Cập nhật về xử trí rung nhĩ năm 2016

CẬP NHẬT VỀ XỬ TRÍ RUNG NHĨ NĂM 2016 - GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT (Viện Tim mạch Việt Nam) KHUYẾN CÁO VỀ XỬ TRÍ RUNG NHĨ CỦA ESC 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ • Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp nhất. • Tỉ lệ rung nhĩ # 0,4% dân số. Tỉ lệ tăng theo tuổi. Rung nhĩ 6% ở người > 80 tuổi. • Hậu quả nặng nề • Điều trị còn nhiều khó khăn Bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ tăng gấp gần năm lần In c id e n c e c ủ a đ ộ t q u ỵ đ ư ợ c đ iề u c h ỉn h t h e o 2 n ă m t u ổ i /1 ,0 0 0 Người có AF* Người không AF Risk ratio=4.8 p<0.001 0 10 20 30 40 50 60 Nghiên cứu Tim Framingham (N=5,070) Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983–988 > 3 triệu BN đột quỵ liên quan đến rung nhĩ trên toàn cầu mỗi năm 1-3 50% Tỷ lệ tàn phế nặng và tử vong do đột quỵ liên quan rung nhĩ trong 1 năm3 PHÂN LOẠI RUNG NHĨ Loại rung nhĩ Định nghĩa Rung nhĩ cơn - Rung nhĩ kết thúc nhanh chóng hoặc tồn tại trong vòng 7 ngày kể từ khi xuất hiện. - Các cơn rung nhĩ có thể xuất hiện trở lại với tần suất khác nhau. Rung nhĩ bền bỉ - Rung nhĩ xuất hiện liên tục kéo dài > 7 ngày Rung nhĩ dai dẳng Rung nhĩ liên tục > 12 tháng Rung nhĩ mạn tính - Rung nhĩ mạn tính là khi bác sĩ và bệnh nhân cùng chấp nhận việc không thể chuyển nhịp và/hoặc duy trì nhịp xoang. Rung nhĩ không do bệnh van tim - Rung nhĩ khi không có hẹp hai lá do thấp, không có van tim cơ học hoặc sinh học hoặc sửa van hai lá. CƠ CHẾ CỦA RUNG NHĨ bộ Mức độ triệu chứng rung nhĩ của Hội Tim mạch châu Âu có sửa đổi Chỉ số EHRA có sửa đổi Triệu chứng Biểu hiện 1 Không Rung nhĩ không gây nên bất kỳ triệu chứng nào. 2a Nhẹ Hoạt động bình thường hàng ngày không bị ảnh hưởng do các triệu chứng liên quan đến rung nhĩ. 2b Trung bình Hoạt động bình thường hàng ngày không bị ảnh hưởng nhiều do các triệu chứng liên quan đến rung nhĩ, nhưng bệnh nhân cũng bị phiền phức do triệu chứng đó. 3 Nặng Hoạt động bình thường hàng ngày bị ảnh hưởng do các triệu chứng liên quan đến rung nhĩ. 4 Mất khả năng Không thực hiện được các hoạt động bình thường hàng ngày. XỬ TRÍ BỆNH NHÂN BỊ RUNG NHĨ • Hai mục tiêu chính: • Phòng ngừa biến chứng: thuyên tắc (đặc biệt đột quị thiếu máu cục bộ) và suy tim. • Giảm bớt các triệu chứng. • Đạt mục tiêu bằng cách: • Điều trị chống huyết khối theo phân tầng nguy cơ. • Kiểm soát tần số tim. • Kiểm soát nhịp tim. • Chọn lựa thuốc chống huyết khối trên từng BN dựa trên: • Yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối. • Yếu tố nguy cơ gây chảy máu. ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429; ACCF/AHA/HRS Focused Update Guidelines: Fuster V et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:e101–98 Thang điểm CHA2DS2-VASc và nguy cơ đột quỵ trên bệnh nhân Rung nhĩ Mục Điểm Đột quỵ, TIA hay thuyên tắc hệ thống có trước đây 2 Tuổi ≥75 2 Suy tim ứ huyết * 1 Tăng HA 1 Đái tháo đường 1 Tuổi 65–74 1 Nữ giới 1 Bệnh mạch máu 1 CHA2DS2- VASc Tỉ lệ đột quỵ trong 1-năm 9 23.64% 8 22.38% 7 21.50% 6 19.74% 5 15.26% 4 9.27% 3 5.92% 2 3.71% 1 2.01% 0 0.78% *Or moderate-to-severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%) Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429 Cộng điểm lại với nhau THANG ĐIỂM NGUY CƠ CHÁY MÁU HAS-BLED Đặc điểm lâm sàng Điểm H: tăng HA (HA tâm thu >160 mm Hg) 1 A: chức năng thận hay gan bất thường 1 + 1 S: đột quỵ 1 B: chảy máu 1 L: INRs không ổn định 1 E: ngườil cao tuổi (tuổi >65 tuổi) 1 D: thuốc hay rượu 1 + 1 Điểm cộng dồn Giới hạn từ 0−9 Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–1100 ≥ 2 PHÒNG NGỪA ĐỘT QUỴ TRONG RUNG NHĨ Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 © The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com. 1 Khuyến cáo dùng thuốc chống đông Mức bằng chứng - Các bệnh nhân rung nhĩ là nam giới có điểm CHA2DS2-VASc từ 2 trở lên I A - Các bệnh nhân rung nhĩ là nữ giới có điểm CHA2DS2-VASc từ 3 trở lên I A - Cân nhắc ở các bệnh nhân rung nhĩ là nam giới có điểm CHA2DS2-VASc là 1, cần dựa trên từng cá thể và sự lựa chọn của bệnh nhân IIa B - Cân nhắc ở các bệnh nhân rung nhĩ là nữ giới có điểm CHA2DS2-VASc là 2, cần dựa trên từng cá thể và sự lựa chọn của bệnh nhân IIa B - Sử dụng các thuốc kháng Vitamin K (INR từ 2.0-3.0 hoặc cao hơn) để dự phòng đột quỵ ở các bệnh nhân rung nhĩ có sử dụng van tim nhân tạo hoặc có hẹp van hai lá từ vừa đến nhiều I B - Khi lựa chọn sử dụng các thuốc chống đông đường uống, nếu bệnh nhân phù hợp với thuốc chống đông thế hệ mới .nên lựa chọn thuốc chống đông thế hệ mới hơn là thuốc kháng Vitamin K I A - Khi bệnh nhân được sử dụng thuốc kháng Vitamin K, khoảng đạt liều điều trị cần được giữ ở mức cao nhất có thể và cần được theo dõi chặt chẽ I A Điều trị chống đông sau hội chứng vành cấp ở bệnh nhân rung nhĩ Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 © The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com. Dùng thuốc chống đông sau can thiệp mạch vành ở bệnh nhân rung nhĩ Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 © The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com. Dùng chống đông sau đặt stent ĐMV ở BN rung nhĩ Nguy cơ chẩy máu thấp Nguy cơ chẩy máu cao Bắt đầu và tiếp tục dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân rung nhĩ sau đột quỵ hoặc thiếu máu não thoảng qua Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 © The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com. Score [3] Stroke severity 0 No stroke symptoms 1-4 Minor stroke 5-15 Moderate stroke 16-20 Moderate to severe stroke 21-42 Severe stroke Bắt đầu và dùng lại thuốc chống đông sau chẩy máu nội sọ. Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 © The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com. Bệnh nhân rung nhĩ bị chẩy máu nội sọ khi dùng thuốc chống đông Chống chỉ định dùng thuốc chống đông Không bảo vệ đột quỵ ( không bằng chứng Bít tiểu nhĩ trái Chọn thuốc chống đông có nguy cơ chẩy máu thấp sau 4 – 8 tuần ( IIbB) Thông báo cho bệnh nhân lựa chọn tiếp theo Yếu tố ủng hộ ngừng chống đông Chẩy máu xẩy ra khi dùng liều thích hợp NOAC hoặc đang can thiệp điều trị hoặc dùng liều thấp Tuổi già THA không kiểm soát được Chẩy máu thượng thận Chẩy máu nội sọ nặng, Chẩy máu đa ổ Nguyên nhân chẩy máu không được loại trừ, nghiện rượu, cần điều trị kháng tiểu cầu kép Các yếu tố ủng hộ dùng lại chống đông Chẩy máu xẩy ra khi dung VKA hoặc dùng quá liều Các nguyên nhân có thể điều trị hoặc chấn thương Tuổi trẻ hơn THA được kiểm soát tốt Không có tổn thương chất trắng hoặc nhẹ Xuât huyết đã được phẫu thuật lấy đi hoặc dưới màng cứng Chảy máu dưới màng nhện Nguy cơ cao của đột quỵ do thiếu máu Xem xét thông tin thêm cho phép điều chỉnh Xử trí chẩy máu ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 © The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com. Bệnh nhân đang có chẩy máu Ép cơ học vị trí chẩy máu Kiểm soát HA, thông số đông máu cơ bản, công thức máu và chức năng thận Xem xét tiền sử thuốc chống đông ( liều NOAC/VKA trước đó) Ngừng VKA tới khi INR<2 Tối thiểu Ngừng NOAC 1 liều hoặc 1 ngày Trung bình – Nặng Rất nặng hoặc đe dọạ tính mạng Xem xét truyền PCC , FFP hoặc tiểu cầu Truyền dịch Truyền máu Điều trị nguyên nhân chẩy máu (vd: soi dạ dày) Xem xét cho vitamine K 1-10mg tĩnh mạch Truyền dịch Truyền máu Điều trị nguyên nhân chẩy máu (vd: soi dạ dày) Xem xét cho uống than hoạt nếu NOAC mới được uống Xem xét chất đối kháng đặc hiệu hoặc PCC Xem xét truyền tiểu cầu Xử trí ban đầu khi suy tim và rung nhĩ đồng thời Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 © The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com. - Sốc điện chuyển nhịp nếu không ổn đinh - Thuốc chống đông theo nguy cơ của đột quỵ - Cân bằng lượng dịch cùng với thuốc lợi tiểu để cải thiện triệu chứng - Kiểm soát tần số, đích ban đầu < 110 ck/ph và thấp hơn nếu có triệu chứng của rung nhĩ và suy tim - Dùng thuốc ức chế men chuyển - Xem xét sớm điều trị kiểm soát nhịp tim - Điều trị suy tim nặng bao gồm cả thiết bị điều trị suy tim - Điều trị các bệnh tim mạch khác bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ và THA Kiểm soát tần số tim ở bệnh nhân khi xuất hiện rung nhĩ. Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 © The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com. Kiểm soát tần số tim sớm khi có rung nhĩ Kiểm tra tiền sử dùng thuốc để tránh sử dụng đồng thời Đích tân số tim lúc nghỉ ban đầu < 110 ck/ph Đích tân số tim lúc nghỉ ban đầu < 110 ck/ph Amiodarone lựa chọn cho BN có huyết động không ổn định hoặc EF giảm nặng Đích tân số tim lúc nghỉ ban đầu < 110 ck/ph Tránh nhịp chậm Làm siêu âm tim để lựa chọn thêm điều trị duy trì Kiểm soát tần số tim lâu dài ở bệnh nhân xuất hiện rung nhĩ. Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 © The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com. Kiểm soát tần số tim lâu dài Làm siêu âm tim Chọn kiểm soát tần số ban đầu (IB) và điều trị kết hợp nếu cần (IIaC) Tần số tim đạt đích lúc nghỉ ban đầu < 110ck/ph (IIaB), tránh nhịp chậm Xem xét điều trị kết hợp sớm với liều thấp Bổ sung điều trị để đạt tần số tim đích hoặc nếu vẫn còn triệu chứng Lựa chọn thuốc kiểm soát tần số Thuốc điều trị kiểm soát tần số tim Kiểm soát nhịp tim ở bệnh nhân mới xuất hiện rung nhĩ Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 © The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com. Rung nhĩ mới Không ổn định huyết động Chọn bệnh nhân Sốc điện chuyển nhịp (IB) Chuyển nhịp bằng thuốc Không có bệnh tim cấu trúc Suy tim nặng Hẹp chủ nhiều Bệnh mạch vành Suy tim vừa Phì đại thất trái Kiểm soát nhịp lâu dài để cải thiện triệu chứng Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 © The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com. Khuyến cáo các thuốc chuyển nhịp rung nhĩ và liều dùng Thuốc Đường dùng Liều lượng Tác dụng phụ Amiodarone Uống 600 – 800 mg/ngày, tổng liều có thể tới 10g, sau đó duy trì 200 mg/ngày Viêm mạch (khi truyền TM), tụt áp, nhịp chậm, QT dài, xoắn đỉnh (hiếm gặp), rối loạn tiêu hóa, táo bón, tăng INR Truyền TM 150 mg trong 10 phút, sau đó duy trì 1 mg/phút trong 6h, sau đó duy trì 0,5 mg/phút trong 18h hoặc chuyển sang đường uống Dofetilide Uống MLCT (mL/ph) Liều (mcg, 2 lần/ngày) QT dài, xoắn đỉnh, chỉnh liều theo suy thận, cân nặng và tuổi > 60 40 – 60 20 – 40 < 20 500 250 125 Không khuyến cáo Flecanide Uống 200 – 300 mg x 1* Tụt áp, cuồng nhĩ dẫn truyền nhĩ thất 1:1, loạn nhịp thất, tránh sử dụng ở bệnh nhân bệnh mạch vành hoặc bệnh tim cấu trúc Ibutilide Truyền TM 1 mg trong 10 phút, có thể nhắc lại 1mg 1 lần nữa nếu cần (cân nặng < 60 kg dùng liều 0,01 mg/kg) QT dài, xoắn đỉnh, tụt áp Propafenone Uống 450 – 600 mg x 1* Tụt áp, cuồng nhĩ dẫn truyền nhĩ thất 1:1, loạn nhịp thất, tránh sử dụng ở bệnh nhân bệnh mạch vành hoặc bệnh tim cấu trúc •* khuyến cáo dùng tiếp nối với thuốc chẹn beta hoặc chẹn kênh calci nhóm nonhydropyridine > 30 phút trước khi chỉ định thuốc nhóm IC. Phẫu thuật kiểm soát nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ khi có phẫu thuật tim. Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 © The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com. BN rung nhĩ có phẫu thuật tim mở (CABG, phẫu thuật van tim) Điều trị kiểm soát nhịp để cải thiện triệu chứng liên quan đến rung nhĩ Thầy thuốc thông báo lựa chọn cho bệnh nhân Không phẫu thuật rung nhĩ Phẫu thuật rung nhĩ (IIaA) Xem xét phẫu thuật loại bỏ tiểu nhĩ trái Phẫu thuật Cox maze hai nhĩ. Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 © The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com. Chọn kiểm soát nhịp thêm nữa sau thất bại điều trị để cải thiện triệu chứng của rung nhĩ. Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 © The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oup.com. Lựa chọn kiểm soát nhịp thêm nữa sau thất bại điều trị để cải thiện triệu chứng của rung nhĩ Thất bại điều trị triệt đốt Thất bại amiodarone Thất bại dromedarone flecainide propafenone hoặc sotalol Thầy thuốc thông báo lựa chọn cho bệnh nhân Chọn bệnh nhân Chọn bệnh nhân Chọn bệnh nhân Thuốc để duy trì nhịp xoang sau chuyển nhịp Kiểm soát nhịp tim Hybrid • Kết hợp thuốc chống rối loạn nhịp tim và triệt đốt rung nhĩ • Kết hợp thuốc chống rối loạn nhịp tim và máy tạo nhịp tim Xin cảm ơn XIN CẢM ƠN