Giải phẫu học nhãn cầu

GIẢI PHẪU HỌC NHÃN CẦU Người thực hiện: BsCK2. Lê Công Lĩnh Trưởng khoa Mắt BV.Q.Thủ Đức Tháng 10/2012 Giác mạc:  Giác mạc là phần trước nhất của lớp bọc ngoài, trong suốt.  Bề dày giác mạc ở trung tâm (0,5 mm) mỏng hơn ở ngoại vi (0,74- 1 mm). Giác mạc thường có đường kính ngang > dọc.  Chỉ 1/3 giữa giác mạc là sử dụng cho khúc xạ, vùng này suýt soát hình tròn.  Giác mạc tương đối lớn lúc mới sinh. Giác mạc: ◦ Cấu tạo: giác mạc có 5 lớp: biểu mô, màng Bowmann, chủ mô (Stroma), màng Descemet và nội mô. • Biểu mô: ◦Dễ bị tróc ra khỏi màng Bowmann. ◦Giữ nước mắt và màng bán thấm Giác mạc: • Màng Bowman: ◦ Là màng bảo vệ chính yếu giác mạc. ◦Màng này không phân cách rõ với lớp chủ mô. ◦Không có khả năng tái tạo nên khi màng này tổn thương sẽ để lại sẹo mỏng (màng mây). Giác mạc: • Nhu mô: ◦ Chiếm 90 % bề dầy giác mạc. ◦ Có 60 phiến xếp chồng lên nhau, cứ hai phiến có thớ sợi dọc song song xếp xen kẽ với một phiến có thớ sợi ngang song song. ◦ Giữa hai phiến là các tế bào giác mạc. ◦ Nhu mô khi bị tổn thương sẽ để lại sẹo dầy. Giác mạc: • Màng Descemet: ◦ Tách khỏi chủ mô dễ dàng. ◦ Có thể được tái tạo bởi lớp nội mô. ◦ Rất đàn hồi nên một khi bị rách hai mép dễ thun lại tách rời nhau khỏi chổ bị thương. Giác mạc: • Nội mô: ◦ Gồm một lớp tế bào hình lục giác. ◦ Khi có sự tổn hại nội, vùng khuyết nội mô đường bù đắp bằng hiện tượng trợt của tế bào tiếp xúc chổ khuyết và sự tăng kích thước của các tế bào xung quanh. Giác mạc: • Nội mô: ◦ Có sự giảm tế bào nội mô theo tuổi tác: từ 3.500-4.000 tế bào/ mm2 ở trẻ con còn 2.500 tế bào mm2 ở người trưởng thành trên 65 tuổi. ◦ Có những mối nối chặc giữa các tế bào nội mô tạo nên màng bán thấm. ◦ Nội mô cực kỳ quan trọng vì nó chứa bơm Na/ATPase làm khô nước và nuôi giác mạc. Giác mạc:  Dinh dưỡng: ◦ Bơm thủy dịch của nội mô: chịu trách nhiệm cho sự trong suốt của giác mạc thông qua sự khử nước (94 %), 6% còn lại thông qua sự bốc hơi ngang qua biểu mô. ◦Hệ thống mạch máu rìa cũng góp phần nhỏ vào sự dinh dưởng giác mạc. Giác mạc:  Thần kinh: Các thần kinh mi ngắn và mi dài sau từ mặt trong củng mạc ra ngoài rìa rồi vào giác mạc bằng70-80 nhánh. Đi khoảng 2-3 mm những nhánh này mất bao myeline và chia thành hai nhóm: o (1) Nhóm trước đi dưới màng Bowmann, xuyên qua màng này tạo thành mạng dưới biểu mô. o (2) Nhóm sâu đi trong lớp sâu của chủ mô nhưng không đến vùng trung tâm. CỦNG MẠC :  Lớp sợi màu trắng đục có vai trò chính bảo vệ nhãn cầu. Dầy nhất ở cực sau (1- 1,35mm), suýt soát 1mm tại chổ nối với giác mạc, trở nên mỏng hơn ở xích đạo 0,4-0,6mm và mỏng nhất tại chổ bám của cơ khoảng 0,3 mm.  Cấu tạo: củng mạc có 3 lớp không rõ ràng: ◦ Lớp thượng củng mạc: ◦ Lớp nhu mô: ◦ Lớp trong cùng (lá đen): CỦNG MẠC :  Dinh dưỡng: ◦ Phía ngoài: mạch máu thượng củng mạc. ◦ Phía trong: hắc mạc. ◦Ở giữa: vô mạch.  Mốc đồ bề mặt nhãn cầu dựa trên các chổ bám của cơ ngoại nhãn, các lổ củng mạc và rìa. Nguyên tắc 2,4,8 cho phép nhớ các cấu trúc sau đây: mống, vùng phẳng thể mi, võng mạc bắt đầu lần lượt cách rìa về phía sau 2mm, 4mm, 8mm. RÌA CỦNG GIÁC MẠC:  Rìa là vùng chuyển tiếp rộng 1mm ở ngoại vi giác mạc.  Đó là vùng nối kết giữa biểu mô lát tầng của giác mạc và biểu mô hình trụ của kết mạc nhãn cầu  Nơi đây kết mạc và bao tenon liên kết thành một, phủ khắp 1mm bề rộng của rìa.  Kết mạc rìa cũng có nhiệm vụ cho sự tái sinh của lớp biểu mô giác mạc bị mất đi. Góc tiền phòng: • Tiền phòng là khoảng không gian từ mặt sau của giác mạc đến mặt trước mống. • Góc tiền phòng là một góc nhọn của giác mạc- mống mắt. Đỉnh góc tương ứng với rìa giác- củng mạc phía ngoài. Góc tiền phòng Góc tiền phòng: • Trong góc có 2 cấu trúc quan trọng: ống Schlemm nằm trong vùng lưới bè.Người ta phân biệt: oGóc rộng là góc tiền phòng bình thường ≥ 450. o200 < Góc hẹp < 450. o00 ≤ Góc đóng ≤ 200. Vị trí của lưới bè và ống Schlemm ở góc tiền phòng Giải phẩu góc tiền phòng: Đánh giá độ sâu tiền phòng MÀNG BỒ ĐÀO:  MỐNG MẮT:  Mống mắt là màng chắn sáng điều chỉnh lượng ánh sáng vào phần sau nhãn cầu.  Nó gắn vào mặt trước của thể mi bới chân mống mắt.  Mống mắt có dạng chóp nón cụt dẹt, đáy là chân mống, đỉnh là bờ đồng tử được nâng đở bởi thủy tinh thể. MÀNG BỒ ĐÀO:  MỐNG MẮT:  Khi thủy tinh thể bị lấy ra, mống trở nên dẹt và rung.  Màu sắc của mống tùy thuộc số lượng sắc tố trong nhu mô trước.  Mặt trước mống mống chia làm 2 vùng: vùng đồng tử trung tâm và vùng thể mi ở ngoại vi. Đường phân cách giữa hai vùng là nan hoa. MÀNG BỒ ĐÀO:  MỐNG MẮT: • Cơ mống mắt: mống mắt có 2 lớp cơ trơn. Lớp phía trước là cơ vòng chạy vòng quanh đồng tử, được điều khiển bởi hệ giao cảm. Cơ tia được điều khiển bởi hệ giao cảm, đó là mảng cơ khu trú phía sau nhu mô mống mắt, trải rộng xung quanh lớp cơ vòng cho tới thể mi. • Cấu tạo: (1) nội mô liên tục với nội mô lưới bè (2) màng ngăn trước (3) nhu mô: cơ vòng, thần kinh, và mạch máu, tế bào sắc tố (4) màng ngăn sau (5) biểu mô sau gồm 2 lớp tế bào đều chứa sắc tố. MÀNG BỒ ĐÀO:  THỂ MI: • Là nơi chân mống mắt bám vào cách rìa 2mm. • Bên cạnh cấu tạo mạch máu dồi dào ( cung động mạch mống mắt lớn và nhánh nối động mạch mi trước và mi dài sau). • Thể mi có ba chức năng: điều tiết, sản xuất thủy dịch và đường thoát bồ đào củng mạc. MÀNG BỒ ĐÀO:  THỂ MI:  Cơ gồm 3 phần : cơ vòng nằm trong nhất, cơ dọc phía ngoài và cơ chéo (hay tia) ở giữa. Cơ dọc dầy nhất gắn vào củng mạc và trải ra sau tới vùng phẳng có lẽ tham gia vào sự thoát thủy dịch. Cơ vòng giử vai trò chính trong sự điều tiết cùng với cơ chéo. Cả 3 cơ này đều do hệ đối giao cảm điều khiển. MÀNG BỒ ĐÀO:  HẮC MẠC:  Hắc mạc là lớp mô mỏng chứa sắc tố và mạch máu cung cấp dinh dưởng cho lớp ngoài võng mạc. Chiều dầy thay đổi từ 0,1mm phía trước đến 0,22 mm ở phía sau.  Cấu tạo: ◦ (1) THƯỢNG HẮC MẠC. ◦ (2) LỚP MẠCH. ◦ (3) LỚP MAO MẠCH HẮC MẠC ◦ (4) MÀNG BRUCH. Các lớp của giác mạc VÕNG MẠC:  Võng mạc là mô mỏng trong suốt trải từ miệng thắt tới gai thị và bám chắc nhất tại 2 nơi này.  (1) Lõm hoàng điểm: (fovea) là một lỏm nhỏ cực tâm, khoảng 0,35mm đường kính.  (2) Hoàng điểm (macula) là một hỏm nhẹ bao quanh lỏm hoàng điểm, có đường kính khoảng 1,5mm tương đuơng một đường kính gai thị.  (3) Cực sau: vùng rộng 6mm đường kính từ bờ thái dương gai thị tới 2,7mm phía thái dương của tâm hoàng điểm. VÕNG MẠC: • Cấu tạo: gồm 10 lớp: oLớp biểu mô sắc tố oLớp tế bào nón và que oMàng ngăn trong oLớp nhân ngoài oLớp rối ngoài oLớp nhân trong oLớp rối trong oLớp tế bào hạch oLớp sợi thần kinh oMàng ngăn trong Các lớp võng mạc VÕNG MẠC:  Các tế bào cấu tạo võng mạc ngoài  (1) tế bào tham gia dẫn truyền (tế bào cảm thụ nón que, tế bào lưỡng cực, tế bào hạch).  (2) tế bào liên kết dẫn truyền (tế bào amcrine và tế bào ngang).  (3) tế bào nâng đỡ Muller. Tế bào Muller đi xuyên qua lớp tế bào hạch trở nên gắn chặt vào màng này. Pha lê thể gắn vào màng này bằng những mối gắn sợi mịn. Các tế bào võng mạc VÕNG MẠC: Dinh dưỡng: o 1/3 ngoài được cung cấp bởi tuần hoàn hắc mạc. o 2/3 trong nhận nuôi dưởng từ tuần hoàn võng mạc. o Mao mạch tạo thành 2 lớp mạng: mạng nông nằm trong phần nông của lớp sợi thần kinh, mạng sâu nằm giữa lớp nhân trong và đám rối ngoài. VÕNG MẠC: Dinh dưỡng:  Khoảng 20-30 % số người có một động mạch mi-võng mạc, xuất hiện từ bờ thái dương của gai thị.  Hàng rào máu - võng mạc (HRMVM): ◦ HRMVM trong được tạo nên bởi nội mô của các mao mạch võng mạc. ◦ HRMVM ngoài chủ yếu được tạo nên bởi biểu mô sắc tố. CÁC MÔI TRƯỜNG TRONG SUỐT:  THỦY DỊCH : o Thủy dịch nằm ở hậu và tiền phòng khoảng 0.3ml. o Thủy dịch do thể mi tiết ra → vào hậu phòng → ra tiền → góc tiền phòng → màng bồ đào-củng mạc và ống Schlemn. o Thành phần của thủy dịch tương tự như huyết tương. Sự bài tiết và lưu thông thủy dịch THỦY TINH THỂ:  TTT là thấu kính 2 mặt lồi, được nuôi dưởng chủ yếu nhờ thủy dịch.  TTT được bao quanh bởi một lớp bao đàn hồi chắc có độ dầy thay đổi. Bao này được nâng đỡ bởi dây chằng Zinn và qua nó cơ thể mi truyền tải lực co thắt đến bao làm thay đổi kích thước TTT. THỦY TINH THỂ: SỰ ĐIỀU TIẾT:  Lý thuyết của Helmoltz: Khi cơ thể mi co → chùng dây chằng Zinn → tăng chiều dài trước sau TTT → tăng hội tụ. Sự điều tiết PHA LÊ THỂ:  Đó là chất keo trong suốt chiếm 2/3 sau của thể tích nhãn cầu.  Dính chắc nhất ở ngoại vi võng mạc và vùng phẳng thể mi, dính lỏng lẻo với gai thị, ngỏ ra của tĩnh mạch mi sau, và vùng điểm vàng.  Cấu tạo: 3 phần: ◦ Màng bọc . ◦ Lớp vỏ. ◦ Phần lõi. CƠ VẬN NHÃN:  Gồm 6 cơ: ◦ Cơ thẳng trên. ◦ Cơ thẳng dưới. ◦ Cơ thẳng trong. ◦ Cơ thẳng ngoài. ◦ Cơ chéo trên (cơ chéo lớn). ◦ Cơ chéo dưới (cơ chéo bé). Sơ đồ vận nhãn Vander Hoeve (MP)