Dinh dưỡng bệnh nhân tại Hồi sức

Dinh dưỡng BN tại Hồi sức PGS.TS. BS Nguyễn Thị Thanh TĐHYK Phạm Ngọc Thạch ĐHYD TP.HCM Vấn đề quan trọng và phức tạp • Cung cấp thừa hoặc thiếu năng lượng là có hại cho BN Hồi sức • Dinh dưỡng tiêu hóa và dinh dưỡng tĩnh mạch: khi nào bắt đầu? Đừng bao giờ quên Nuôi ăn nhân tạo chỉ dành cho những bệnh nhân không có khả năng tự ăn •BN đang được an thần / đang thở máy •Phẫu thuật/nối đường tiêu hoá trên •Hội chứng tắc nghẽn Tần suất và hậu quả của suy dinh dưỡng ở BN Hồi sức • Tất cả BN nhập Hồi sức > 3 ngày đều có nguy cơ suy dinh dưỡng – 0,5-100% tùy n/c • Hậu quả – Tăng biến chứng –tử vong : nhiễm trùng – Tăng thời gian thở máy, thời gian nằm viện Đánh giá tiêu hao năng lượng của BN tại Hồi sức • Đo tiêu hao năng lượng gián tiếp: tiêu chuẩn vàng • Các phương trình dựa trên tuổi, cân nặng, giới tính : không chính xác • Công thức tính dùng các thông số liên quan đến sự oxyde hóa các dưỡng chất có độ tin cậy tốt hơn: VO2, VCO2, CO2 thở ra, thông khí-phút, tần số tim Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của BN lúc nhập Hồi sức • BMI • Mất cân Tại sao nuôi ăn là quan trọng 4 giai đoạn của quá trình nhịn đói Giai đoạn Ngày nhịn đói N g u ồ n n ă n g lư ợ n g Đáp ứng với nhịn đói bị giảm ở những bệnh nhân bệnh nặng Alberta et al. Int Care Med 2009 Liên quan giữa sự cung cấp dinh dưỡng và tử vong của BN Hồi sức Phải nuôi ăn các bệnh nhân Nhưng, bằng cách nào? Khi nào ? Giảm trục viêm ruột/phổi Duy trì mô lympho niêm mạc  sản xuất IgA ngoại tiết ở bề mặt biểu mô  chức năng cơ, tính linh hoạt, trở về chức năng cơ bản Cung cấp các chất đại lượng và chất vi lượng, chất chống oxy hoá. Duy trì lượng nạc cơ thể  Sự glycosyl hoá mô và cơ.  chức năng ty thể.  tổng hợp protein đáp ứng nhu cầu chuyển hoá Duy trì toàn vẹn chức năng ruột  Tính thấm ruột Hỗ trợ vi khuẩn cộng sinh Kích thích dung nạp ăn đường miệng.  sản xuất butyrate Kích thích nhạy cảm với insulin  tăng đường huyết (các sản phẩm glycate hoá mức độ cao) ↑ khả năng hấp thu Ảnh hưởng đến các thụ thể kháng viêm trên ống tiêu hoá  độc lực các vi sinh vật gây bệnh  Nhu động và co bóp ruột  ưu thế đáp ứng kháng viêm Th2 so với tiền viêm Th1 Điều chỉnh các phân tử kết dính để giảm sự xuyên mạch của các đại thực bào và bạch cầu trung tính. Suy giảm quá trình stress oxy hoá  Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân Nuôi ăn đường tiêu hoá sớm trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật đường tiêu hoá so với nuôi ăn muộn: Tổng quan hệ thống và nghiên cứu gộp Khi nào ? Nhiễm trùng vết mổ Viêm phổi Tử vong Xì miệng nối Khi nào? Nuôi ăn đường ruột sớm, cung cấp trong vòng 24 giờ sau tổn thương hoặc nhập đơn vị chăm sóc tích cực, làm giảm tử vong có ý nghĩa ở những bệnh nhân bệnh nặng: nghiên cứu cộng gộp những nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) Khi nào? Càng sớm càng tốt < 24 giờ Nuôi ăn qua đường tiêu hóa Cho BN suy dinh dưỡng hoặc không thể ăn đủ trong vòng 3 ngày sau nhập HS Các hướng dẫn Hướng dẫn cung cấp và đánh giá hỗ trợ dinh dưỡng ở những BN người lớn bệnh nặng: Hội chăm sóc tích cực và Hội dinh dưỡng tiêu hoá và ngoài đường tiêu hoá Hoa kỳ Crit Care Med 2009 RECOMMANDATIONS FORMALISÉES D’EXPERTS Nutrition artificielle en réanimation Guidelines for nutrition support in critically ill patient Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 33 (2014) 202–218 Khuyến cáo • 20 – 25 kcal /kg /ngày trong giai đoạn cấp và 25-30 kcal/kg/ngày khi ổn định • Protein : 1.2 – 1,5 g /kg /ngày • Glucose: > 150 g /ngày • Năng lượng không phải từ protein – Glucide 60-70% – Lipide 30-40% Bằng đường nào? Đường tiêu hoá Đường tĩnh mạch Đường tiêu hoá hoặc đường tĩnh mạch • Tiêu hoá – Ống thông dạ dày • Thuận lợi – Sinh lý – Bảo toàn toàn bộ cơ chế và quá trình tiêu hoá của ruột – Chi phí thấp • Bất lợi – Ói • Đường tĩnh mạch – Đường truyền TM trung ương • Thuận lợi – Có thể dùng trong hội chứng tắc nghẽn hoặc dò ống tiêu hoá trên • Bất lợi – Nhiễm trùng – Giá thành cao Nuôi ăn đường tĩnh mạch bổ sung Nuôi ăn đường tĩnh mạch sớm ở những bệnh nhân bệnh nặng có chống chỉ định tương đối ngắn hạn với nuôi ăn đường tiêu hoá sớm. Nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng. Nuôi ăn đường tĩnh mạch sớm so với muộn ở những bệnh nhân người lớn bệnh nặng Tạp chí New England Journal of Medicine 2011 Nghiên cứu về đường hỗ trợ dinh dưỡng sớm ở những bệnh nhân người lớn bệnh nặng Hướng dẫn C) Đối với những bệnh nhân tiền căn khoẻ mạnh trước khi bệnh nặng không có bằng chứng suy dinh dưỡng thiếu protein, nuôi ăn đường tĩnh mạch phải chờ và chỉ bắt đầu sau 7 ngày nhập viện (khi không thể nuôi ăn đường tiêu hoá ) (mức độ chứng cớ E) Hướng dẫn B2. Nếu có bằng chứng suy dinh dưỡng thiếu protein khi nhập viện và không thể nuôi ăn đường tiêu hoá, bắt đầu nuôi ăn đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt sau khi nhập viện và hồi sức đầy đủ là phù hợp. (mức độ chứng cứ C). Nhỏ giọt hay salem? • Nhỏ giọt • Salem Theo dõi tồn lưu dạ dày? Chọn lựa các acid amin • Thành phần các acid amine trong dung dịch nuôi đường tiêu hóa hoặc nuôi tĩnh mạch – Sự tân tạo đường từ các AA lấy từ phá hủy cơ vân không thể chấm dứt hoàn toàn bằng AA ngoại sinh trong giai đoạn cấp – Cơ chế : đáp ứng phức tạp với stress gây kháng insuline của gan – Tỉ lệ protein-năng lượng hiệu quả nhất ở BN HS là chưa rõ Dinh dưỡng miễn dịch ? Từ vô ích đến có hại Các tình huống đặc biệt Bệnh nhân béo phì • Khi tính toán, dùng trọng lượng lý thuyết đối với chỉ số khối cơ thể 30 kg /m² • Ví dụ : – 1.55 m , 140 kg, BMI 58 kg/m² – « Trọng lượng lý thuyết »= 1.55² x 30 = 72 kg – Lượng calo = 72 x 30 = 2160 kcal /jour Hội chứng nuôi ăn lại/BN suy dinh dưỡng nặng • Tiêu thụ đột ngột các nguyên tố vi lượng và khoáng chất vitamin/ – Do bệnh nhân thiếu – Nạp một lượng lớn calo Rối loạn CN tế bào miền dịch hoặc nhiễm trùng (dư carbohydrate và tăng đường huyết thứ phát) Có thể tác động gây viêm của sự nhũ tương chất béo dầu đậu nành Dịch chuyển vào trong nội bào phospho, kali hoặc magne (thừa carbohydrate, tăng insulin máu nuôi ăn lại Suy tim hoặc rối loạn nhịp (dư dịch hoặc điện giải, hạ phospho máu nuôi ăn lại, hạ kali máu hoặc hạ magne máu Rối loạn chức năng thần kinh-cơ (dịch chuyển điện giải do nuôi ăn lại, thiếu thiamine Tăng nitơ máu (dư axit amin) Ứ dịch (dư dịch hoặc natri, tăng insulin máu nuôi ăn lại) Tăng insulin máu (dư carbohydrate) Tăng đường huyết kèm theo nuôi ăn lại Tăng giá trị chức năng gan (thừa tổng năng lượng, carbohydrate hoặc chất béo) Gan nhiễm mỡ (thừa tổng năng lượng, carbohydrate hoặc chất béo). Tăng amoniac máu (dư axit amin) Tăng thán khí máu (thừa tổng năng lượng) Suy hô hấp (dư dịch, thừa tổng năng lượng, carbohydrate hoặc chất béo; hạ phospho máu nuôi ăn lại). Bệnh nhân có một hoặc hơn các triệu chứng sau: • BMI < 16kg/m2 • Sụt cân không cố ý> 15% trong vòng 3 - 6 tháng trước đây. • Không ăn hoặc ăn ít trên 10 ngày. • Nồng độ kali, phospho hoặc magne trong máu thấp trước khi nuôi ăn lại Hoặc bệnh nhân có từ 2 triệu chứng sau trở lên • BMI < 18.5 kg/m2 • Sụt cân không cố ý > 10% trong vòng 3 – 6 tháng trước đây. • Không ăn hoặc ăn ít trên 5 ngày. • Tiền căn lạm dụng rượu hoặc sử dụng các thuốc bao gồm isnsulin, hoá trị liệu, kháng acid hoặc lợi tiểu. Bệnh nhân có nguy cơ Kiểm tra kali, canxi, phospho, magne Trước khi bắt đầu nuôi ăn, thiamine 200 – 300mg uống mỗi ngày, vitamin B hiệu lực cao 1- 2 viên 3 lần mỗi ngày (hoặc truyền tĩnh mạch Vit B tổng liều), và đa vitamin hoặc bổ sung các nguyên tố vi lượng 1 lần/ngày Bắt đầu nuôi ăn 0,0418 MJ/kg/ngày * Tăng nuôi ăn từ từ trong vòng 4 – 7 ngày Truyền dịch cẩn thận và cung cấp và/hoặc điều chỉnh nồng độ Kali (đạt 2 – 4 mmol/kg/ngày), phospho (0,3 – 0,6 mmol/kg/ngày), canxi và magne (0,2 mmol/kg/ngày truyền tĩnh mạch hoặc 0,4 mmol/kg/ngày đường uống Theo dõi kali, phospho, canxi và magne trong 2 tuần đầu tiên và điều chỉnh hợp lý * Nếu bệnh nhân suy dinh dưỡng rất nặng (ví dụ, BMI < 14 kg/m2), hoặc ăn không đáng kể ≥ 2 tuần, bắt đầu nuôi ăn tối đa với 0,0209 MJ/kg/ngày Viêm tuỵ cấp Kết luận • Cho phép nuôi ăn đường tiêu hóa năng lượng thấp trong giai đoạn cấp đến ngày thứ 7 cho Bn tiền căn khoẻ mạnh • Không cung cấp glutamine sớm cho Bn Hồi sức • Cung cấp các vi lượng để ngừa hội chứng nuôi ăn lại