Cập nhật về suy tim 2006 (updates in heart failure)

CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 (Updates in heart failure) PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh TTĐT/CB Y tế & ĐHYD Viện Tim Tp HCM BV Tim Tâm Đức 2Cơ chế và mô hình suy tim Cơ chế suy tim: tiến triển theo thời gian:  Mô hình tim thận (cardiorenal model): suy tim do ứ nước và muối  Mô hình huyết động (hemodynamic model): suy tim do suy bơm và co mạch ngoại vi  Mô hình thần kinh hormone (neurohormonal model): tăng hoạt thần kinh và nội tiết/ suy tim (cuối 80s và đầu 90s)  Hiện nay: mô hình cơ sinh học (biomechanical model): suy tim do biến đổi phân tử, tái cấu trúc TL: Mann DL, Bristow MR. Mechanisms and model s in Heart Failure. Circulation 2005; 111: 2837 - 2849 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 3Sinh bệnh học của suy tim (Pathogenesis of Heart Failure)  Suy tim khởi đầu bằng 1 số biến cố làm giảm bơm  Cơ chế bù trừ: hoạt hóa giao cảm, kích hoạt renin – angiotensin và hệ cytokine  Tái cấu trúc thất trái khi cơ chế bù trừ cạn kiệt TL: Mann DL, Bristow MR. Mechanisms and model s in Heart Failure. Circulation 2005; 111: 2837 - 2849 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 4Quan điểm điều trị theo cơ chế mới Cơ chế biomechanical:  Thay đổi quan điểm điều trị suy tim  Không chỉ dùng thuốc (UCMC, chẹn thụ thể AGII, chẹn bêta, đối kháng aldosterone, lợi tiểu); còn cần biện pháp cơ học (tạo nhịp 2 buồng thất, phẫu thuật) CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 5Hiệu quả điều trị nội tác động lên tiến triển tự nhiên của suy tim CRT – (D): cardiac resynchronization therapy plus defibrillator ACEIs: ức chế men chuyển TL: Mann DL, Bristow MR. Mechanisms and model s in Heart Failure. Circulation 2005; 111: 2837 - 2849 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 6Quy trình chẩn đoán suy tim Peptides bài Natri (Natriuretic peptides) : BNP, NT-pro BNP TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140 Nghi ngờ rối loạn chức năng TT (vì t/c thực thể) Nghi ngờ suy tim (vì t/c thực thể và cơ năng) Lượng định bệnh tim bằng ECG, Xquang ngực hoặc peptides bài natri (khi có thể) Bình thường Ít khả năng suy tim hay rối loạn chức năng TT Trắc nghiệm bất thường Siêu âm tim (chụp mạch xạ ký hoặc ảnh cộng hưởng từ – nếu có thể Bình thường Ít khả năng suy tim hay rối loạn chức năng TT Trắc nghiệm bất thường Lượng định : nguyên nhân, mức độ, yếu tố làm nặng và kiểu rối loạn chức năng tim Lựa chọn điều trị Các trắc nghiệm phụ trợ cho chẩn đoán (TD : chụp ĐMV) TT : Thất trái CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 7ECG/ chẩn đoán suy tim  ECG bình thường : cẩn thận khi chẩn đoán suy tim TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 8Natriuretic peptides/chẩn đoán suy tim  BNP, NT-proBNP  Nồng độ bình thường/không điều trị suy tim : ít khả năng suy tim  Yếu tố tiên lượng/suy tim  Giúp chẩn đoán : ST tâm thu, ST tâm trương TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 9Siêu âm tim/ chẩn đoán suy tim  Rất quan trọng  Phương tiện hữu ích : khảo sát rối loạn chức năng tim lúc nghỉ  Phân xuất tống máu : phân biệt ST tâm thu và ST tâm trương CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 10 Trắc nghiệm gắng sức/chẩn đoán suy tim  Ít sử dụng trong thực hành lâm sàng  Tuy nhiên : TNGS bình thường/không điều trị suy tim -> loại trừ chẩn đoán suy tim CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 11 Mục tiêu điều trị  Giảm triệu chứng cơ năng và cải thiện khả năng vận động.  Ngăn cản tiến triển (giảm tái cấu trúc- remodeling)  Kéo dài đời sống CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 12 Các phương thức điều trị suy tim Xử trí không thuốc Biện pháp chung Vận động và tập luyện Điều trị bằng thuốc UCMC ; lợi tiểu Chẹn bêta ; đối kháng aldosterone Chẹn thụ thể AGII ; Digitalis Dãn mạch (nitrates, hydralazine) Tăng co cơ tim ; kháng đông Thuốc chống loạn nhịp ; oxy Phẫu thuật và dụng cụ Tái lưu thông ĐMV (nong, phẫu thuật Phẫu thuật khác (sửa van 2 lá) Tạo nhịp 2 buồng thất Chuyển nhịp phá rung cấy được (ICD) Dụng cụ trợ thất ; tim nhân tạo ; ghép tim TL Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 13 Các biện pháp không thuốc trong điều trị Suy tim mạn Tiếp cận Khuyến cáo Dinh dưỡng 2,5g natri/ngày (2g nếu suy tim nặng) Hạn chế nước, đặc biệt ở b/n hạ natri máu Aên ít mỡ, ít caloric (khi cần) Không uống rượu Hoạt động và Tiếp tục công việc thường ngày. tập thể lực Tập thể lực, phục hồi tim. Hướng dẫn b/n và Cắt nghĩa về suy tim và triệu chứng. gia đình Lý do hạn chế muối. Các thuốc và sự tuân thủ Cân mỗi ngày Nhận biết các dấu suy tim nặng hơn. TL: Massie BM. Management of the patient with chronic heart failure. In Cardiology, Mosby 2nd ed 2004, p880 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 14 Lợi tiểu trong điều trị Suy tim  Vai trò không thay thế được của lợi tiểu trong điều trị suy tim sung huyết và phù phổi cấp  Nguy cơ tử vong do loạn nhịp khi dùng lợi tiểu mất Kali lâu dài  Phối hợp Spironolactone liều thấp (25mg/ngày) với điều trị chuẩn suy tim sung huyết giúp giảm tử vong CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 15 Vị trí tác dụng của các lợi tiểu TL : Bristou MR et al. In Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders 2005 7th ed, p. 573 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 16 Liều lượng UCMC có hiệu quả trong điều trị suy tim hoặc rối loạn chức năng tâm thu TT (các nghiên cứu lớn, có kiểm soát) TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140 Nghiên cứu về tử vong Thuốc Liều mục tiêu Liều trung bình/ ngày Nghiên cứu trên suy tim CONSENSUS Trial Study Enalapril 20mg b.i.d. 18.4mg Group, 1987 V-HeFT II, 1991 Enalapril 10mg b.i.d. 15.0mg The SOLVD Investigators Enalapril 10mg b.i.d. 16.6mg ATLAS, 1999 LisinoprilHigh dose : 32.5-35 mg daily Low dose : 2.5-5mg daily N/c trên RLCN thất trái kèm hay không kèm suy tim/NMCT SAVE, 1992 Captopril 50mg t.i.d. 127mg AIRE, 1993 Ramipril 5mg b.i.d. (not available) TRACE, 1995 Trandolapril 4mg daily (not available) CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 17 Hai nhiệm vụ của UCMC : phòng ngừa và điều trị bệnh tim mạch TL : Opie LH. Drugs for the Heart, 2005, 6th ed, p. 105 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 18 Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của chẹn thụ thể AG II/suy tim  Nghiên cứu : ELITE II, OPTIMAAL : losartan 50mg/ngày tương đương captopril (150mgx3/ng) về tử vong  Nghiên cứu VALIANT : Valsartan (160mgx2/ngày) tương đương captopril (50mgx3/ng) về tử vong/suy tim, RLCNTT hoặc cả 2 sau NMCT  Nghiên cứu CHARM-Alternative : Candesartan giảm tử vong 15%, nhập viện vì suy tim 32%/so với UCMC TL : Pitt B et al. Lancet 2000 ; 355 : 1582-1587 Dickstein K et al. Lancet 2002 ; 360 : 752-760 Pfeffer MA et al. N Engl J Med 2003 ; 349 : 1893-1906 Granger CB et al. Lancet 2003 ; 362 : 772-776 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 19 Các thuốc chẹn thụ thể Angiotension II/ Suy tim Thuốc Liều lượng (mg/ngày) Đã có nghiên cứu chứng minh hiệu quả/tật bệnh, tử vong Candesartan cilexetil 4-32 Valsartan 80-320 Có thể dùng Eprosartan 400-300 Losartan 50-100 Irbesartan 150-300 Telmisartan 40-80 TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 20 Chẹn thụ thể AG II phối hợp với UCMC và chẹn bêta/suy tim  Nghiên cứu RESOLVD : Candesartan + UCMC + chẹn bêta > 1 thuốc hay 2 thuốc  Nghiên cứu CHARM-Added : Candesartan + UCMC + chẹn bêta : giảm tử vong TL : MCELVIE RS et al. Circulation 1999 ; 100 : 1056-1064 McMurray JJ et al. Lancet 2003 ; 362 : 767-771 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 21 Aldosterone/suy tim TL : Opie LH. Drugs for the Heart, 2005, 6th ed, p. 14 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 22 Sử dụng thuốc đối kháng aldosterone/suy tim  Cân nhắc sử dụng khi b/n còn NYHA III-IV mặc dù UCMC và lợi tiểu  Kali máu < 5mmol/L và creatinine máu < 250micromol/L  Thêm liều thấp : spironolactone 12,5-25mg/ng hoặc eplerenone 25mg/ngày  Kiểm tra K+ máu và creatinine/sau 4-6 ngày  K+ 5-5,5mmol/L : giảm 50% liều đối kháng aldosterone  Sau 1 tháng nếu còn triệu chứng cơ năng và kali máu bình thường : tăng spironolactone 50mg/ngày, kiểm tra K+ sau 1 tuần TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 23 Phương thức sử dụng chẹn bêta/ điều trị suy tim Chẹn bêta Liều Tăng liều Liều mục tiêu Thời gian khởi đầu (mg/ngày) (mg/ngày) chỉnh liều (mg) Bisoprolol 1.25 2.5,3.75,5,7.5,10 10 tuần lễ/tháng Metoprolol 12.5/25 25,50,100,200 200 tuần lễ/tháng succinate CR Cavedilol 3.125 6.25,12.5,25,50 50 tuần lễ/tháng Nebivolol 1.25 2.5,5,10 10 tuần lễ/tháng TL Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 24 Nên sử dụng digoxin liều thấp thay vì liều cao All-cause mortality Hospitalization (%) (%) Placebo (n = 2611) 36.2 67.8 Digoxin (n = 1171) 36.6 66.8 0.5 – 0.8 ng/ml 29.9 61.9 0.9 – 1.1 ng/ml 38.8 72.4 1.2 ng/ml 48.0 70.4 TL: Erdmann E. Eur. Heart J 2003; 5 (suppl I): I 64 – I 68 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 25 Điều trị bằng dụng cụ (Device Therapy)  Máy chuyển nhịp phá rung cấy được (ICDs : Implantable cardioverter defibrillators)  Tạo nhịp 2 buồng thất hay tái đồng bộ tim (Biventricular Pacing or Cardiac Resynchrorrization Therapy)  Dụng cụ trợ tâm thất (Ventricular Assist Devices) CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 26 Điều trị phẫu thuật  Ghép tim (cardiac transplantation)  Phẫu thuật bắc cầu ĐMV (CABG)  Tái tạo van 2 lá/rối loạn chức năng thất trái CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 27 ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM (CRT: cardiac resynchronization therapy) o Tạo nhịp 3 buồng (nhĩ phải + 2 buồng thất) còn gọi: Tạo nhịp 2 buồng thất CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 28 TÁI ĐỒNG BỘ TIM (Cardiac Resynchronization therapy) - PXTM < 35%, nhịp xoang - NYHA III hoặc IV dưới điều trị nội tối đa - Mất đồng bộ tim (td: QRS > 120 ms) TL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure. Circulation 2005; 112 - Sept CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 29 Các nghiên cứu ngẫu nhiên chứng minh hiệu quả của CRT trong điều trị Suy tim Inclusion criteria Study n LVEF QRS NYHA Mean QRSFollow-up (%) (ms) class (ms) (months) PATH-CHF16 41 > 120 III-IV 163 6 MUSTIC SR25 67 150 III-IV 176 6 MUSTIC AF22 54 200* III-IV 6 MIRACLE11 453 130 III-IV 165 6 COMPANION12 1600 120 III-IV 12 *QRS width after right ventricular pacing TL: Rivero – Ayerza M et al. Eur. Heart J 2003; 5 (suppl I): I 97 – I 101 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 30 Nghiên cứu CARE – HF (The effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure)  813 bệnh nhân suy tim III hoặc IV; nhóm điều trị nội; nhóm đặt tạo nhịp 2 buồng thất  Đa trung tâm  Theo dõi TB: 29,4 tháng (18 – 44,7 tháng)  Tiêu chí chính: * tử vong do bất kỳ nguyên nhân và nhập viện vì biến cố tim mạch * tử vong do bất kỳ nguyên nhân TL: Cleland JGF et al. N Engl J Med 2005; 352: 1539 - 1549 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 31 Kết quả của nghiên cứu CARE - HF TL: Cleland JGF et al. N Engl J Med 2005; 352: 1539 - 1549 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 32 Chỉ định của ICDs 1. Phòng ngừa thứ phát: PXTM giảm/ bệnh sử ngưng tim, rung thất, nhịp nhanh thất có rối loạn huyết động 1. Phòng ngừa tiên phát đột tử bệnh tim TMCB với điều kiện ít nhất 40 ngày sau NMCT, PXTM < 30%, NYHA II hoặc III dưới  nội, hy vọng sống còn > 1 năm (NYHA I – class IIA) 2. Phòng ngừa tiên phát BCT không TMCB có PXTM < 30%, NYHA II – III dưới điều trị, hy vọng sống còn > 1 năm (PXTM 30 -35% - class IIA) TL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure. Circulation 2005; 112 Sept CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 33 Nghiên cứu MADIT II : ICDs cải thiện sống còn, nhất là ở b/n QRS>0,12 giây TL : Moss AJ et al. N. Engl J Med 2002 ; 346 : 877 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 34 Một số vấn đề đặc biệt ở b/n Suy tim mạn ª Tập luyện thể lực theo chương trình ª Rối loạn chức năng thận/ bệnh nhân suy tim: 20-50% ª Thiếu máu mạn/ bệnh nhân suy tim ª Trầm cảm/ bệnh nhân suy tim ª Chương trình chăm sóc trên từng bệnh nhân CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 35 Thiếu máu mạn và suy tim  Thiếu máu mạn: tăng TC/CN, tăng tử vong/ b/n suy tim*  Giảm erythropoietin và/hoặc giảm sắt: nguyên nhân thiếu máu/ suy tim mạn** TL: * Sharma R et al. Eur Heart J 2004; 25: 1021 – 1028 * Kalra PR et al. Am J Cardiol 2003; 91: 888 – 891 ** Opasich C et al. Eur Heart J 2005; 26: 2232 - 2237 CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006 36 Kết luận  Suy tim : còn là vấn đề lớn trong tử vong tim mạch  Cơ chế mới của suy tim: mô hình cơ sinh học  Chẹn bêta, UCMC, chẹn thụ thể AGII, đối kháng aldosterone : thiết yếu trong điều trị suy tim  Điều trị tái cấu trúc thất trái bằng dụng cụ hoặc phẫu thuật. CẬP NHẬT VỀ SUY TIM 2006