Chẩn đoán và điều trị loạn nhịp chậm: Một số điều cần lưu ý

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP CHẬM: Một số điều cần lưu ý GS TSKH Nguyễn Mạnh Phan 1.Cơ chế bệnh sinh loạn nhịp chậm Do rối loạn kích thích: Ngưng xoang, suy yếu nút xoang Do rối loạn dẫn truyền: Blốc xoang - nhĩ, blốc nhĩ thất. Phối hợp rối loạn kích thích và rối loạn dẫn truyền: Cuồng động nhĩ, rung nhĩ đáp ứng thất chậm. Ngưng xoang Blốc xoang nhĩ Blốc nhĩ thất Cuồng nhĩ kèm blốc tim hoàn toàn 2.Nguyên nhân của loạn nhịp tim chậm • Thoái hóa hệ kích thích và dẫn truyền • Bệnh động mạch vành tim • Thấp khớp cấp • Các bệnh tại tim ( Viêm màng ngoài tim, u tim, viêm cơ tim ) • Bệnh lý ở não ( xuất huyết dưới nhện ) • Phẫu thuật tim • Nhiễm độc • Cường phế vị • Tim vận động viên • Không tìm được nguyên nhân 3.Các thể loạn nhịp tim chậm • Nhịp xoang chậm đơn thuần • Ngưng xoang • Hội chứng suy nút xoang • Blốc xoang – nhĩ • Blốc nhĩ – thất • Cuồng động nhĩ, rung nhĩ đáp ứng thất chậm 3.Các thể loạn nhịp tim chậm • Nhịp xoang chậm đơn thuần • Ngưng xoang 3.Các thể loạn nhịp tim chậm • Hội chứng suy nút xoang 3.Các thể loạn nhịp tim chậm • Blốc xoang – nhĩ 3.Các thể loạn nhịp tim chậm • Blốc nhĩ – thất 3.Các thể loạn nhịp tim chậm • Cuồng động nhĩ đáp ứng thất chậm 3.Các thể loạn nhịp tim chậm: • Rung nhĩ đáp ứng thất chậm 4.Dịch tễ học loạn nhịp tim chậm Châu Aâu, châu Mỹ + 1994 : Benditt có tỉ lệ 0,17% loạn nhịp tim chậm trong cộng đồng + 1993 : Schiel’man VA : 0,296% Việt Nam + 1993 : Trần Văn Huy ( 0,27% trên 6449 người ) + 2002 : Huỳnh Văn Minh và CS nghiên cứu trên 1113 người Nhịp xoang chậm : 2,33% Blốc nhĩ thất độ II: 0,36% + Các nghiên cứu khác trên người lớn > 60 tuổi: 11,2 – 14,6% 4.Dịch tễ học loạn nhịp tim chậm Các loại loạn nhịp tim chậm thường gặp trong bệnh viện: Nhịp xoang chậm đơn thuần : 26 – 30% Suy nút xoang : 18 –24% Blốc nhĩ thất : 31 –36% Loạn nhịp chậm khác : 7 – 10% 5.Các phương pháp chẩn đoán Loạn nhịp tim chậm • Điện tâm đồ quy ước 5.Các phương pháp chẩn đoán Loạn nhịp tim chậm Điện tâm đồ ghi liên tục 24 giờ ( Holter ECG) • Phát hiện vào giờ gần sáng lúc đang ngủ đối với người khỏe mạnh Nhịp chậm và thoát nút : 20% Ngưng xoang và Blốc xoang nhĩ : 30% Blốc nhĩ – thất Mobitz I : ít gặp hơn • Phát hiện ở người có loạn nhịp hoàn toàn ( Uebis 1985 ) Ngưng tim > 2 giây: 57% số cas Rung nhĩ có đoạn nghỉ > 4 giây: Rất thường gặp Nhĩ - thất phân ly: Ít gặp hơn Điện tâm đồ ghi liên tục 24 giờ Điện tâm đồ ghi liên tục 24 giờ 6.Chẩn đoán loạn nhịp tim chậm Đo điện sinh lí tim Kích thích tâm nhĩ để đo: Thời gian hồi phục nút xoang ( Sinus node recovery time ): bình thường  1500 ms Đo điện sinh lí tim Thời gian hồi phục nút xoang điều chỉnh: bình thường  525 ms Đo điện sinh lí tim Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ: bình thường  120 ms Đo điện sinh lí tim Ñieåm Wenckebach  140 ms Thôøi kì trô cuûa nuùt nhó - thaát Đo điện sinh lí tim Ño ñieän theá boù His : ñaùnh giaù caùc roái loaïn daãn truyeàn taïi nuùt nhó thaát, boù His Đo điện sinh lí tim Đo điện sinh lí tim Đo điện sinh lí tim Đo điện sinh lí tim Đo điện sinh lí tim • Với Blốc nhĩ – thất độ II cao độ phát hiện: 30% Blốc tại bộ nối 20% blốc tại bó His 55% tại các nhánh Purkinje Đo điện sinh lí tim Chẩn đoán suy nút xoang Độ I : 525 ms < thời gian HPNX đc< 750 ms Độ II : 750 ms < thời gian HPNX đc < 1000 ms Độ III : thời gian HPNX đc > 1000 ms Đo điện sinh lí tim Các type suy nút xoang (theo phân loại Rubinstein): Type I : Nhịp chậm xoang đơn thuần Type II :Nhịp chậm xoang có blốc xoang nhĩ Type III :Nhịp chậm – nhịp nhanh – rung nhĩ 6. Điều trị loạn nhịp chậm • Điều trị bằng thuốc -Cấp cứu: Atropine, Isoprenaline -Lâu dài: o Théophylline 0,3 – 0,6 g/24h kết hợp Salbutamol 2 – 8 mg/24h o Pindolol cho suy nút xoang type III: chưa thống nhất 6. Điều trị loạn nhịp chậm Xử dụng máy tạo nhịp (pace-maker): -Đặt máy tạo nhịp tạm thời trong cấp cứu (NMCT cấp, ngộ độc, ) -Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn cho các trường hợp nhịp chậm có rối loạn huyết động hoặc đe dọa biến chứng. Các loại máy tạo nhịp thường dùng: -Loại máy: 1 buồng tim, 2 buồng tim -Ký hiệu máy: AAO, AAI, VOO, VVT, VVI, VVIR, DDD, VAT, -Điện cực: Platine, hợp kim xốp, điện cực chứa Corticoide Phương thức cấy máy tạo nhịp: -Một buồng: Nhĩ (cho suy nút xoang mà đường dẫn truyền còn tốt) Thất (cho suy nút xoang có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, cho blốc nhĩ thất, cuồng động và rung nhĩ đáp ứng thất chậm -Hai buồng: Cho suy nút xoang, cho bốc nhĩ thất Máy tạo nhịp có điện cực buồng thất Máy tạo nhịp có điện cực buồng thất Máy tạo nhịp có điện cực buồng nhĩ Máy tạo nhịp có điện cực buồng nhĩ Máy tạo nhịp có điện cực buồng thất và nhĩ Máy tạo nhịp có điện cực buồng thất và nhĩ 7.Kết qủa điều trị Suy nút xoang: 50% dùng thuốc có hiệu qủa (1/2 số này sau phải cấy máy tạo nhịp) 50% phải cấy máy tạo nhịp ngay Blốc nhĩ thất: Cải thiện huyết động rõ rệt, tránh các tai biến (suy tim, tăng huyết áp, rối loại tuần hoàn não ) Cấy máy tạo nhịp tim không kéo dài đời sống cho người bị suy nút xoang nhưng giúp cải thiện chất lượng sống Tỷ lệ sống còn và tiên lượng tốt ở những ca cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn được theo dõi sau 10 năm như sau: suy nút xoang (54,5%), blốc nhĩ thất (34,4%), loạn nhịp chậm khác 24,7% (nghiên cứu của Alt – 1985) 8. Một số điều cần lưu ý 7.1 Trong các cơn tim nhanh trên thất kịch phát có 10 – 15% xuất hiện trên bệnh nhân có suy nút xoang, cần thận trọng khi dùng thuốc chống cơn nhanh (vì có thể dẫn đến nhịp qúa chậm) 7.2 Cần ghi ECG – Holter cho người rung nhĩ có đáp ứng thất chậm 7.3 Chú ý các bệnh nhân có blốc 2 nhánh sẽ có một tỷ lệ nhất định chuyển sang blốc 3 nhánh (blốc nhĩ thất hoàn toàn), sau đây là các tỷ lệ đã được công bố: Blốc 2 nhánh chuyển thành blốc nhĩ thất hoàn toàn Tác giả Năm công bố nghiên cứu Tỷ lệ % Lasser 1960 10 Watt 1969 12 Scanlon 1970 21 Gleichmann 1972 33 Kleg 1972 46 Lang 1972 33 Waugh 1973 33 Xin chân thành cảm ơn!