Bệnh parkinson và các rối loạn vận động

BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM BỆNH PARKINSON VÀ CÁC RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG ThS.Bs Trần Thanh Hùng BM. Thần kinh học-ĐHYD TP.HCM tranthanhhungmd@gmail.com BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM ĐỐI TƯỢNG VÀ THỜI LƯỢNG • Đối tượng: Y2 đa khoa • Thời lượng: 4 tiết BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM MỤC TIÊU: • Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh Parkinson • Nêu các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh Parkinson • Mô tả triệu chứng học các rối loạn vận động khác BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM CẤU TRÚC HẠCH NỀN Nieuwenhuys R, Voogd J, van Huijzen C. 1981. The Human Central Nervous System: A Synopsis and Atlas. 2nd ed. Berlin: Springer. BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM LỊCH SỬ •Bệnh Parkinson được James Parkinson mô tả đầu tiên năm 1817, được gọi là “liệt rung”. •Bs Thần kinh học người Pháp, Charcot, mô tả đầy đủ hội chứng vào cuối những năm 1800s. BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM TỔNG QUAN • Là một rối loạn thần kinh tiến triển chậm do thoái hoá neuron chất đen, gây thiếu hụt chất dẫn truyền thần kinh dopamine. • Là nguyên nhân chiếm ưu thế trong nhóm lớn là hội chứng Parkinson. • Tuổi khởi phát trung bình là 60 tuổi. Khởi phát sớm trước 40 tuổi chiếm 5-10% bệnh nhân bệnh Parkinson. BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Bệnh học thần kinh của bệnh Parkinson Mất sắc tố chất đen ở trung não bệnh nhân Parkinson (trái). Chất đen bình thường (phải). Gasser T, Hardy J, Mizuno Y. Milestones in PD Genetics. Mov Disord 2011;26:1042-8. PubMed BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Bệnh học thần kinh của bệnh Parkinson Thể vùi trong bào tương hình tròn, ái toan, gọi là các thể lewy. Được mô tả lần đầu năm 1912 bởi nhà bệnh học thần kinh người Đức Friedrich Lewy. Các thể vùi đặc biệt nhiều ở chất đen, phần đặc (substantia nigra pars compacta). BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Các thể Lewy Thể Lewy trong bào tương neuron phần đặc chất đen. Các hạt melanin có màu đỏ nâu. Gasser T, Hardy J, Mizuno Y. Milestones in PD Genetics. Mov Disord 2011;26:1042-8. PubMed BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Các thể Lewy  Không chỉ giới hạn ở chất đen (substantia nigra); cũng được tìm thấy ở nhân xanh (locus coeruleus), nhân vận động dây TK X, hạ đồi, nhân nền Meynert, vỏ não, hành khứu và hệ TK tự chủ  Chủ yếu trong neuron; các tế bào đệm hiếm khi bị ảnh hưởng Forno, L. S. Neuropathology of Parkinson's disease. J. Neuropathol. Exp. Neurol. 55, 259-272, 1996 BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Hóa học thần kinh của bệnh Parkinson  Cuối những năm 1950s: Dopamine (DA) hiện diện trong não động vật có vú, và cao nhất trong thể vân.  1960, Ehringer và Hornykiewicz: lượng DA giảm nhiều nhất trong thể vân bệnh nhân bệnh Parkinson.  Các triệu chứng bệnh Parkinson biểu hiện khi khoảng 50-60 % neuron chứa DA trong chất đen và 70-80 % DA của nhân vân bị mất. BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Tổng hợp Dopamine Cooper, J.R., Bloom, F.E. & Roth, R.H. (1996). The Biochemical Basis of Neuropharmacology (7th ed.). Oxford: Oxford University Press. BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM LÂM SÀNG CỦA BỆNH PARKINSON  4 triệu chứng chính: run, đơ cứng cơ, bất động và rối loạn phản xạ tư thế.  Khởi đầu, các triệu chứng thường nhẹ và tiến triển từ từ. BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Run  Tần số 4-7 Hz, xuất hiện sớm 1 bên, thường khởi đầu ở ngón cái và ngón trỏ (run kiểu vấn thuốc), theo thời gian lan xuống chân, qua bên đối diện.  Trường hợp nặng run cả môi, lưỡi, cằm.  Run xuất hiện rõ khi nghỉ, giảm khi vận động chủ ý hay khi duy trì tư thế. BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Run: • Mất khi ngủ, tăng khi lo lắng. • Là triệu chứng dễ nhận biết và ít gây tàn phế nhất. BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Đơ cứng cơ • Là hiện tượng kháng lại với cử động thụ động, xảy ra ở cơ gập và ơ duỗi, thường xuyên và đồng nhất trong suốt toàn bộ cử động. • Co cứng cơ thường xuyên khiến bệnh nhân cảm thấy nhức hay cứng, mỏi, yếu. • Khám bằng cách di chuyển thụ động các khớp. BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Bất động • Vắng mặt các vận động tự động và vận động chủ ý. • Vẻ mặt bất động như mặt nạ, ít biểu lộ cảm xúc, ít chớp mắt. • Chữ viết nhỏ dần, giỏng nói nhỏ. • Vận động chậm chạp và giảm vận động. BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Rối loạn phản xạ tư thế • Là triệu chứng trễ, gây tàn phế. • Bệnh nhân có tư thế nghiêng đầu và lưng ra trước, vai cong, gập nhẹ khớp háng, gối, khuỷu tay, áp cánh tay và gập đùi. • Khi bắt đầu đi bộ, 2 chân như dán trên mặt đất, bước ngắn chậm, chúi người ra trước, kế đó bước nhanh, có thể đột ngột cứng lại, khi đang đi không ngừng lại được ngay hay xoay về 1 bên theo ý muốn. • Hiện tượng freezing BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM CHẨN ĐOÁN BỆNH PARKINSON • Dựa vào lâm sàng:  diễn tiến chậm,  khởi phát thường 1 bên trước rồi lan sang bên đối diện  triệu chứng thường ưu thế 1 bên  đáp ứng tốt với levodopa. • CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: các nguyên nhân khác của hội chứng Parkinson. BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Các nguyên nhân của hội chứng Parkinson Hội chứng Parkinson nguyên phát Bệnh Parkinson Bệnh Parkinson người trẻ Hội chứng Parkinson thứ phát Nhiễm trùng: nhiễm trùng, virus chậm Thuốc: thuốc hướng thần kinh, reserpine, tetrabenazine, alpha-methyldopa, lithium, flunarizine Độc tố: MPTP, CO, Hg, cyanide, ethanol Mạch máu: nhồi máu não nhiều ổ Chấn thương: võ sĩ quyền anh Nguyên nhân khác: suy giáp, u não, não úng thuỷ áp lực bình thường Hội chứng Parkinson plus Liệt trên nhân tiến triển Thoái hoá nhiều hệ thống Thoái hoá vỏ não-hạch nền Bệnh Alzheimer Hội chứng Parkinson do bệnh thoái hoá di truyền Bệnh Huntington Bệnh Wilson BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Thang điểm đánh giá bệnh Parkinson theo Hoehn và Yahr • Giai đoạn 1: triệu chứng 1 bên • Giai đoạn 2: triệu chứng 2 bên, còn phản xạ tư thế • Giai đoạn 3: triệu chứng 2 bên, rối loạn phản xạ tư thế nhưng còn khả năng di chuyển độc lập • Giai đoạn 4: triệu chứng trầm trọng đòi hỏi sự giúp đỡ • Giai đoạn 5: giai đoạn cuối, nằm tại giường hay di chuyển trên xe lăn. BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Tuần trăng mật (3-5 năm đầu tiên) Dao động vận động, các loạn động Các rối loạn vận động thân trục (đi, thăng bằng, lời nói,) CÁC RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG Các rối loạn Thực vật Các ảo giác Hành vi Trầm cảm, lo âu Các rối loạn nhận thức, Sa sút trí tuệ CÁC RỐI LOẠN NGOÀI VẬN ĐộNG BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Các rối loạn « ngoài vận động không tâm thần" Các rối loạn Đường tiểu > 50% Hạ HA tư thế > 50% Các rối loạn Tiêu hóa (táo bón) > 50% Các rối loạn Giấc ngủ > 50% Đau Các rối loạn Tình dục BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM ĐIỀU TRỊ : CÁC THUỐC  Tăng tổng hợp dopamine L-dopa (+ chất ức chế men dopadecarbolalase ngoại biên) Madopar, Sinemet  Thay thế dopamine thiếu thuốc đồng vận dopaminergique (pramipexole, ropinirole, bromocriptine)  Các chất ức chế men - thuốc ức chế men MAO-B: Selegiline, rasagiline - thuốc ức chế men COMT: entacapone, tolcapone  Các hoạt động khác - thuốc kháng cholinergique: trihexyphenidyl - amantadine BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM L-dopa dopamine Ngoại biên Não L-dopa DAAA dopamine DAAA DOPAC 3-MT HVA MAO B COMT COMT MAO B benserazide carbidopa Chuyển hóa L-dopa 3-O-méthyl-dopa COMT BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Các dạng trình bày của L-dopa Madopar ® • chất ức chế men dopadecarbolalase ngoại biên = benserazide) • Madopar dispersible 125 • Madopar 62,5 / 125 / 250 • Madopar HBs 125 Sinemet ® • chất ức chế men dopadecarbolalase ngoại biên = carbidopa • Sinemet 100 / 250 /275 • Sinemet LP 100 / 200 Khác nhau chủ yếu giữa các dạng trình bày: Tốc độ hấp thu BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Các thuốc đồng vận dopaminergique Dẫn xuất từ nấm lúa mạch đen • bromocriptine • lisuride • pergolide • cabergoline Không phải dẫn xuất nấm lúa mạch đen • piribedil • ropinirole • pramipexole • rotigotine Apomorphine : dùng dưới da, tác dụng ngắn BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Các tác dụng không mong muốn của các thuốc dopaminergique Thường hơn với L-dopa • Các loạn động • Các dao động (vận động/ ngoài vận động) • nghiện L-dopa Thường hơn với các thuốc đồng vận dopamine • Buồn nôn • Ngủ gà • Rối loạn kiểm soát xung động • Các ảo giác • Các phù • Các xơ hóa (các dẫn xuất nấm lúa mạch đen) BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM L-dopa dopamine 3-O-méthyl-dopa Ngoại biên Não L-dopa DAAA dopamine DAAA 3-O-méthyl-dopa DOPAC 3-MT HVA MAO B COMT COMT MAO B COMTentacapone tolcapone benserazide carbidopa selegiline rasagiline Các chất ức chế men tolcapone BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Các chất ức chế MonoAmine Oxydase B (selegiline, rasagiline)  Điều trị bổ sung hiện tượng suy giảm cuối liều  Tác dụng triệu chứng (yếu)  Có thể có tác dụng « điều chỉnh bệnh" đối với rasagiline BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Amantadine • Cơ chế hoạt động?  dopaminergique  kháng cholinergique kháng-NMDA • Tác dụng kháng parkinson trung bình, không hằng định, thoáng qua • Tác dụng chống loạn động - ở liều cao (300-400 mg) • Các tác dụng không mong muốn - mất ngủ - phù 2 chi dưới - các rối loạn tâm thần BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Các thuốc kháng cholinergique • Từ thế kỉ 19! • Hiệu quả tốt chống run nhưng • Tuân thủ các chống chỉ định tuổi, các rối loạn nhận thức., glaucome, phì đại tiền liệt tuyến • Các tác dụng thứ phát làm hạn chế khô miệng, rối loạn điều tiết mắt, táo bón, BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Các chỉ định lúc đầu Những mục tiêu của điều trị là gì?  Giảm khó chịu cho BN (điều trị triệu chứng)  Làm chậm các biến chứng vận động (dao động, loạn động)  [làm chậm tiến triển bệnh?] Các chỉ định phụ thuộc BN  tuổi  ảnh hưởng chức năng  tàn phế BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Điều trị lúc đầu: trong tất cả các trường hợp • Tăng dần từ từ liều thuốc • domperidone nếu buồn nôn • Báo trước các tác dụng không mong muốn có thể (ghi chép+++) - buồn nôn - hạ HA tư thế - ngủ gà - các rối loạn hành vi • Thông báo trước về khoảng thời gian dài trước khi có tác dụng BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Kích thích não sâu Benabid và cs. (từ năm 1987)  các thuận lợi - tính hồi phục - các can thiệp 2 bên - các thông số có thể điều chỉnh - các mục tiêu mới  các bất lợi - giá thành (xét tương đối) BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Kích thích não sâu Kích thích tần số cao nhân dưới đồi BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Vật lí trị liệu và bệnh Parkinson • Lúc đầu  Hoạt động thể thao  Thể dục cá nhân • Muộn hơn  Đi khám đều đặn  Tác động trên biên độ, vận tốc, nhịp, thăng bằng  Sữa chữa tư thế ngã ra sau, tác động trên các thay đổi tư thế  Dự phòng té ngã Laumonnier, 1997 BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Chỉnh âm (Orthophonie) và bệnh Parkinson  loạn phát âm,  rối loạn ngữ điệu  loạn vận ngôn BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM TRIỆU CHỨNG HỌC RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG • Các rối loạn vận động (còn gọi là rối loạn ngoại tháp) do rối loạn chức năng hạch nền, gây rối loạn điều hoà vận động chủ ý kèm theo thay đổi trương lực cơ và tư thế. • Có 2 loại: rối loạn có tính chất tăng động và rối loạn có tính chất giảm động. BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM CÁC RỐI LOẠN TĂNG ĐỘNG (trình diễn video) • Run • Múa giật • Múa vung • Múa vờn • Loạn trương lực cơ • Tic • Giật cơ BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Run • Là dao động nhịp nhàng, không có mục đích, không theo ý muốn. • Các nguyên nhân:  run sinh lý  run vô căn  run khi nghỉ trong hội chứng Parkinson  run khi làm động tác đến đích trong bệnh tiểu não Video BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Múa giật • Là các cử động không đều, nhanh, xảy ra không chủ ý và không dự đoán được. • Các động tác chủ ý hay nối tiếp nhanh bị biến dạng và trở nên vụng về. • Dáng đi như múa, lời nói không đều. • Kích thích cảm giác, xúc cảm làm tăng triệu chứng. • video BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Múa vung • là những cử động xoay, vung ném chi, biên độ rộng, nhanh, không mục đích. • ảnh hưởng gốc chi nhiều hơn ngọn chi, không đều, không dự đoán được. • xuất hiện thường 1 bên (múa vung ½ người). • thường xảy ra khi thức • video BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Múa vờn • là vận động chậm, không đều, ngoằn ngèo, không mục đích, liên tục, co cứng • thường xảy ra ở ngọn chi. • video BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Loạn trương lực cơ • là những cử động mạnh, duy trì, chậm, xoắn vặn cơ gây ra các tư thế bất thường hay các cử động co giật cơ lặp đi lặp lại. • video BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Tic • là những co thắt cơ nhanh, không theo ý muốn, lập đi lập lại, định hình. • có thể khởi phát bởi xúc cảm • có thể ức chế chủ ý trong một thời gian nào đó. • video BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM Giật cơ (myoclonus) • là những cử động giật nhanh, ngắn, đột ngột, như điện giật, không có nhịp • liên quan một phần cơ, toàn bộ cơ hay các nhóm cơ. • video BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM CÁC RỐI LOẠN GIẢM ĐỘNG • Đơ cứng cơ, bất động (bài bệnh Parkinson). BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH HỌC, ĐHYD TP HCM TÀI LIỆU THAM KHẢO • Bộ môn thần kinh. Thần kinh học. Nhà xuất bản Đại học Quốc gia TP.HCM. 2006. • Bộ môn thần kinh. Sổ tay lâm sàng Thần kinh. 2011.