Bệnh mạch vành mạn cập nhật (Kỳ 6)

Bệnh mạch vành mạn cập nhật (Kỳ 6) 3. CAN THIỆP TÁI PHÂN BỐ MẠCH 3.1- Nong MV: a- Đó là "Can thiệp" mà ít xâm lấn, vẫn còn thuộc lĩnh vực nội khoa, gọi là "Tim mạch học can thiệp"(CI) mà ở đây là "Can thiệp MV qua da"(PCI), cụ thể là "tái phân bố mạch qua da", bằng cách "Tạo hình MV theo lòng mạch qua da" (PTCA), ta nói gọn là Nong MV b- Chỉ định - Nếumặc dù điều trị nội đã tối ưu và tiến hành đúng cách mà không đáp ứng và làm lại các nghiệm pháp stress so sánh đánh giá hiệu quả điều trị nội khoathì kết quảđều xấu: + Điện tim nghiệm pháp gắng sức: cường độ gắng sức không tăng hơn vẫn gây cơn TMCB + Siêu âm tim nghiệm pháp dobutamin không tốt hơn mà kém đi + Theo dõi lâm sàng: cường độ các cơn đau ngực không giảm, tần số không thưa đi, vẫn dai dẳng ('kháng trị', 'trơ'), + pstm (EF) trên Siêu âm giảm tới 40%. Ngoài ra chỉ chỉ định khi hội đủ điều kiện Nong MV (trang bị kỹ thuật, ê kíp, tài chính,...). Lúc này để lập nội dung Nong MV ắt phải Chụp MV cản quang. + qua đó xác định độ hẹp > 70-75% (và biết phải nong 1 hay 2 động mạch, tại vị trí nào v.v...). c- Không chỉ định Nong MV nếu Chụp MV thấy thuộc diện "nguy cơ cao": + bị cả 3 động mạch, bị đáng kể ở thân chung động mạch vành trái, bị đáng kể ở phần gần của động mạch liên thất trước (dù chỉ bị 2 động mạch), kèm pstm thất trái (EF) < 50%. [Nhưng hiện nay với sự phát triển kỹ thuật và tay nghề, bị như thế đã được Nong nếu phẫu thuật lại có nguy cơ cao và bn không chấp thuận phẫu thuật] + không có những chỗ bít hẹp rõ ràng mà gần như toàn bộ đoạn dài động mạch lớn bề mặt cứ liên tiếp bị hẹp (thường bị ở bệnh nhân tiểu đường) (2 nhóm chống chỉ định trên thì lại dành cho chỉ định của phẫu bắc cầu chủ- vành, xem ở dưới). + Tất nhiên cũng không chỉ định nếu xác chẩn là thể bệnh ĐTN biến thái Prinzmetal, là Hội chứng X. d- Quy trình: Ống thông như trong chụp MV cản quang được đưa qua da ở động mạch đùi, đi lên theo động mạch chủ luồn xuyên lòng ĐMV để sẽ tạo hình ĐMV, tạo hình ở đây chỉ cụ thể là nong MV nhờ một quả bóng nhỏ ở đầu ống thông, đến lúc này sẽ được bơm lên với 2-7atm. Không quên dùng aspirin 160mg + clopidogrel 75mg trong 2 ngày trước. Rồi trong lúc Nong thìHeparin; nếu Heparin gây chứng hạ tiểu cầu thì dùng Lepirudin (một chất ức chế trực tiếp Thrombin). Nếu kết quả Nong tốt thì không cần heparin tiếp. Giảm hẳn huyết khối cấp sau Nong nếu dùng Abciximab, một thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb-IIIa trên màng của tiểu cầu. e- Stent Khoảng 30-50% trường hợp Nong MV sẽ tái hẹp trong vòng 3-6 tháng (nhất là ở bệnh nhân tiểu đường, mảng XV bị vôi hóa...), do đó 7/10 Nong MV ngày nay được đặt đồng thờimột khung đỡ gọi theo tên tác giả là Stent. Nhưng số tái hẹp trong vòng 6 tháng chỉ giảm được ½, vẫn còn 10-20%. Xảy ra sự bít tịt lòng của stent, được xác minh là do tăng sinh từ đoạn nội mạc MV vừa mới bị xây xát bởi sự Nong, hiện cách ứng phó là stent được tẩm trước chất sirolimus chống tăng sinh (DES tức stent đã phủ thuốc). Vì mang stent, nên phải uống aspirin dài (nhiều năm), và dùng thêm clopidogrel 75mg trong 30 ngày (12 tháng nếu là DES); nhờ vậy biến chứng huyết khối cấp chỉ còn 2%. Nếu có nguy cơ huyết khối hoặc bóc tách ĐMV trong khi Nong MV thì cần có sẵn sàng một kíp phẫu thuật. Tử suất < 1%, bị NMCT không tử vong 2-5% Kim chọc ĐM ở bẹn vẫn duy trì tại chỗ 6-12giờ. Bệnh nhân xuất viện sau 48-72giờ. 3.2- Phẫu thuật bắc cầu chủ-vành (CABG): a- Chỉ định: + Những hoàn cảnh 'nguy cơ cao' chụp MV thấy hình ảnh không thích hợp Nong MV mà phải phẫu bắc cầu như nêu trên (xem 3.1- c) và bn chấp nhận nguy cơ liên quan phẫu; + nhiều lần nong MV đều bị tái hẹp; + xảy ra biến chứng trong lúc nong MV (bóc tách hoặc huyết khối cấp ĐMV). b- Chống chỉ định: tổn thương ĐMV lan tỏa và tận phía xa nơi chia nhánh ĐMV nhỏ; rối loạn nặng chức năng thất trái, pstm (EF) <35-40%,... c- Quy trình: Dùng tĩnh mạch hiển (hoặc ĐM vú trong, 1 khúc ĐM quay thì tốt hơn) của bản thân bệnh nhân ghép vào thành ĐM chủ, đưa máu tới ĐMV ngay phía hạ lưu chỗ bít hẹp ĐMV. Nhiều khi làm đồng thời 2, thậm chí 3-6 cầu nối. Không quên điều trị nội khoa tối ưu với aspirin, clopidogrel, heparin, Abciximab (xem trên)./.