Cai máy thở

CAI MÁY THỞ BS. ĐẶNG THANH TUẤN KHOA HỒI SỨC NGOẠI BV NHI ĐỒNG 1 NỘI DUNG • Mở đầu • Các phương pháp cai máy • Đánh giá bệnh nhân • Thực hiện cai máy • Rút nội khí quản • Nguyên nhân cai máy thất bại 03/2014 dangthanhtuan65@gmail.com MỞ ĐẦU • 2 câu hỏi: – Khi nào bắt đầu cai máy ? – Cai máy theo pp nào tốt nhất ? • Cai máy muộn: – Thời gian điều trị ở ICU ↑, chi phí ↑, Tử vong ↑ – VP bệnh viện ↑, biến chứng khác ↑ (VTQ, teo cơ) • Cai máy sớm: – Tỉ lệ thất bại ↑ (tái đặt NKQ) – Biến chứng: VP hít, tổn thương thanh/khí quản 03/2014 dangthanhtuan65@gmail.com MỞ ĐẦU 20% 0% Chế độ A/C SIMV 03/2014 dangthanhtuan65@gmail.com Quá trình thở máy 100% 80% PS CPAP qua NKQ Rút NKQ Thở oxy cannula Lực tự thở BN CÁC PHƯƠNG PHÁP CAI MÁY • 4 PHƯƠNG PHÁP: – SIMV (± PS) – PS – CPAP PS – Ống T 03/2014 dangthanhtuan65@gmail.com Cai máy CPAP Ống T SIMV CHỌN LỰA PP CAI MÁY • Thời gian thở máy ngắn (vài giờ): – Thử nghiệm tự thở/ 30ph: ống T, CPAP, PS • Bệnh phổi cấp, thời gian thở máy > 2 ngày: – PS – CPAP • Bệnh thần kinh – cơ, thời gian thở máy > 1 tuần: – SIMV ± PS → CPAP – Ống T 03/2014 dangthanhtuan65@gmail.com Chọn lựa phương pháp cai máy >1 tuần Kéo dài Vài ngày Vài giờ Thời gian thở máy 03/2014 dangthanhtuan65@gmail.com ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN • Luôn đánh giá mỗi ngày đủ điều kiện cai máy? Oxygen hóa Bệnh nền Tình trạng chung 03/2014 dangthanhtuan65@gmail.com Bệnh nền ổn Tỉnh / không gồng PX ho mạnh To < 38oC, ít đàm, X quang phổi: cải thiện PaO2 ≥ 60 mmHg với FiO2 ≤ 0.4 và PEEP ≤ 5 cmH2O (PaO2/FiO2 > 200) Hb > 10 g% (Hct > 30%) Dinh dưỡng tốt, nuôi ăn qua sonde Ngưng thuốc dãn cơ an thần (> 2h) Tiêu chuẩn bắt đầu cai máy 03/2014 dangthanhtuan65@gmail.com Thử nghiệm tự thở 30 phút • 30 phút là đủ: – Thường không dung nạp xuất hiện sớm – So sánh thử 30ph với 120ph, tỉ lệ thành công sau 48h không khác (75,9% vs 73,0%, p=.43) • Chọn ống T, CPAP hay PS: – So sánh ống T vs PS 7: mặc dù tỉ lệ thất bại nhóm ống T cao hơn (22% vs 17%, p=.03) nhưng tỉ lệ thành công sau 48h không khác biệt (63% vs 70%, p=.14) – Trẻ em: ống T và PS 10 ⇒ tương đương 03/2014 dangthanhtuan65@gmail.com Các phương pháp thử nghiệm tự thở 03/2014 dangthanhtuan65@gmail.com Ống T (T-piece) Thế Jackson-Rees Tiêu chuẩn thành công 03/2014 dangthanhtuan65@gmail.com Thất bại thử nghiệm tự thở • Chờ thử lại ít nhất sau 24h – Thực hiện nhiều lần, nhiều pp thử nghiệm trong 1 ngày không hữu ích • 25% cần qui trình cai máy • So sánh 4 pp SIMV, PS, CPAP, ống T – Chưa thấy pp nào ưu việt rõ rệt – SIMV có thời gian cai máy dài nhất 03/2014 dangthanhtuan65@gmail.com THỰC HiỆN CAI MÁY • Ở cạnh giường theo dõi và động viên bn • Các dấu hiệu phải cho thở máy A/C lại: – Nhịp thở tăng (≥ 20% theo tuổi) – Nhịp tim tăng (≥ 20% theo tuổi) – Huyết áp tăng hay giảm – Co kéo liên sườn, hõm trên x. ức – Vã mồ hôi, bứt rứt vật vã – SaO2 < 90%, tím tái – Ứ CO2 (>50 mmHg) 03/2014 dangthanhtuan65@gmail.com CAI MÁY QUA SIMV • Khởi đầu – Tần số SIMV = giảm từ từ so với A/C – Trigger ở mức nhạy, FiO2 và PEEP như cũ – Giữ nguyên VT và Flow đối với VC PI, TI và Rise time đối với PC – Theo dõi Vmin thở ra, VT mand, VT spont – Nếu V tự thở thấp: • Có thể thêm PS nếu trigger đều • Tăng tần số SIMV nếu trigger không đều / yếu • Diễn tiến tốt: – Giảm tần số SIMV xen kẽ giảm áp lực PS – Hoặc chuyển sang PS, CPAP 03/2014 dangthanhtuan65@gmail.com CAI MÁY QUA PS • Điều kiện: trigger máy đều (bệnh phổi cấp) bn tự kiểm soát nhịp thở • Trigger ở mức nhạy • Ban đầu: PS 12 – 15 cmH2O • Giảm dần mỗi 1 – 2 cmH2O cho đến khi còn 6 – 8 cmH2O • Chuyển CPAP / NKQ 03/2014 dangthanhtuan65@gmail.com CAI MÁY QUA CPAP • Ban đầu cho CPAP qua nội khí quản. • Áp lực 4 - 6 cmH2O (= PEEP), • FiO2 ≥ FiO2 đang thở máy 5- 10 % – Nếu tự thở yếu, vật vã, vã mồ hôi, tím tái → cho thở máy lại – Nếu thở tốt: Chuẩn bị rút nội khí quản và thở CPAP qua mũi 03/2014 dangthanhtuan65@gmail.com CAI MÁY QUA ỐNG T • Tiến hành vào buổi sáng • Lưu lượng oxy 3 - 6 lít/ phút • Thời gian thở ống (T) : bắt đầu ít sau tăng dần – Ngày thứ nhất : 15 phút mỗi 4 giờ – Ngày thứ hai : 30 phút mỗi 4 giờ từ 8h – 20h – Ngày thứ ba : 1 giờ mỗi 4 giờ – Ngày thứ tư : 1- 2 giờ mỗi 4 giờ cả ngày và đêm... – Khi BN thở ống T / 24h: rút NKQ • Nguyên tắc: huấn luyện viên điền kinh “tập cho đến khi mệt nhưng không kiệt sức” 03/2014 dangthanhtuan65@gmail.com RÚT NỘI KHÍ QUẢN • Đừng rút NKQ quá sớm: – BN phải đặt lại NKQ có tỷ lệ tử vong cao gấp 5 lần BN không phải đặt lại NKQ: • Khó đặt hơn • Viêm phổi hít nhiều hơn • Tổn thương khí quản nhiều hơn • Đừng rút NKQ quá trễ: – Nguy cơ VPBV tăng theo số ngày thở máy – Tổn thương khí quản do NKQ (cuff) – Teo yếu, kiệt quệ cơ hô hấp khi thở máy dài ngày – Gia tăng chi phí không cần thiết 03/2014 dangthanhtuan65@gmail.com RÚT NỘI KHÍ QUẢN • Thở máy kéo dài : Dexamethasone 0,6 - 1mg/kg/ngày (TM) (chia 3 lần) 1 – 2 ngày trước • Rút NKQ vào buổi sáng • Ngưng cử sữa gavage trước > 3 giờ • Bn nằm đầu cao. • Hút đàm qua NKQ - mũi miệng • Bóp bóng với FiO2 = 100 % 4-6 nhịp thở • Xả bóng chèn (nếu có) • Rút NKQ, bảo BN ho mạnh trong khi rút ra 03/2014 dangthanhtuan65@gmail.com RÚT NỘI KHÍ QUẢN • Thở CPAP hay oxy sau khi rút NKQ • Nếu khó thở thanh quản: thở rít, co rút lõm trên ức và liên sườn ⇒ KD Adrenalin 1%o 2 – 5 ml • Tiếp tục Dexamethasone đủ 3 ngày • Xoay trở bệnh nhân thường xuyên • Tập vật lý trị liệu hô hấp: – Tránh biến chứng tắc đàm, xẹp phổi đặc biệt ở bệnh nhân bệnh lý thần kinh cơ 03/2014 dangthanhtuan65@gmail.com NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI CAI MÁY 1 . BN tự thở yếu, không hiệu quả: • Bệnh nguyên chưa điều trị triệt để • Dinh dưỡng kém • Bệnh lý đi kèm: – suy tim – thiếu máu – sốt, nhiễm trùng bệnh viện do thở máy • Bệnh không hồi phục: CTCS cổ, Werdnig- Hoffmann • Teo cơ hô hấp do thở máy kéo dài 03/2014 dangthanhtuan65@gmail.com NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI CAI MÁY 2. Tắc đàm, xẹp phổi: • Tăng tiết đàm do viêm phổi bệnh viện. • Ho không hiệu quả do sức cơ còn yếu • Xẹp phổi diện rộng do tắc đàm → dễ thất bại • Vai trò của xoay trở, VLTL rất quan trọng 03/2014 dangthanhtuan65@gmail.com NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI CAI MÁY 3. Phù thanh quản sau rút NKQ: • Do giúp thở dài + đặt lại NKQ nhiều lần • Xử trí: – Dexamethasone (TM) + KD. Adrenalin 1‰ • Nếu đặt NKQ lại → chờ cai máy lại • Nếu thất bại ≥ 2 lần rút NKQ:
hội chẩn TMH xem xét chỉ định mở KQ 03/2014 dangthanhtuan65@gmail.com NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI CAI MÁY 4. VPBV chưa điều trị hiệu quả • Xác định tác nhân: Hút DPQ (ETA): – Soi – Cấy – KSĐ • Kháng sinh theo KSĐ • θ Hỗ trợ: dinh dưỡng, VLTL, thủ thuật vô khuẩn, • Rút NKQ: tránh vòng lẫn quẫn 03/2014 dangthanhtuan65@gmail.com