Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim

Đánh giá bệnh nhân rối loạn nhịp tim TS.BS.Trần văn Đồng Viện tim mạch Việt nam Câu hỏi thứ nhất: Có triệu chứng không? Có ngất không? Các triệu chứng  Hồi hộp đánh trống ngực  Mệt mỏi  Choáng váng  Đau ngực  Khó thở  Thoáng ngất  Ngất Câu hỏi thứ 2: Nhịp tim nhanh hay chậm ? Nhịp tim đều hay không đều ? Câu hỏi thứ 3: Có bệnh tim thực tổn không? Câu hỏi thứ 4? để đánh giá RLNT Tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng  Ghi điện tâm đồ lúc nghỉ  Siêu âm tim Ghi điện tâm đồ lúc nghỉ Điện tõm đồ lỳc nghỉ Cú thể giỳp chẩn đoỏn  Cỏc rối loạn nhịp xoang  Cỏc rối loạn nhịp trờn thất  Cỏc rối loạn nhịp thất  Cỏc RLDT nhĩ - thất  Hội chỳng WPW  Hội chứng nỳt xoang bệnh lý  Hội chứng QT dài  Hội chứng Brugada  Pacemaker Đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi ngờ có RLN nhanh TS có hồi hộp đánh trống ngực ĐTĐ 12 CĐ (Nhịp xoang) Tiền kích thích Nghi ngờ AVRT Đánh giá kiểu RLNT Bằng bệnh sử Tiền sử có ngất? Theo dõi Hồi hộp đánh trống ngực đều kéo dài Hồi hộp đánh trống ngực không đều Nghi ngờ RN, NN nhĩ nhiều ổ, CN có DT N-Tthay đổiChuyển tới các BS chuyên Sau về RLNT Có Có Không Khụng Chẩn đoỏn cỏc loại nhịp nhanh QRS hẹp Nhịp nhanh QRS hẹp QRS < 120ms Nhịp nhanh đều khụng? Thấy P khụng? RN, nhịp nhanh nhĩ, Flutter nhĩ cú DT N-T thay đổi TS nhĩ >thất? CN, Nhanh nhĩ Phõn tớch khoảng RP Ngắn – RPPR RP70ms Nhịp nhanh nhĩ AVNRT khụng điển hỡnh NNVLNNT NNVLNT, NNVLNNT Nhịp nhanh nhĩ Cú Khụng Cú Khụng Cú Khụng Chẩn đoỏn cỏc loại nhịp nhanh QRS rộng (>120ms) DT N-T là 1:1 ? Hỡnh dạng QRS trước tim Blốc NP hoặc NT điển hỡnh: NNTT CD trước tim: Đồng hướng Khụng cú kiểu R/S Khởi đầu R tớiđỏy S >100ms Nhịp nhanh thất Kiểu BNP: qR,Rs, Rr” ở V1 Trục +90- (-90độ) Nhịp nhanh thất Kiểu BNT: Rở V1 > 30ms R tới đỏy S ở V1 >60ms qR hoặc qS ở V6 Nhịp nhanh thất Nhịp nhanh QRS rộng (>120ms) Đều hay khụng đều Đều Khụng đều Rung nhĩ Cuồng nhĩ,nhanh nhĩcú mức dẫn truyền thay đổi và: - Blốc nhỏnh - DT xuụi qua đường phụ QRS giống lỳc nhịp xoang? Nếu cú: - SVT và BLN - AVRT chiều ngược Cú hoặc khụng rừ Khụng TS thất>nhĩ TS nhĩ >thất Nhịp nhanh thất Nhịp nhanh nhĩ Cuồng nhĩ Chẩn đoỏn nhịp chậm Nhịp chậm Nhịp chậm xoang P>QRS Blốc Cú súng P N-T khụng dẫn QRS Cấp II Cú thấy súng P? Mối tương quan giữa súng P và QRS Phức bộ QRS cú đều? 1:1 Phõn ly hoàn toàn Tần số P>R Blốc N-T hoàn toàn  RN chậm  Ngừng xoang, Blốc xoang nhĩ Cú nhịp thoỏt khụng đều Ngừng xoang Blốc XN Nhịp thoỏt đều RN+BAV III Cú Khụng Những thăm dũ đặc biệt  Holter điện tõm đồ  Nghiệm phỏp gắng sức  Biến thiờn nhịp tim  Những thay đổi vi điện thế súng T  Trung bỡnh tớn hiệu điện tõm đồ  Nghiệm phỏp bàn nghiờng  Thăm dũ điện sinh lý tim Holter điện tõm đồ Cỏc chỉ định chớnh của Holter ĐTĐ  Đỏnh giỏ cỏc triệu chứng cú thể liờn quan tới cỏc RLNT  Đỏnh giỏ nguy cơ ở cỏc BN khụng cú cỏc triệu chứng RLNT  Đỏnh giỏ hiệu quả của điều trị RLNT  Theo dừi và đỏnh giỏ chức năng của mỏy tạo nhịp tim và ICD Chỉ định để đỏnh giỏ cỏc triệu chứng cú thể liờn quan tới cỏc RLNT  Loại I: - BN cú ngất, thoỏng ngất khụng rừ nguyờn nhõn - BN cú hồi hộp đỏnh trống ngực khụng rừ nguyờn nhõn  Loại IIa - Cỏc BN cú loạn tri giỏc, hồi hộp đỏnh trống ngực cú thể do cỏc RLNT gõy ra - BN cú nhịp nhanh xoang nhưng khụng thấy nguyờn nhõn  Loại IIb - BN cú cơn khú thở, mệt mỏi hoặc rối loạn tri giỏc Chỉ định Holter để đỏnh giỏ nguy cơ ở cỏc BN khụng cú cỏc triệu chứng RLNT Loại I Khụng cú Loại IIa - Những BN sau NMCT cú RL chức năng thất trỏi - Những BN bị suy tim ứ trệ - Những BN bị bệnh cơ tim phỡ đại - Loại IIb - Theo dừi bệnh nhõn cú bệnh nỳt xoang hoặc bệnh hệ thống dẫn truyền - BN cú HC QT dài hoặc tiền kớch thớch cú triệu chứng Chỉ định Holter để đỏnh giỏ hiệu quả của can thiệp điều trị RLNT Loại I - Đỏnh giỏ đỏp ứng của thuốc chống RLNT - Đỏnh giỏ cỏc triệu chứng ở BN cú mỏy TN / ICD - Đỏnh giỏ mỏy TNT / ICD để lập chương trỡnh Loại IIa - Để đỏnh giỏ RLNT do điều trị RLNT - Để đỏnh giỏ hiệu quả và sự an toàn của việc điều trị thuốc bổ xung ở Bn cú mỏy TNT hoặc ICD Loại IIb - Để đỏnh giỏ tỏi phỏt RLNT ở BN điều trị RLNT - Đỏnh giỏ kết quả khống chế TS thất trong RN - Để đỏnh giỏ cỏc mỏy TNT hoặc ICD ngay sau cấy Nghiệm phỏp gắng sức  Đỏp ứng sinh lý của gắng sức  Của hệ thống Adenylyl cyclase/AMPc  Của hệ thống Inositol phospholipid & protein kinase C  Vào lại  Calcium trong TB  Tớnh tự động  Dũng ionic qua màng TB  HĐ Nảy cũ  Khử cực tõm trương  Giai đoạn trơ của cỏc tổ chức cơ tim  Cỏc RLN thất do gắng sức gõy ra: 1. RLN thất do thiếu mỏu 2. Cỏc RLN thất khụng do thiếu mỏu: - Nhịp nhanh thất đỏp ứng với Verapamil - Nhịp nhanh thất khụng đỏp ứng với Verapamil - Nhịp nhanh thất nhiều dạng - Rung thất Nghiệm phỏp gắng sức Rối loạn nhịp thất do gắng sức gõy ra Rối loạn nhịp chậm do gắng sức gõy ra Nghiệm phỏp bàn nghiờng Khuyến cỏo chỉ định của nghiệm phỏp bàn nghiờng Loại I - Đỏnh giỏ ngất tỏi phỏt nghi ngờ do trung gian TK - Đỏnh giỏ ngất khụng rừ nguyờn nhõn - Để đỏnh giỏ thờm những bệnh nhõn ngất kết hợp với rối loạn nhịp chậm nhưng nguyờn nhõn ngất qua trung gian thần kinh cú thể ảnh hưởng tới điều trị Loại II - Phõn biệt ngất qua trung gian thần kinh với động kinh - Đỏnh giỏ ngất do gắng sức gõy ra khi khụng cú bệnh tim thực tổn - Đỏnh giỏ hiệu quả của điều trị ngất Phõn loại đỏp ứng bất thường với nghiệm phỏp bàn nghiờng Thể ức chế tim: chủ yếu là nhịp chậm: nhịp chậm xoang, nhịp bộ nối, vụ tõm thu  Thể ức chế mạch: Hạ huyết ỏp rừ rệt mà khụng cú nhịp tim chậm  Thể hỗn hợp: Ức chế tim + ức chế mạch: Hạ huyết ỏp + nhịp chậm Biến thiờn nhịp tim Ứng dụng lõm sàng của biến thiờn tần số tim: Sàng lọc nguy cơ chết đột ngột do tim và cỏc biến cố RLNT sau NMCT cấp  Dự bỏo nguy cơ RLNT ở BN suy tim và bệnh cơ tim  Biến thiờn tần số tim ở BN bị nhịp nhanh thất và cỏc rối loạn nhịp nhĩ  Phỏt hiện và xỏc định bệnh thần kinh tự động ở BN tiểu đường Những thay đổi vi điện thế súng T Là một phương phỏp khụng xõm để phỏt hiện Bn cú nguy cơ cao bị nhịp nhanh thất bền bỉ và chết đột ngột  Cỏc bệnh nhõn đang làm EP để gõy VT/VF  Cỏc BN sau NMCT  Cỏc BN suy tim ứ trệ  Cỏc BN bị bệnh cơ tim phỡ đại  Cỏc bệnh nhõn nghi ngờ bị tỏc dụng gõy RLNT của cỏc thuốc tim mạch Trung bỡnh tớn hiệu điện tõm đồ Trung bỡnh tớn hiệu ĐTĐ là phương phỏp phõn tớch ĐTĐ bề mặt bằng mỏy vi tớnh để phỏt hiện cỏc BN cú nguy cơ cao bị nhịp nhanh thất  Trung bỡnh tớn hiệu ĐTĐ cú giỏ trị trong:  Sàng lọc nguy cơ xuất hiện nhịp nhanh thất bền bỉ và chết đột ngột ở BN sau NMCT  Phỏt hiện BN bị bệnh tim thiếu mỏu cục bộ và ngất chưa rừ nguyờn nhõn cú thể cú nhịp nhanh thất bề bỉ  Trung bỡnh tớn hiệu ĐTĐ cú thể cú giỏ trị nhưng cần cú bằng chứng ủng hộ thờm:  Sàng lọc nguy cơ xuất hiện nhịp nhanh thất ở BN bị bệnh cơ tim khụng do thiếu mỏu  Đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật điều trị NNT  Trung bỡnh tớn hiệu ĐTĐ cú triển vọng - Đỏnh giỏ tỏc động gõy RLNT của thuốc điều trị NNT - Đỏnh giỏ kết quả can thiệp thuốc, cơ học, phẫu thuật để phục hồi sự lưu thụng mạch vành  Trung bỡnh tớn hiệu ĐTĐ khụng chỉ định trong: - BN bị bệnh tim thiếu mỏu cục bộ và nhịp nhanh thất đó được chứng minh. - Sàng lọc nguy cơ xuất hiện NNT ở BN khụng cú triệu chứng và khụng cú bệnh tim thực tổn Trung bỡnh tớn hiệu điện tõm đồ  Đỏnh giỏ, chẩn đoỏn cỏc rối loạn nhịp  Cỏc rối loạn nhịp chậm  Cỏc rối loạn nhịp nhanh  Đỏnh giỏ kết quả điều trị rối loạn nhịp tim  Điều trị thuốc  Điều trị bằng triệt đốt qua catheter  Đỏnh giỏ cỏc triệu chứng gợi ý RLNT  Ngất  Hồi hộp đỏnh trống ngực  Ngừng tim  Đỏnh giỏ nguy cơ bị nhịp nhanh thất Thăm dũ điện sinh lý tim Thăm dũ điện sinh lý tim  Đỏnh giỏ  Chức năng nỳt xoang  Chức năng nhĩ  Chức năng nỳt nhĩ thất  Chức năng hệ His-Purkinje  Chức năng thất  Chức năng đường DT bất thường  Điều trị  Điều trị RLNT bằng triệt đốt qua catheter  Đỏnh giỏ kết quả điều trị Kết luận  Cần thăm khỏm và đỏnh giỏ toàn diện bệnh nhõn cú RLNT  Cỏc thăm dũ khụng xõm cú thể cho nhiều thụng tim hữu ớch.  Thăm dũ điện sinh lý những thụng tin gỳp chẩn đoỏn chớnh xỏc và điều trị cỏc Dr Michel Mirowski (1923-1990) Xin cảm ơn