Bài giảng Dịch truyền & Truyền dịch - Nguyễn Văn Chừng

DỊCH TRUYỀN & TRUYỀN DỊCH PGS. TS Nguyễn Văn Chừng BS Bùi Ngọc Uyên Chi Mục tiêu 1. Kể tên được các loại dịch truyền thường dùng 2. Nêu được các thành phần chính của dịch truyền 3. Nêu được chỉ định của từng loại dịch truyền 4. Xử trí được các tai biến khi truyền dịch Đại cương ─ Đường truyền TM: cần thiết ▪ Cấp cứu ▪ Bù dịch + dinh dưỡng ─ Có nhiều loại dịch truyền ▪ Thành phần ▪ Cách sử dụng ▪ Tai biến + xử trí Nhu cầu nước ─ Theo giờ ▪ 10 kg đầu: 4 ml/ kg/ giờ ▪ 10 kg tiếp theo: 2 ml/ kg/ giờ ▪ > 20 kg: 1 ml/kg/ giờ ─ Theo 10 kg cân nặng ▪ 10 kg đầu : 100 ml/ kg/ ngày ▪ 10 kg tiếp theo : 50 ml/ kg/ ngày ▪ > 20 kg: 20 ml/ kg/ ngày Nhu cầu nước ─ Lượng nước nhập + chuyển hóa ─ Thải nước: ▪ Thấy được: Nước tiểu, máu, phân, nôn ói ▪ Không thấy được: 800 – 1000 ml/ ngày/ người lớn o Da: theo BSA, mức độ làm việc, o Hơi thở ─ Tùy tình trạng BN Nguyên tắc bù dịch Lượng dịch thiếu (A) Nhu cầu cơ bản (B) Máu mất (C) (bù bằng dịch tinh thể) Cuộc mổ (D) Tổng dịch truyền Giờ đầu 1/2 A B C x 4 1- 2 – 4 ml/ kg/ giờ ½ A+B+4C+D Giờ 2 1/4 A B C x 4 ¼ A+B+4C+D Giờ 3 1/4 A B C x 4 ¼ A+B+4C+D Giờ 4 B C x 4 B+4C+D Nguyên tắc bù dịch Ví dụ: BN 50 kg, nhịn ăn – uống trước mổ 12 giờ, phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ. Mổ giờ đầu mất 50 ml máu, giờ 2 mất máu # 10 ml. Tính lượng dịch truyền cho BN từng giờ? Nhu cầu/ giờ: 90 ml Lượng dịch thiếu: 1080 Dịch bù máu mất: 200/ 40 Lượng dịch truyền giờ đầu: 1030 ml Lượng dịch truyền giờ thứ 2: 600 ml Huyết tương Thành phần Đơn vị Giá trị bình thường Na + mEq/l 135 – 145 K + mEq/l 3.5 – 4.5 Cl - mEq/l 98 – 110 Ca ++ mEq/l 4.5 – 5.0 Glucose mg/dl 80 – 110 Áp lực thẩm thấu mOsm/l 280 – 295 Áp lực thẩm thấu ─ Số phân tử của chất hòa tan trong 1 lít dịch Na + : mmol/ l; Glucose, B.U.N: mg/ dl ─ ALTT ▪ kiểm soát nước ngoại và nội bào ▪ bị kiểm soát bởi nước xuất – nhập ─ Màng tế bào là màng bán thấm  chất điện giải và nước di chuyển qua lại ─ ALTT của dịch trong các khoang bằng nhau ALTT (mmol/l) = 2 x [Na + ] + Glucose/ 18 + BUN/ 2.8 DUNG DỊCH TINH THỂ ─ DD muối: đẳng trương, ưu trương ─ DD đường: đẳng trương, ưu trương ─ DD muối - đường: đẳng trương, ưu trương ─ DD Lactat Ringer ─ DD Lactat Ringer – đường ─ DD Natri Bicarbonate: đẳng trương, ưu trương ─ Mannitol Dung dịch muối đẳng trương: NaCl 0.9% ─ Na+ = Cl- : 154 mEq/l ─ Áp lực thẩm thấu: 308 mOsm/ l ─ Liều trung bình: 1000 ml/ ngày ─ Tốc độ truyền tối đa: 120 – 180 giọt/ phút ─ Nhiễm toan do Cl- ─ Không là dung dịch sinh lý?? Dung dịch muối ưu trương ─ Nồng độ: 2%, 3%, 5%, 7.5% ─ Cung cấp muối ─ Truyền chậm, TM lớn ─ NaCl 7.5%: BN CTSN, tăng ALNS, sốc mất máu ▪ Tăng AL tưới máu não ▪ Tăng lưu lượng máu não ▪ Giảm ALNS ─ Thận trọng: Tăng Na+ máu Dung dịch đường đẳng trương: Glucose 5% ─ Glucose: 5 g/100 ml = 20 Kcal/ 100 ml ─ Áp lực thẩm thẩm thấu: 278 mOsm/ l ─ Liều tối đa: 40 ml/ kg/ ngày ─ Tốc độ truyền tối đa: 1.7 giọt/ kg/ phút ─ Năng lượng cần 1 ngày: 2000 Kcal ─ G5%: cung cấp nước  giữ đường truyền TM Dung dịch đường ưu trương ─ Nồng độ: Glucose: 10%, 15%, 20% ─ Áp lực thẩm thẩm thấu G 10%: 555 mOsm/ l ─ Liều tối đa: 30 ml/ kg/ ngày ─ Tốc độ truyền tối đa G 10% : 0.8 giọt/ kg/ phút ─ Năng lượng cần 1 ngày: 2000 Kcal ─ Lưu ý: ▪ Truyền chậm, TM lớn ▪ Đường huyết tăng Dung dịch muối – đường ─ Đẳng trương ▪ Glucose 2.5% + NaCl 0.45% ▪ Áp lực thẩm thấu: 292mOsm/l ▪ 10 Kcal/ l ─ Ưu trương ▪ Glucose 5% + NaCl 0.9% ▪ Áp lực thẩm thấu: 585 mOsm/l ▪ 200 Kcal/ l ▪ Liều trung bình: 1000 ml/ ngày ▪ Truyền chậm, TM lớn Dung dịch Lactat Ringer ─ Na+ : 131 mEq/l K+: 5 mEq/l Calci: 4 mEq/l Cl - : 111 mEq/l Lactat: 28 mEq/l ─ Áp lực thẩm thấu: 278 mOsm/l ─ Liều trung bình: 2000 ml/ngày ─ Tốc độ truyền tối đa: 120 – 180 giọt/ phút ─ Gan: lactat  HCO 3 - ─ Thường dùng để bù dịch: ▪ Trong mổ ▪ Mất máu ▪ Nôn ói, tiêu chảy, Dung dịch Lactat Ringer + Glucose 5% ─ Na+ : 131 mEq/l K+: 5 mEq/l Calci: 4 mEq/l Cl - : 110 mEq/l Lactat: 28 mEq/l Glucose: 5g/ l ─ Áp lực thẩm thấu: 555 mOsm/l ─ 200 Kcal/ l ─ Liều trung bình: 1000 ml/ngày ─ Truyền chậm, TM lớn ─ Gan: lactat  HCO 3 - ?─ Trước mổ nên truyền cho bệnh nhân loại dịch truyền nào? Natri Bicarbonate 4.2% ─ NaHCO 3 : 42g/ l ─ Na+: 500 mEq/l HCO 3 - : 500 mEq/l 1 ml = 0.5 mEq HCO 3 - ─ Áp lực thẩm thấu: 1000 mOsm/ l ─ Chỉ định: Nhiễm toan máu ─ Dung dịch đẳng trương: NaHCO 3 1.4% ─ Thường dùng: NaHCO 3 8.4% (1 ml: 1 mEq) ─ Theo dõi khí máu động mạch thường xuyên Lượng kiềm thiếu = {BE} x P (kg) x 0.3 Mannitol 20% ─ Chai 250 ml: Manitol 44 g, Sorbitol 6 g ─ Áp lực thẩm thấu: 1100 mOsm/ l ─ Liều dùng: 2.5 – 5 ml/ kg/ lần 250 – 500 ml/ ngày ─ Tốc độ truyền: 30 – 60 giọt/ phút ─ Lọc qua thận  lợi tiểu thẩm thấu ─ Chỉ định: ▪ Tăng áp lực nội sọ ▪ Sau ghép thận: thải chất độc, nước DUNG DỊCH KEO ─ Polyvinyl Pyrolidone (PVP) ─ Dextran phân tử lớn ─ Dextran phân tử nhỏ ─ Dung dịch Gelatin ─ Dung dịch Amidon ─ Dung dịch keo có nguồn gốc tự nhiên Một số tính chất ─ Dung dịch cao phân tử, trọng lượng phân tử lớn ─ Tạo áp lực keo  giữ nước, kéo nước ─ Chứa điện giải  tạo áp lực thẩm thấu ─ Chỉ định: ▪ Sốc giảm khối lượng tuần hoàn o Mất máu cấp tính o Chấn thương o Sốc nhiễm trùng o Phỏng ▪ Phù não, ARDS, ▪ Pha loãng máu đồng thể tích Một số tính chất ─ Chống chỉ định: ▪ Suy tim ứ huyết nặng ▪ Suy thận (creatinin > 2 mg/ dl) ▪ Rối loạn đông máu nặng (trừ khi cấp cứu có nguy cơ đe dọa tử vong) ▪ Dư nước hoặc thiếu nước nặng ▪ Xuất huyết não ▪ Dị ứng Một số tính chất ─ Lưu ý trong điều trị: ▪ Creatinin o Bắt đầu điều trị o Mỗi ngày ▪ Cân bằng nước xuất – nhập ▪ Bù đủ dịch ( 2000 – 3000 ml/ ngày) ▪ Chú ý: phù phổi, bệnh gan mạn tính ▪ Pha loãng máu  giảm Hct và protein máu Một số tính chất ─ Tác dụng phụ ▪ Dị ứng: ngứa, sốc, ngưng tim ▪ Liều cao: ngứa kéo dài, kháng trị ▪ Đau vùng thận ▪ Liều cao: làm thời gian chảy máu kéo dài (do tác dụng pha loãng) Tiêu chuẩn dung dịch thay thế huyết tương lý tưởng ─ Nhanh chóng bù được thể tích dịch mất ─ Ổn định huyết động ─ Bình thường hóa lưu lượng vi tuần hoàn ─ Thời gian ở trong lòng mạch lâu vừa đủ ─ Cải thiện cung cấp Oxy và chức năng cơ quan ─ Dễ dàng chuyển hóa và bài tiết, ít gây hại Polyvinyl Pyrolidone (PVP) ─ Subtosan®, Periston® ─ Chất hóa học ─ Trọng lượng phân tử: 12.000 – 40.000 ─ Đào thải chậm: 40% còn ở hệ võng nội mô sau 5 năm ─ WHO khuyến cáo: không dùng Dextran phân tử lớn ─ Macrodex® ─ Polysaccharide, TLPT: 70.000 Dalton ─ Đào thải ▪ Vài ngày ▪ 40% - 60%/ nước tiểu 5 – 20%/ đường tiêu hóa ─ Lưu ý: ▪ Làm sai kết quả XN nhóm máu ▪ TLPT > 70.000: gây suy thận cấp ▪ Sử dụng < 1.000 ml/ ngày Dextran phân tử nhỏ ─ Rheomacrodex® ─ Polysaccharide, TLPT: 40.000 Dalton ─ Ưu điểm ▪ Thải nhanh hơn ▪ Giúp hồng cầu ít bị kẹt trong mạo mạch ─ Nhược điểm: ▪ Dị ứng: 1% ▪ Rối loạn đông máu: giảm kết dính tiểu cầu ▪ Suy thận Dung dịch Gelatin ─ Gelofusin® ─ Gelatin kết nối ▪ TLPT: 20.000 – 35.000 Dalton ▪ Na+ = 154 mEq/ l Cl+ = 120 mEq/l ALTT = 274 mOsm/ l pH = 7.1 – 7.7 ─ Đào thải ▪ hoàn toàn ▪ Chủ yếu qua thận, đường tiêu hóa: 10% ▪ T ½ = 5 – 7 giờ ─ Dị ứng ─ Liều dùng: < 33 ml/ kg/ ngày Dung dịch Amidon ─ HAES-steril®, Hemohes®, Hetastarch® 6%, 10% ─ Amylopectin ▪ TLPT: 200.000 – 400.000 Dalton ▪ Na+ = 154 mEq/ l Cl+ = 154 mEq/l ALTT = 310 mOsm/ l pH = 4.0 – 7.0 ─ Đào thải: Qua thận, đường tiêu hóa (ít) ─ Tác dụng không mong muốn Dị ứng Rối loạn đông máu Tăng Amylase máu Tích tụ ─ Liều dùng HAES 6%: < 33 ml/ kg/ ngày (< 2500 ml) Dung dịch keo có nguồn gốc tự nhiên ─ Huyết tương ▪ Dịch truyền tốt ▪ Bột khô – đông lạnh ▪ Đắt tiền ▪ Bệnh truyền nhiễm ─ Albumin ▪ Duy trì áp lực keo ▪ 5%: ALTT  huyết tương, 20%  ALTT cao ▪ 1 g: giữ được 20 ml nước ▪ Lưu trong lòng mạch, T ½ # 2 tuần DUNG DỊCH NUÔI DƯỠNG ─ Đường ─ Đạm ─ Mỡ Nhu cầu dưỡng chất Năng lượng Acid amin Glucose Lipid Tỷ lệ glucose:lipid Đơn vị kcal/kg g/kg g/kg g/kg Bình thường 25 1-1.2 3-4 0.7-1 7:3 Tăng nhu cầu 30 1.2-1.5 3-4 1-1.5 5:5 Tốc độ truyền (g/kg/giờ) 0.1 0.25 0.15 Nuôi ăn TM hỗ trợ ─ Chỉ định: Khi nuôi ăn qua đường tiêu hóa ▪ Không đủ ▪ Chống chỉ định ─ Đường truyền ▪ TM trung tâm ▪ TM lớn ngoại vi Trường hợp bệnh cụ thể cần nuôi ăn qua đường TM ─ Tắc ruột ─ Dò tiêu hóa ─ Viêm tụy cấp ─ Phẫu thuật đường tiêu hóa và một số phẫu thuật khác ─ Tiêu chảy kéo dài, kháng trị ─ Viêm phúc mạc ─ Viêm ruột Glucose ─ Mục tiêu: đường huyết 80 - 110 mg/dl ─ Tốc độ biến dưỡng: 0.5 g/ kg/ giờ ─ Tốc độ truyền: Cơ bản: 0.12 g/kg/giờ Tối ưu: 0.24 g/kg/giờ Tối đa: 0.42 g/kg/giờ ─ Dùng Insulin để ổn định đường huyết ─ 100 – 200 g hoặc 3.9 g/kg/ ngày cải thiện dị hóa đạm Dung dịch đường ─ Thường dùng Glucose, Fructose (ít) ─ Glucose 10, 20, 30% ─ Truyền chậm, TM trung tâm ─ Dùng theo nhu cầu Quá nhiều  tăng đường huyết, tăng ALTT Lipid ─ 1 gam = 9 KCal ─ Dinh dưỡng: ▪ 1.5 g/ kg/ ngày: hiệu quả trên dị hóa đạm ▪ Tối đa: 2.5 g/ kg/ ngày ─ Tốc độ truyền: ▪ Tốt nhất: ≤ 0.11 g/ kg/ giờ ▪ Tối đa: 0.125 g/ kg/ giờ Dung dịch mỡ ─ Lipofundin®, Intralipid® 5%, 10%, 20% ─ Chỉ định: Nuôi ăn TM ─ Tốc độ truyền: truyền chậm (dị ứng?) ▪ Tốt nhất: ≤ 0.11 g/ kg/ giờ ▪ Tối đa: 0.125 g/ kg/ giờ ─ Heparin 50 UI/ 1 g Lipid: tránh tắc mạch ─ Chống chỉ định: ▪ Triglycerid > 400 mg% ▪ Suy gan ▪ Sốc ▪ Rối loạn đông máu ─ Không được pha thuốc vào dung dịch Lipid ─ Bảo quản: 40C, làm ấm trước khi sử dụng Lượng nitrogen mất hàng ngày ở người lớn Clinical situation Nitrogen mất (g/day) Protein mất (g/day) Giảm cân (g/ngày) Bình thường 11 70 330 Phẫu thuật nhỏ 11-14 75-90 360-420 Phẫu thuật lớn 14-17 90-110 420-510 Đa chấn thương 15-25 95-160 450-750 Chấn thương đầu 20-30 125-190 600-900 Nhiễm trùng 20-30 125-190 600-900 Phỏng nặng 30-40 190-250 900-1200 Goldstein & Elwyn (1989) Ann Rev Nutr 9, 445-473 (adapted) Subject to great patient-specific variations 1 g N  6.25 g protein  30 g cơ Dung dịch đạm ─ 1 gam = 4 KCal ─ Nutrisol, Aminoplasma, 5%, 10%, 15% ─ Acid amin cần thiết, lượng thay đổi tùy đối tượng bệnh nhân ─ Có loại cho BN suy gan, suy thận ─ Cung cấp năng lượng: 15 – 20% nhu cầu ─ Luôn truyền đạm kết hợp đường Các tai biến khi truyền dịch – Xử trí ─ Dị ứng ─ Dư nước ─ Tổn thương mạch máu ─ Nhiễm trùng KẾT LUẬN ─ Dịch truyền ▪ Đa dạng ▪ Nhiều thành phần ─ Cần nắm rõ: ▪ Chỉ định ▪ Chống chỉ định ▪ Cách dùng ─ Theo dõi BN