Cộng hưởng từ tuyến vú tổn thương ác tính

Dr T.H. DAO Unité de Sénologie Département d'Imagerie Médicale Hôpital Henri-Mondor , Créteil CỘNG HƯỞNG TỪ TUYẾN VÚ Tổn thương ác tính Các khối u ác tính trên MRI Hình thái học đa dạng giống như trên X quang nhũ ảnh (nốt +/- bờ không đều, tổn thương hình sao) Các khối u ác tính trên MRI  Tín hiệu thấp trên T1  Tín hiệu cao trên T2 không hằng định, thường có cường độ nhẹ. Sag T1 Axiale T2 Các khối u ác tính trên MRI  Tiêm Gadolinium : đặc trưng hóa tính chất tốt trên T2. Axiale T2 Gadolinium MRI VÚ  Kết quả vài nghiên cứu tiêm Gadolinium : SL Se (%) Sp (%) Khảo sát Heywang et coll 1988 32 99,5 28 trước mổ Kaiser et coll 1989 82 97 97 Pb Dao et coll 1993 26 88 95 sau xạ trị Gilles et coll 1993 26 93 63 sau mổ Harms et coll 1993 30 94 37 trước mổ Heywang et coll 1994 76 100 78 định liều Hulka et coll 1995 20 86 93 trước mổ Các khối u ác tính trên MRI  Tăng tín hiệu do bắt tương phản Gadolinium (0.1 mmol/kg) : đậm độ bắt tương phản điển hình. Các khối u ác tính trên MRI  Tăng tín hiệu sau chích tương phản: • tưới máu u, quan trọng hơn • giàu hệ mao mạch, dãn nở, • tính thấm mao mạch • +/- shunts động-tĩnh mạch Các khối u ác tính trên MRI  Tăng tín hiệu sau chích tương phản: • tính chất dòng máu • những biến đổi huyết tương/ngoại bào • đặc tính tế bào • tỉ lệ tân sinh tế bào Các khối u ác tính trên MRI Đường bờ: • không đều (70 %) • hình gai (răng cưa) (20%) • hình múi (thùy) (10%)  Tăng tín hiệu sau chích tương phản: Các khối u ác tính trên MRI • không đồng nhất (96 %) • đôi khi tăng tương phản ngoại vi (16%) • dạng ổ (85%), giả nốt hay lan tỏa, • một ổ hay nhiều ổ,  Tăng tín hiệu sau chích tương phản: Các khối u ác tính trên MRI : nhìn thấy bắt tương phản: lợi ích của xóa nền Axiale T2 Gadolinium (xóa nền) Các khối u ác tính trên MRI : nhìn thấy bắt tương phản: lợi ích của xóa nền Các khối u ác tính trên MRI : nhìn thấy bắt tương phản: : các xung kích thích nước (và bảo hòa mỡ) Các khối u ác tính trên MRI : Avant Gd 10 ’ 15 ’ 30 ’  Tăng tín hiệu sau chích tương phản : nhanh, ngay sau phút đầu tiên : các xung ngắn, động. Các khối u ác tính trên MRI Tiêm Gadolinium (0 à 8 phút sau IV)  Tăng tín hiệu sau chích tương phản : nhanh, puis étalé dans le temps các xung khảo sát động đến 8- 10 phút: biểu đồ bắt thuốc tương phản Các khối u ác tính trên MRI  Biểu đồ bắt tín hiệu sau chích tương phản: • thì bắt tương phản sớm: « wash-in », điển hình có dạng dốc dựng thẳng trong những giây đầu tiên (<10 s), • đỉnh bắt tương phản (50-250%), Các khối u ác tính trên MRI  Biểu đồ bắt tín hiệu sau chích tương phản: • Tính chất đồng nhất của bắt tương phản của u được so sánh với mô tuyến còn lại xung quanh Các khối u ác tính trên MRI  Biểu đồ bắt tín hiệu sau chích tương phản: • thì giảm tín hiệu: • « wash-out» điển hình (57%) • bình nguyên (33%), • tiếp tục dốc thẳng hay uốn hơi cong (9%),  Các dạng đường cong bắt tương phản: (theo K.Kuhl et al, Radiology 1999 ; 211 :101-110) Các khối u ác tính trên MRI Các khối u ác tính trên MRI  Tiêm Gadolinium, động: bắt tương phản theo các dạng đường biểu diễn: (thải nhanh) (bình nguyên) (tăng tiến) Các khối u ác tính trên MRI • Kiểu bắt tương phản hai pha với kiểu « wash-out »: 57% các tổn thương ác tính Các khối u ác tính trên MRI • bắt tương phản kiểu bình nguyên: 33% các tổn thương ác tính Các khối u ác tính trên MRI • bắt tương phản kiểu đơn pha, tăng tiến: 9% các tổn thương ác tính Các khối u ác tính trên MRI bắt tương phản kiểu « wash-out » của 1 u ác tính sau quầng vú Các khối u ác tính trên MRI u nhỏ bắt tương phản kiểu « wash-out » Các khối u ác tính trên MRI Khối u bắt tương phản kiểu bình nguyên Các khối u ác tính trên MRI  Những biểu hiện MRI của một khối u ác tính sau tiêm Gadolinium (đặc hiệu +++) : • bắt tương phản không đồng nhất, dạng ổ, • bắt tương phản không đều, thậm chí ở ngoại vi, • « wash-in » sớm, dạng mái dựng thẳng • « wash-out » Các khối u ác tính trên MRI  Chẩn đoán một khối u ác tính : Se (%) Sp (%) Khám lâm sàng 58 % 76 % X quang nhũ ảnh 86 % 32 % Siêu âm 75 % 80 % MRI 93 % 65 % (98%) (Fischer U, Kopka L, Grabbe E, Radiology 1999 ; 213 :881-888 ) Các khối u ác tính trên MRI  Chẩn đoán một khối u ác tính trong dân số có nguy cơ: (vú đặc ?) Se (%) mammographie 33 % échographie 40 % mammographie + échographie 49 % IRM 91 % IRM + mammographie 93 % CK Kuhl, S Schrading, CC Leutner, N Morakkabati-Spitz, E Wardelmann, R Fimmers, W Kuhn, HH Schild J Clin Oncol Nov 2005, 23:8469-8476 • mã hóa màu tùy theo dốc lên wash in • mã hóa màu tùy theo sự có mặt của wash out IRM vú  Bản đồ màu Wash in-Wash out (Siemens) IRM vú Bản đồ màu Bắt tương phản cả 2 bên  Bản đồ màu Wash in Bắt tương phản 2 bên, dốc lên thẳng wash-in IRM vú Bản đồ màu IRM vú Bản đồ màu Wash in Wash out Bắt tương phản cả 2 bên, dốc lên wash in thẳng đứng, wash out dạng bình nguyên IRM vú Bản đồ màu IRM vú Bản đồ màu Hạch nách trái : bắt tương phản đậm độ không đồng nhất với wash in mạnh Wash in Wash out Các khối u tái phát • cùng triệu chứng học MRI trên T1, T2 • Bắt tương phản sau tiêm Gadolinium • phản ứng xơ hóa sau xạ trị và/hay sau mổ. Độ nhạy 95 %, độ đặc hiệu 85 % (Dao TH, Rahmouni A, Campana F, Laurent M, Asselain B, Fourquet A, Radiology 1993 ; 187 : 751-756 ) Các khối u tái phát X quang nhũ ảnh: núm vú bị kéo tụt vào rõ rệt sau 6 năm điều trị Các khối u tái phát Các khối u tái phát BN nữ 34t; comédocarcinome khối lớn được điều trị bằng xạ, đã lành bệnh. 4 năm sau điều trị Các khối u tái phát tái phát đa ổ (0.5 T) T1 STIR Gadolinium MRI VÚ Âm tính giả  khoảng 10 % các u ác tính  độ phân giải không gian  độ phân giải thời gian (từ trường thấp)  Microcalcifications không nhìn thấy MRI VÚ Âm tính giả • không bắt tương phản • bắt ít • trải đều mọi thời điểm, • tăng dần  Bắt tương phản sau tiêm Gadolinium: MRI VÚ Âm tính giả Tổn thương xơ rất nhiều sau điều trị: tái phát ? T2T1 STIR Gadolinium MRI VÚ Âm tính giả Tái phát với tổn thương xơ rất nhiều MRI VÚ Âm tính giả • carcinomes in situ (40-70% trường hợp) • carcinomes lobulaires (dạng thùy) • médullaires,(thể tủy) • colloïdes (thể keo), mucineux (thể nhày) MRI VÚ Dương tính giả • tuyến bình thường • tổn thương lành tính • bệnh tuyến vú lành tính, loạn dưỡng xơ-nang (thay đổi sợi bọc) = chẩn đoán phân biệt với các tổn thương ác tính MRI VÚ Dương tính giả : Vú bình thường • bắt tương phản trong khoảng 80% các trường hợp trong thời kỳ tiền mãn kinh • bắt tương phản tối đa ở tuần thứ nhất và tuần thứ tư của chu kỳ kinh MRI vú vào tuần thứ hai của chu kỳ kinh. • bắt tương phản mờ nhạt, lan tỏa, không mạnh • biểu đồ bắt tương phản đơn pha, • không có dạng « wash-out » MRI VÚ Dương tính giả : Vú bình thường MRI VÚ Dương tính giả : Vú bình thường • giảm hay biến mất sau 2-6 tháng • có thể tồn tại kéo dài trong 27 % trường hợp sau 4 tháng theo dõi Theo dõi bằng MRI, còn đang tranh cãi Kuhl CK, Heribert BB, Gieseke J, Burkhard PK, Sommer T, Lutterbey G, Schild HH, Radiology 1997 ; 203: 137-144 ) MRI VÚ Dương tính giả : Vú bình thường • bắt tương phản còn quan sát ở bệnh nhân sau mãn kinh đang điều trị nội tiết tố. MRI vú sau khi ngưng TSH (3 tháng?) MRI VÚ Dương tính giả : Tổn thương lành tính • 30 % tổn thương lành tính có biểu hiện bắt tương phản « nghi ngờ » • bắt tương phản tăng dần hơn (đoạn đầu của dốc lên thấp) • đơn pha (83 % các cas) • dạng bình nguyên trong 11 % các cas • wash-out trong 6% các cas MRI VÚ đường biễu diễn bắt tương phản 1 phút sau tiêm gado của các khối u ác tính, lành tính và thay đổi sợi bọc (N/PFC) (theo K.Kuhl et al, Radiology 1999 ; 211 :101-110) MRI VÚ đường biễu diễn bắt tương phản sau tiêm gado của các khối u ác tính, lành tính và thay đổi sợi bọc (N/PFC) (theo K.Kuhl et al, Radiology 1999 ; 211 :101-110) type I: dạng cong type II: bình nguyên type III: wash-out MRI VÚ Dương tính giả: các tổn thương lành tính • fibroadénomes (tăng sinh), • abcès, viêm (sau mổ, sau xạ trị) • papillomes, • u diệp thể (phyllodes) • hoại tử mỡ tế bào (cytostéatonécrose) (mới), • hạch trong vú (viêm) MRI VÚ Dương tính giả: các tổn thương lành tính • fibroadénomes (tăng sinh), MRI VÚ Dương tính giả : Bệnh vú lành tính, thay đổi sợi bọc (« mastose ») • các tổn thương loạn sản: 46 % dương tính giả • tăng sản loại không tăng sinh +/- nang, • dị sản bán hủy, bệnh u tuyến, • tăng sản loại tăng sinh +/- không điển hình về tế bào MRI VÚ Dương tính giả : Bệnh vú lành tính, thay đổi sợi bọc (« mastose ») • bắt tương phản sớm, đậm, • thì « wash-in » có dốc lên thoải hơn, • đường cong bắt tương phản đơn pha, • không có dạng « wash-out », • có thể có dạng bình nguyên MRI VÚ Dương tính giả : Bệnh vú lành tính, thay đổi sợi bọc (« mastose ») MRI VÚ Dương tính giả : Bệnh vú lành tính, thay đổi sợi bọc (« mastose ») Nodule de « mastose » MRI VÚ Dương tính giả : Bệnh vú lành tính, thay đổi sợi bọc (« mastose ») Axiale T2 Gadolinium: tumeur Gadolinium: mastose MRI VÚ Dương tính giả : Bệnh vú lành tính, thay đổi sợi bọc (« mastose ») Hyperplasia ? Theo dõi MRI sau 4 tháng. nốt đơn độc vẫn tồn tại: carcinoma MRI VÚ Dương tính giả : Bệnh vú lành tính, thay đổi sợi bọc (« mastose ») MRI tuần thứ 2 chu kỳ kinh : Hyperplasia ? MRI tuần thứ 1 chu kỳ kinh : Hyperplasia bên trái. Bên phải ? MRI VÚ Dương tính giả : Bệnh vú lành tính, thay đổi sợi bọc (« mastose ») MRI lần sau vào tuần đầu chu kỳ kinh: Hyperplasia bên trái, u bên phải. MRI VÚ  Các tiêu chuẩn hướng đến ác tính khi đứng trước cách bắt tương phản : • bắt tương phản sớm trong những giây đầu tiên sau tiêm, dốc dựng đứng (« wash-in »), • đỉnh nằm ở trước phút thứ 2 sau tiêm Gd, • bắt tương phản mạnh («cut-off value»: 130%), • dạng khu trú, không đồng đều, ở phía ngoại vi • có dạng thải nhanh « wash-out », MRI VÚ  Các tiêu chuẩn hướng đến lành tính khi đứng trước cách bắt tương phản : • thời kỳ tiền mãn kinh (tuần thứ 1 và 4) hay không ngưng điều trị nội tiết tố trước đó, • bắt tương phản muộn từ phút thứ 2 sau tiêm Gd, • bắt tương phản yếu, lan tỏa, • dạng khu trú nhưng đường cong bắt tương phản đơn pha • thì « wash-in» có dốc lên thoải hơn, • không có dạng « wash-out », • không bắt tương phản ngoại biên, • đường bờ đều đặn hay dạng nhiều thùy, • bắt tương phản từ trung tâm hướng ra ngoại biên (FA) • các vách bên trong không bắt tương phản (FA), • tín hiệu cao mạnh trên T2 (nang) MRI VÚ  Các tiêu chuẩn hướng đến lành tính khi đứng trước cách bắt tương phản : • dùng antenne (coil) bề mặt, hai bên • Tiêm Gadolinium, • Các xung nhanh, động • Xoá nền, kích thích nước và/hay bảo hòa mỡ, bản đồ màu: xem việc bắt tương phản • các đường biểu diễn trong trường hợp nghi ngờ MRI VÚ Kết luận Cas lâm sàng Loạn dưỡng đa nang Bệnh vú lành tính MRI VÚ Kết luận • bổ trợ cho các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác • triệu chứng học của các chẩn đoán phân biệt • kỹ thuật tương ứng tùy thuộc vào mỗi loại bệnh cảnh lâm sàng (tiền mãn kinh hay điều trị nội tiết, bệnh vú không do viêm), • phân giải không gian và thời gian +++