Bệnh gan mạn

oprine 0,5mg/kg/ngày, tăng dần 2- 5mg/kg/ngày cho đến khi đạt được kiểm soát sinh hóa máu.  Thời điểm ngưng thuốc: ngưng Corticoides khi được đánh giá là lui bệnh (trẻ hết triệu chứng, phản ứng viêm về bình thường, mô học về bình thường hoặc dạng hoạt động tối thiểu), thất bại điều trị, đáp ứng không hoàn toàn hoặc xuất hiện tác dụng độc của thuốc. Ở trẻ em, 70% cần điều trị đến tuổi trưởng thành. 6. Ghép gan: chỉ định khi suy gan cấp, có biến chứng của xơ gan và thất bại điều trị thuốc. - Theo dõi: + Xét nghiệm chức năng gan sau đó mỗi 2-3 tháng. + Tái khám đều đặn đánh giá hoạt tính bệnh, dấu hiệu và triệu chứng của bệnh gan mạn : Xơ gan và các biến chứng của xơ gan, tăng áp lực TMC, dãn tĩnh mạch thực quản, chậm lớn và suy dinh dưỡng PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 8 Lưu đồ đánh giá bệnh nhân tăng men gan nhẹ, kéo dài Tă ng men gan Có các nguyên nhân hồ i phụ c đ ượ c (béo phì, rượu, thuố c) Triệ u chứng và/ hoặ c dấ u hiệ u bệ nh gan Huyế t thanh chẩ n đ oán siêu vi & Fe/ huyế t thanh Hỏ i bệ nh sử & Khám lâm sàng Âm tính Dương tính Có Không Men gan về bình thường sau can thiệ p (giả m cân, ngưng rượu, ngưng thuố c) XN tìm các marker chuyên biệ t củ a các bệ nh khác (ceruloplasmin, ANA, alpha-1 AT ..) Không Có XN đ ánh giá thêm theo gợ i ý lâm sàng (XH hình ả nh, sinh thiế t gan) Theo dõi Không Có PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 1 VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG I. ĐỊNH NGHĨA VÀ NGUYÊN NHÂN Viêm loét dạ dày tá tràng (VLDDTT) là tình trạng tổn thương niêm mạc dạ dày hay tá tràng với nhiều mức độ khác nhau do sự mất cân bằng giữa yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công. Yếu tố bảo vệ Yếu tố tấn công Dịch nhầy Bicarbonate Lưu lượng máu đến niêm mạc Prostaglandins Lớp niêm mạc kỵ nước Acid hydrochloric Pepsin NSAIDS Acid mật Stress Helicobacter pylori (HP) VLDDTT gồm 2 nguyên nhân: - VLDDTT nguyên phát: hầu hết viêm dạ dày và loét tá tràng nguyên phát đều liên quan đến nhiễm Helicobacter pylori. - VLDDTT thứ phát: xảy ra khi có yếu tố tấn công gây mất thăng bằng nội mô bình thường của niêm mạc dạ dày tá tràng. Nguyên nhân của VLDDTT thứ phát Nhóm viêm trợt và xuất huyết * ▪ Stress (shock, toan chuyển hóa, nhiễm trùng, thiếu oxy, bỏng, đại phẫu, suy đa cơ quan, chấn thương đầu) ▪ Sang chấn (do nôn ói dữ dội) ▪ Aspirin và các thuốc NSAIDs ▪ Thuốc khác (kháng sinh, steroids, ức chế miễn dịch) ▪ Bệnh dạ dày tăng áp tĩnh mạch cửa ▪ Bệnh dạ dày tăng urê huyết ▪ Rượu ▪ Dịch mật ▪ Henoch-Schönlein purpura ▪ Tia xạ PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 2 Nhóm không trợt ▪ Viêm dạ dày dị ứng ▪ Bệnh Crohn ▪ Bệnh Sprue ▪ Bệnh Menetrier ▪ Thiếu máu ác tính (Biermer) ▪ Viêm dạ dày tăng eosinophils ▪ Viêm dạ dày trong bệnh tự miễn ▪ Viêm dạ dày do CMV ▪ Bệnh mô ghép chống ký chủ * Có thể phối hợp giữa 2 nhóm II. LÂM SÀNG 1. Bệnh sử: Triệu chứng của bệnh thường không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn các bệnh lý khác, các triệu chứng thường gặp như sau: - Đau bụng: đau thượng vị ở trẻ lớn, hay đau quanh rốn ở trẻ nhỏ, đau thường xuất hiện lúc đói hoặc ngay sau ăn, kèm theo cảm giác nặng bụng, khó tiêu, ợ hơi, ợ chua, buồn nôn, nôn, nóng rát ngay sau xương ức, đau gây thức giấc về đêm - Triệu chứng khác: ói máu, tiêu phân đen, thiếu máu, khó tiêu, đầy hơi, chán ăn, sụt cân 2. Tiền căn: - Bản thân: dùng thuốc ảnh hưởng dạ dày như corticoids, aspirin, NSAIDs? thay đổi chế độ ăn? sang chấn tâm lý? - Gia đình: có người viêm loét dạ dày tá tràng do HP, đau tương tự? kinh tế gia đình, biến cố trong gia đình 3. Khám lâm sàng: Khám toàn diện để loại trừ các tổn thương thực thể khác: gan lách to? Túi mật? hệ tiết niệu? dấu thiếu máu, suy dinh dưỡng, thăm trực tràng III. CẬN LÂM SÀNG 1. Chẩn đoán VLDDTT: - X-quang dạ dày tá tràng cản quang: ít sử dụng, có thể phát hiện ổ loét - Nội soi dạ dày tá tràng: giúp chẩn đoán chính xác mức độ viêm loét, sinh thiết khảo sát mô học, tìm HP - Xét nghiệm khác: công thức máu, chức năng gan, chức năng thận, amylase, lipase máu, tổng phân tích nước tiểu, soi phân tìm ký sinh trùng, siêu âm bụng nhằm loại trừ các nguyên nhân đau bụng khác PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 3 2. Chẩn đoán nhiễm HP: - Chỉ định tầm soát HP: tầm soát HP thường qui khi nội soi. + Viêm loét dạ dày tá tràng trên nội soi + Loét tá tràng trên chụp cản quang + U MALT trên mô học + Loạn sản dạ dày hay viêm teo dạ dày + Tiền căn gia đình có ung thư dạ dày + Thiếu máu thiếu sắt dai dẳng + Đau thượng vị kéo dài và nặng - Các xét nghiệm chẩn đoán HP + Xâm lấn (nội soi)  Sinh thiết – Mô học  Urease test (Clo-test)  Nuôi cấy  PCR + Không xâm lấn  Test hơi thở Urea ( có giá trị chẩn đoán và theo dõi- Chứng cứ mức độ I )  Kháng nguyên trong phân (HPSA), ( có giá trị theo dõi- Chứng cứ mức độ I ) IV. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN - VLDDTT: nội soi thấy viêm hay loét - Nhiễm HP: xét nghiệm phổ biến và đáng tin cậy nhất là urease test, test hơi thở urea và kháng nguyên trong phân 1. Chẩn đoán phân biệt: Chẩn đoán VLDDTT là một chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân khác như: - Các nguyên nhân đau bụng cấp (xem bài đau bụng cấp) - Các nguyên nhân đau bụng mạn ( xem bài đau bụng mạn) 2. Mục tiêu điều trị: - Lành vết loét, ngừa loét tái phát và biến chứng - Chỉ định tiệt trừ HP khi: + Loét dạ dày hay loét tá tràng HP [mức độ chứng cứ Ia] + Tiền căn loét DDTT, hiện HP (+) [mức độ chứng cứ I] + Viêm teo dạ dày kèm chuyển sản ruột + Thiếu máu thiếu sắt dai dẳng kháng trị (sau khi loại trừ bệnh lý thực thể khác) - Xem xét điều trị HP khi: (chưa đủ chứng cứ, tùy lâm sàng) + Viêm dạ dày tá tràng không kèm loét + Người thân thế hệ thứ 1 bị ung thư dạ dày - Không điều trị HP khi: PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 4 + Đau bụng mạn + Nhiễm HP không triệu chứng V. ĐIỀU TRỊ 1. VLDDTT không do nhiễm HP: - Ngưng thuốc ảnh hưởng dạ dày - Điều trị thuốc chống loét Thuốc Liều dùng Antacids Aluminum/magnesium hydroxide 0.5 mL/kg/lần mỗi 3–6h uống sau ăn Ức chế thụ thể H2 Ranitidine 2–6 mg/kg/ngày PO chia 2-3 lần 3–4 mg/kg/ngày IV chia 3-4 lần Ức chế bơm proton Omeprazole 0.5–1.5 mg/kg/ngày PO chia 1 – 2 lần Lansoprazole 1–2 mg/kg/ngày PO chia 2-3 lần Thuốc bảo vệ niêm mạc Sucralfate 40–80 mg/kg/ngày chia 4 lần 1.1.1. Thời gian điều trị: 2-4 tuần 2. Loét dạ dày hay loét tá tràng do HP: - Thời gian điều trị: 4 – 6 tuần - Phác đồ điều trị Khuyến cáo điều trị khởi đầu bằng 3 loại thuốc phối hợp (2 kháng sinh và 1 PPIs), tránh dùng 1 hay 2 thuốc đơn thuần vì không có tác dụng và làm tăng nguy cơ kháng thuốc. Sau khi điều trị đủ 14 ngày, cần tiếp tục điều trị PPIs cho đủ 4 – 6 tuần để làm lành ổ loét. Thứ tự lựa chọn phác đồ tiệt trừ HP theo thứ tự ưu tiên sau: Lựa chọn Thuốc Liều dùng Thời gian 1 - Amoxicillin - Clarithromycin - PPIs 50mg/kg/ngày đến 1 g 2 lần/ngày 15mg/kg/ngày đến 500mg 2 lần/ngày 1mg/kg/ngày đến 20mg 2 lần/ngày 14 ngày 2 - Amoxicillin - Metronidazole 50mg/kg/ngày đến 1 g 2 lần/ngày 20mg/kg/ngày đến 500mg 2 lần/ngày 14 ngày PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 5 - PPIs 1mg/kg/ngày đến 20mg 2 lần/ngày 3 - Clarithromycin - Metronidazole - PPIs 15mg/kg/ngày đến 500mg 2 lần/ngày 20mg/kg/ngày đến 500mg 2 lần/ngày 1mg/kg/ngày đến 20mg 2 lần/ngày 14 ngày 4 - Bisthmuth subsalicylate - Metronidazole - Omeprazole - Amoxicillin hay Tetracyline hay Clarithromycin 262mg 4 lần/ngày hay 15ml(17,6mg/ml 4 lần/ngày) 20mg/kg/ngày đến 500mg 2 lần/ngày 1mg/kg/ngày đến 20mg 2 lần/ngày 50mg/kg/ngày đến 1 g 2 lần/ngày 50mg/kg/ngày đến 1 g 2 lần/ngày 15mg/kg/ngày đến 500mg 2 lần/ngày 7 – 14 ngày 5 - Ranitidine - Bismuth citrat - Clarithromycin - Metronidazole 2–6 mg/kg/ngày PO chia 2-3 lần 262mg 4 lần/ngày 15mg/kg/ngày đến 500mg 2 lần/ngày 20mg/kg/ngày đến 500mg 2 lần/ngày 7 – 14 ngày Tetracylin chỉ dùng cho trẻ > 12 tuổi VI. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN, CHUYỂN KHOA, XUẤT VIỆN 1. Tiêu chuẩn nhập viện: - Xuất huyết tiêu hoá trên - Thiếu máu nặng - Đau bụng dữ dội - Ói nhiều nặng 2. Xuất viện: khi các triệu chứng giảm PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 6 VII. HƯỚNG DẪN THÂN NHÂN - Những điều nên làm + Đảm bảo chế độ ăn phải đầy đủ các chất dinh dưỡng + Nên ăn nhiều bữa ăn nhỏ + Nên ăn đúng giờ, không để quá đói hoặc quá no, + Nên ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, ít mỡ, ít chất kích thích (sôcôla) + Dùng thuốc đầy đủ theo đúng hướng dẫn của bác sĩ + Nghỉ ngơi hợp lý, tránh căng thẳng, lo âu. + Tái khám theo hẹn - Những điều nên tránh + Không ăn bữa cuối trong ngày gần giấc ngủ ( nên ăn cách đi ngủ > 3 giờ). + Không ăn thức ăn quá chua, quá cay, quá nóng, quá nhiều gia vị + Tránh cho trẻ uống café, trà, nước có ga, nước tăng lực + Tránh các thuốc ảnh hưởng đến dạ dày (báo bác sĩ trước khi sử dụng + các thuốc khác uống kèm) + Không tự ngưng điều trị ngay cả khi trẻ cảm thấy giảm nhiều VIII. TÁI KHÁM - 5 – 14 ngày hay 1 tháng dùng thuốc để theo dõi kết quả điều trị - Xét nghiệm tìm HP sau 4 tuần ngưng hết thuốc khi trẻ còn triệu chứng ( test hơi thở hay HPSA) PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 1 VIÊM TỤY CẤP I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa: Viêm tụy cấp là quá trình tự tiêu hủy của tuyến tụy, gây ra do men tụy, lan đến mô xung quanh và các cơ quan xa. 2. Nguyên nhân: có rất nhiều nguyên nhân gây viêm tụy cấp - Thuốc:  Điều trị AIDS: didanosine, pentamidine  Kháng viêm: sulindac, salicylates  Kháng sinh: metronidazole, stibogluconate, sulfonamides, tetracycline, nitrofurantoin  Lợi tiểu: furosemide, thiazides  Điều trị IBD: sulfasalazine, 5-aminosalicylic acid (5-ASA), mesalamine  Ức chế miễn dịch: L-asparaginase, azathioprine, 6-mercaptopurine (6-MP)  Chống động kinh: valproic acid  Khác: canxi, estrogen và tamoxifen, ức chế men chuyển (ACE) - Nhiễm trùng và độc chất:  Siêu vi: quai bị, thủy đậu, coxsackievirus, HBV, HAV, viêm gan không A- không B, CMV, HSV, EBV  Vaccine: sởi-quai bị-rubella  Vi trùng: Mycoplasma, Legionella, Salmonella, tuberculosis, brucellosis  Nấm: Aspergillus, Candida albican  Ký sinh trùng: Toxoplasma, Cryptosporidium, Ascaris, Chlonorsis sinensis - Chấn thương - Sau phẫu thuật - Viêm tụy di truyền như đột biến gen - Bất thường cấu trúc  Vùng tá tràng, bóng Vater  Đường mật  Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi  Ống tụy chính - Vô căn II. LÂM SÀNG 1. Bệnh sử:  Đau bụng: + Xảy ra đột ngột, thường xuất hiện sau bữa ăn, nhất là bữa ăn có nhiều mỡ. + Thường đau trên rốn, có thể đau thượng vị, ¼ trên phải, hay đau bụng trái. + Cơn đau bụng dữ dội đạt đến ngưỡng sau 10-20 phút, có thể kéo dài nhiều giờ. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 2 + Không có tư thế giảm đau. + Nôn ói, ói máu, sau ói không giảm đau. 2. Tiền căn:  Viêm tụy cấp  Lưu ý một số nguyên nhân có thể gặp: chấn thương bụng, phẫu thuật ổ bụng, ERCP, quai bị  Tiền căn gia đình: triệu chứng của bệnh di truyền, bệnh hệ thống và bệnh chuyển hóa: tiêu chảy, viêm mạch máu, phát ban, đau khớp 3. Khám lâm sàng:  Ấn đau thượng vị, khi có đề kháng cần nghĩ đến biến chứng ngoại khoa.  Nhu động ruột giảm hoặc mất.  Thể nặng: + Sốc: mạch nhanh, nhẹ, HA tụt. + Suy hô hấp: tím tái, thở nhanh, khó thở, tràn dịch màng phổi.  Da đổi màu xanh tím: vùng hông (dấu Grey Turner), quanh rốn (dấu Cullen) ở thể viêm tụy xuất huyết.  Đau bụng dữ dội, phản ứng thành bụng, kèm sốt cao, dấu hiệu nhiễm trùng gợi ý biến chứng hoại tử nhiễm trùng. 4. Một số triệu chứng gợi ý nguyên nhân:  Vàng da: u đầu tụy, bệnh đường mật.  Xanthoma: tăng lipid máu.  Sưng đau tuyến nước bọt: quai bị.  Bệnh giác mạc (tẩm nhuận rìa bên giác mạc): tăng canxi máu. III. CẬN LÂM SÀNG 1. Xét nghiệm máu: - Men tụy:  Amylase máu: 75% trẻ có tăng amylase máu  Bắt đầu tăng 2-12 giờ sau khởi phát, cao nhất 72 giờ, về bình thường sau 3-5 ngày nếu không có biến chứng.  Có thể bình thường trong: viêm tụy nhẹ, viêm tụy hoại tử mỡ, đợt cấp viêm tụy mạn, viêm tụy do tăng triglyceride máu.  Có thể tăng do nguyên nhân khác, do đó độ đặc hiệu không cao.  Có giá trị chẩn đoán nếu nồng độ tăng ≥ 3 lần giới hạn trên. - Amylase nước tiểu:  Độ thanh thải amylase trong nước tiểu (amylase-to-creatinin clearance ratio- ACCR) tăng 3%-10% trong viêm tụy cấp.  Ít được sử dung để chẩn đoán. - Lipase máu:  Độ nhạy tương tự amylase máu (85%-100%), đặc hiệu hơn amylase. Tăng gấp 3 lần thì độ đặc hiệu đạt 99%. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 3  Lipase máu tăng trong vòng 4-8 giờ sau khởi phát, cao nhất lúc 24 giờ, sau đó giảm dần và trở về bình thường trong 8-14 ngày. - Men tụy khác: phospholipase A, trypsin, carboxylester lipase, carboxypeptidase A, and co-lipase. Trypsinogen-2 máu và nước tiểu có giá trị chẩn đoán sớm viêm tụy.  Sản phẩm không phải enzym do tụy tiết ra: Pancreatitis-associated protein (PAP), pancreatic-specific protein (PSP), trypsinogen-activation peptide (TAP) cũng có giá trị chẩn đoán. 2. Xét nghiệm hỗ trợ: - Công thức máu: Hct tăng, bạch cầu tăng. - CRP: tăng khi có biến chứng nhiễm trùng. - Urê, creatinin tăng. - Ion đồ có hạ canxi máu. - Albumin máu giảm, LDH máu tăng, tăng đường huyết - Rối loạn đông máu ở thể nặng. 3. Hình ảnh học: - X quang bụng đứng:  Dấu cắt cụt đại tràng.  Giúp xác định nguyên nhân: sỏi cản quang đường mật tụy.  Đánh giá viêm tụy nặng: tràn dịch màng bụng. - X quang ngực:  Tràn dịch màng phổi trái hay 2 bên.  Viêm xep phổi.  ARDS. - Siêu âm bụng:  Tuyến tụy lớn, phù nề, giảm mật độ echo.  Không có giá trị chẩn đoán viêm tụy hoại tử như CT scan. - CT scan:  Giúp chẩn đoán xác định và đánh giá viêm tụy hoại tử tốt nhất, đặc hiệu hơn siêu âm.  CT scan được chỉ định ở các trường hợp chưa có chẩn đoán rõ ràng, hoặc không đáp ứng điều trị nội hoặc nghi ngờ có biến chứng. 4. Xét nghiệm tìm nguyên nhân - Siêu âm gan mật ở các trường hợp nghi ngờ do bệnh đường mật có thể thấy sỏi mật, cặn bùn đường mật, u nang ống mật chủ, dãn đường mật chính. - Chụp tụy mật ngược dòng qua nội soi, cộng hưởng từ tụy mật - Phát hiện bất thường cây mật tụy như nang đường mật, tuỵ phân chia, rối loạn chức năng cơ vòng Oddi - Được chỉ định ở những trường hợp viêm tụy tái phát nhiều lần không rõ nguyên nhân. IV. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán viêm tụy cấp: - Đau bụng đột ngột kèm nôn ói. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 4 - Amylase hoặc lipase máu ≥ 3 lần giới hạn trên. - Siêu âm hoặc CT scan: tụy phù nề, tăng kích thước. 2. Viêm tụy cấp nặng: - Theo Atlanta 1992:  Suy chức năng cơ quan:  Sốc: HA tâm thu < 90mmHg.  Hoặc suy hô hấp với PaO2 < 60mmHg.  Hoặc xuất huyết tiêu hóa > 500ml/24 giờ.  Và/hoặc có biến chứng tại chỗ:  Hoại tử.  Hoặc ápxe tụy.  Hoặc nang giả tụy. 3. Chẩn đoán phân biệt: - Cơn đau quặn mật, sỏi túi mật - Thủng tạng rỗng. - Nhồi máu, thiếu máu mạc treo. - Tắc ruột cấp. - Cơn đau loét dạ dày tá tràng - Nhồi máu cơ tim vùng dưới - Vỡ phình động mạch chủ V. TIÊN LƯỢNG - Đánh giá tiên lượng nặng ở giai đoạn sớm giúp quyết định phương pháp điều trị tối ưu đồng thời hạn chế tối thiểu cơ quan tổn thương và biến chứng. - Cần phối hợp nhiều yếu tố đánh giá: triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm máu thường quy, marker huyết thanh, hệ thống thang điểm, và CT scan. - Lâm sàng:  Tràn dịch màng phổi trong vòng 24 giờ đầu.  Dấu hiệu viêm phúc mạc.  Suy cơ quan  Sốc: mạch nhanh > 120 lần/ph, HA tâm thu < 90mmHg thiểu niệu (< 30ml/giờ).  Suy hô hấp: SaO2 < 90%.  Suy thận.  Xuất huyết tiêu hóa trên > 500ml/24 giờ. - Xét nghiệm máu:  Huyết đồ: Hct >50%, BC > 16000/mm3.  Sinh hóa máu: tăng CRP 48 giờ sau khởi phát, tăng urê, creatinin, giảm canxi, giảm magne, giảm albumin, tăng triglyceride.  Khí máu động mạch: toan chuyển hóa, PaO2 < 60mmHg.  Marker huyết thanh khác: tăng interlukin-6, tăng polymorphonucleae leukocyte elastase, giảm α2-macroglobulin. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 5  Hiện diện trypsinogen activation peptide (TPA) trong nước tiểu trong vòng 24 giờ đầu. - Thang điểm của TMMPSG (The Midwest Multicenter Pancreatic Study Group):  Tuổi < 7 tuổi. (1điểm)  Cân nặng < 23 kg. (1điểm)  Bạch cầu lúc nhập viện > 18500/mm3. (1điểm)  LDH lúc nhập viện > 2000UI/l. (1điểm)  Lượng dịch bù trong 48 giờ đầu > 75ml/kg/48giờ. (1điểm)  Urê máu tăng > 5mg/dl trong 48 giờ. (1điểm)  Albumin sau 48 giờ nhập viện < 26 g/l. (1điểm) - Kết quả:   2 điểm : 8,6% diễn tiến nặng , 1,4% tử vong.  2 - 4 điểm : 38,5% diễn tiến nặng, 5,8% tử vong.  5 - 7 điểm : 80% diễn tiến nặng, 10% tử vong. - CT scan:  Chụp CT scan có cản quang giúp chẩn đoán phân biệt viêm tụy phù nề và hoại tử chính xác hơn siêu âm. (Chứng cứ 2B)  Chỉ định chụp khi có tiên lượng nặng. Phân loại dựa vào CT không cản quang (x) Loại Dấu hiệu Điểm A B C D E Bình thường Phù nề khu trú hay lan tỏa, mật độ không đồng nhất Viêm quanh tụy kèm bất thường nhu mô tụy Tụ dịch trong hay quanh tụy ≥2 bóng khí to trong tụy hay sau phúc mạc 0 1 2 3 4 Điểm hoại tử trên CT cản quang (y) % hoại tử Điểm 0 < 33 33 – 50 ≥ 50 0 2 4 6 Chỉ số nặng trên CT (CTSI) = x + y. CTIS ≥ 6: tiên lượng nặng. VI. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc điều trị: - Điều trị nâng đỡ để ngăn cản quá trình tự tiêu hủy tuyến tụy. - Đề phòng và điều trị các biến chứng tại chỗ và toàn thân. - Phẫu thuật khi có chỉ định. - Điều trị nguyên nhân. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 6 2. Viêm tụy cấp nhẹ: - Phần lớn tự khỏi sau 5-7 ngày. - Điều trị hỗ trợ:  Truyền dịch.  Điều chỉnh rối loạn điện giải và chuyển hóa.  Cho ăn đường miệng sớm, ngay sau khi trẻ giảm đau (thường sau 24-48 giờ): khởi đầu với nước đường, cháo đường loãng, sau đó là sữa rồi đến thức ăn đặc. 3. Viêm tụy cấp nặng: cần được theo dõi tại khoa hồi sức. - Hỗ trợ hô hấp: duy trì SpO2 > 95% và tuần hoàn, bồi hoàn dịch đầy đủ dung vận mạch nếu huyết áp vẫn còn thấp mặc dù đã bù đủ dịch. - Điều chỉnh rối loạn điện giải và chuyển hóa. - Điều trị nhiễm trùng: + Viêm tụy hoại tử nhiễm trùng làm tăng tỉ lệ tử vong. + Vi trùng thường gặp: Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus. Hiếm gặp nấm và vi trùng gram dương. + Kháng sinh nếu viêm tụy hoại tử > 30% nhu mô tụy (dựa trên CT scan có cản quang). - Chọc hút dịch hoại tử qua da: không cải thiện sau 1 tuần dùng kháng sinh, có hoại tử > 30% trên CT scan, có dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng. (Chứng cứ 2B) - Phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử:  Không cải thiện sau khi dùng kháng sinh và chọc hút dưới CT scan hay  Còn suy hô hấp, suy tuần hoàn, suy thận. - Cung cấp dinh dưỡng đầy đủ:  Dinh dưỡng đường ruột qua sonde mũi hổng tràng trong vòng 72 giờ đầu được khuyến cáo áp dụng nhằm hạn chế tối thiểu biến chứng nhiễm trùng. (Chứng cứ 1B)  Nuôi ăn tĩnh mạch nếu: không dung nạp được qua đường ruột, dinh dưỡng đường ruột không hiệu quả sau 2 ngày và bệnh không cải thiện.  Cho ăn đường miệng trở lại khi biến chứng tại chỗ bắt đầu cải thiện. VII. BIẾN CHỨNG 1. Tại chỗ: - Nhiễm trùng, áp xe tụy:  20 – 50% trẻ viêm tụy hoại tử có biến chứng nhiễm trùng.  Xảy ra trong 2 tuần đầu của bệnh.  Áp xe tụy xảy ra sau 1 tháng.  Điều trị áp xe tụy: chọc hút qua da, qua phẫu thuật. - Nang giả tụy:  Có thể xuất hiện sau viêm tụy cấp, chấn thương tụy, viêm tụy mạn.  Chỉ điều trị những trường hợp nang giả tụy có triệu chứng hoặc có biến chứng nhiễm trùng. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 7  Nếu ống dẫn tụy không bị tổn thương và không thông nối với nang: nên điều trị bảo tồn, theo dõi kích thước nang mỗi 3 – 6 tháng bằng CT scan, nếu xuất hiện các triệu chứng: đau bụng, ớn lạnh, sốt, vàng da cần nghĩ tới lỗ dò tụy. Khi đó chỉ định dẫn lưu được đặt ra.  Điều trị: có 3 phương pháp:  Phẫu thuật:  Dẫn lưu nang vào dạ dày hay tá tràng: nang to > 6cm, đơn độc, gần dạ dày tá tràng.  Nối nang vào hổng tràng theo kiểu Roux-en-Y.  Phẫu thuật cắt bỏ nếu nang nằm ở đuôi tụy.  Dẫn lưu qua da:  Sẽ thất bại nếu có tắc nghẽn ống tụy chính.  Do đó nên đánh giá bằng ERCP trước phẫu thuật.  Dẫn lưu qua nội soi: nang to > 6cm, đơn độc, gần dạ dày tá tràng.  Nội soi dẫn lưu nang vào dạ dày hay tá tràng.  Đặt stent dẫn lưu thông qua nhú tá tụy vào ống tụy đến nang. - Nang giả tụy kèm hoại tử tụy:  Phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử.  Nối nang vào ruột. - Áp xe tụy:  Xảy ra ít nhất 4 tuần sau khởi phát viêm tụy cấp.  Thường sau viêm tụy hoại tử nhiễm trùng.  Điều trị: dẫn lưu qua da, phẫu thuật dẫn lưu.  Tử vong ít hơn viêm tụy hoại tử nhiễm trùng. 2. Biến chứng toàn thân: - Hệ thần kinh trung ương: bệnh não do tụy: dễ bị khích động, ảo giác, lẫn lộn, mất phương hướng, hôn mê. - Hoại tử mỡ:  Hoại tử mỡ xuất hiện mô dưới da, xương, mô sau màng bung, màng bụng, trung thất, màng phổi và màng tim.  Tự mất sau nhiều ngày đến nhiều tuần. - Xuất huyết tiêu hóa:  Do bệnh dạ dày thứ phát sau stress.  Dãn tĩnh mạch thực quản dạ dày thứ phát do huyết khối tĩnh mạch lách: phẫu thuật cắt lách.  Giả phình mạch trong nang giả tụy: phát hiện dựa vào CT động có cản quang.  Hiếm gặp: xuất huyết trong ống tụy, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC). - Biến chứng ở lách:  Hiếm gặp.  Nang giả hoặc tình trạng viêm ở đuôi tụy lan đến rốn lách tạo hematoma dưới bao lách.  Hematoma to hay có triệu chứng: phẫu thuật cắt bỏ đuôi tụy và cắt lách. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 8 VIII. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN 1. Trẻ hết đau bụng, hết ói, ăn uống được bằng đường miệng. 2. Không còn biến chứng đe dọa tính mạng. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 1 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA I. ĐẠI CƢƠNG - Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là tình trạng chảy máu từ ống tiêu hóa, XHTH trên nếu tổn thương gây xuất huyết từ phía trên góc Treitz, XHTH dưới nếu tổn thương gây xuất huyết từ góc Treitz trở xuống. - Biểu hiện : ói ra máu, đi tiêu phân đen, hoặc tiêu ra máu đỏ tươi. - Do nhiều nguyên nhân gây ra, các nguyên nhân này thay đổi theo lứa tuổi. - Bệnh từ nhẹ đến nặng, có thể gây tử vong Các nguyên nhân XHTH thƣờng gặp theo lứa tuổi Sơ sinh Nhũ nhi Trẻ nhỏ Trẻ lớn XHTH trên Nuốt máu mẹ Loét DD-TT Rối loạn đông máu Viêm thực quản Viêm dạ dày Loét DD- TT Mallory Weiss Vỡ dãn TMTQ Viêm dạ dày Mallory-Weiss Viêm thực quản Loét DD- TT Vỡ dãn TMTQ Viêm dạ dày Viêm thực quản Loét DD- TT Mallory-Weiss Vỡ dãn TMTQ XHTH dưới Nuốt máu mẹ Nứt hậu môn Viêm ruột hoại tử Ruột xoay bất toàn có xoắn ruột Viêm ruột / bệnh Hirchsprung Rối loạn đông máu Dị ứng sữa Nứt hậu môn Lồng ruột cấp Túi thừa Meckel Tăng sinh mô lympho Henoch Schonlein H/chứng tán huyết ure huyết Ruột đôi Viêm ruột nhiễm trùng Nứt hậu môn Túi thừa Meckel Polyp đại tràng Henoch Schonlein H/chứng tán huyết ure huyết Viêm ruột mạn Viêm ruột nhiễm trùng Viêm ruột mạn Polyp đại tràng Nứt hậu môn Tăng sinh mô lympho II. LÂM SÀNG - Bệnh sử: + Cần đánh giá tình trạng huyết động học của trẻ ngay khi nhập viện và hồi sức nếu cần. Ghi nhận các triệu chứng: mệt, chóng mặt, xanh xao, hồi hộp, lạnh tay chân + Ói máu, tiêu phân đen hay tiêu ra máu đỏ tươi? Hỏi lượng máu mất, trong thời gian bao lâu. PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 2013 2 + Nôn ói nhiều trước ói máu, + Triệu chứng đường tiêu hóa : khó tiêu, ợ chua, đau bụng, khó nuốt... Ở trẻ nhũ nhi, thường biểu hiện bú kém, dễ kích thích. + Triệu chứng đi kèm: tiêu lỏng, sốt, phát ban, mệt mỏi, sụt cân + Đối với bệnh nhân tiêu máu: thời gian và lượng máu chảy ra, màu gì, máu lẫn trong phân hay ngoài phân, có máu dính hay thấm ướt giấy vệ sinh không và tính chất phân đi kèm. + XHTH trên thường kèm tiêu phân đen, trong khi XHTH dưới thường tiêu máu đỏ tươi. Tuy nhiên, không thể chẩn đoán chỉ dựa vào màu phân đề chẩn đoán, vì phân đen có thể gặp trong XHTH dưới (phần cao) và tiêu máu đỏ trong XHTH trên ồ ạt. - Tiền căn bản thân: + Vàng da gần đây, dễ bầm máu, thay đổi màu phân (gợi ý bệnh gan) + Chảy máu mũi gần đây, hay tái phát, tiền căn dễ bầm da, dễ chảy máu: rối loạn đông máu, rối loạn chức năng tiểu cầu, giảm tiểu cầu. + Bệnh lý đường tiêu hóa, bệnh gan, dùng thuốc (các thuốc kháng viêm non - steroid, corticoides, warfarin) hay uống các thuốc làm phân có màu đen (sắt, bismuth) -