Hiệu quả giảm đau của gây tê đám rối cổ nông hai bên bằng bupivacaine 0.5% trong mổ bướu giáp nhân đơn thuần

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát  387 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ ĐÁM RỐI CỔ NÔNG HAI BÊN  BẰNG BUPIVACAINE 0.5% TRONG MỔ BƯỚU GIÁP NHÂN ĐƠN THUẦN  Danh Đức Thuận*, Nguyễn Cao Cương**  TÓM TẮT  Mở đầu và mục tiêu: Bệnh nhân phẫu thuật tuyến giáp cần được thực hiện giảm đau. Gây tê đám rối cổ  nông (GTĐRCN) hai bên đã chứng tỏ cải thiện giảm đau hậu phẫu. Mục tiêu nghiên cứu này là đánh giá hiệu  quả và tính an toàn của GTĐRCN hai bên với bupivacain 0,5% trong phẫu thuật bướu giáp nhân đơn thuần.  Phương pháp nghiên cứu: Thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng không mù trên 100 trường  hợp, chia làm 2 nhóm, nhóm gây tê đám rối cổ nông hai bên thực hiện trước phẫu thuật và dưới gây mê nội khí  quản với 10 ml bupivacain 0,5% mỗi bên và nhóm chứng chỉ thực hiện gây mê nội khí quản đơn thuần. Đau hậu  phẫu được đánh giá bằng thang điểm đau VAS. Phân tích thống kê và xử lí số liệu bằng phần mềm SPSS.  Kết quả: Điểm đau trung bình VAS sau mổ của nhóm GTĐRCN hai bên ở mức thấp 0,38 – 3,1 so với 2,66  – 4,76 ở nhóm chứng và kéo dài 24 giờ sau mổ. Tỉ lệ bệnh nhân cần thêm thuốc giảm đau ở nhóm GTĐRCN hai  bên là 14% so với 82% ở nhóm chứng. Tỉ lệ tai biến là 16% chủ yếu là chạm mạch.  Kết luận: GTĐRCN hai bên có tác dụng giảm đau trong và sau mổ bướu tuyến giáp, và đây là thủ thuật ít  tai biến.  Từ khóa: giảm đau, fentanyl, bupivacain, gây tê đám rối cổ nông hai bên, phẫu thuật cắt tuyến giáp, hậu  phẫu  ABSTRACT  THE ANALGESIC EFFICACY OF BILATERAL SUPERFICIAL CERVICAL PLEXUS BLOCK   BY BUPIVACAIN 0.5% FOR THYROIDECTOMY   Danh Duc Thuan, Nguyen Cao Cuong   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 387 ‐ 392  Background and objectives: Patients undergoing thydroidectomy need postoperative pain management.  Bilateral  superficial  cervical  plexus  block  (Bscpb)  has  been  shown  to  improve  postoperative  analgesia.  The  objectives of this study were to evaluate the effectiveness and the safeness of bilateral superficial cervical plexus  block with bupivacain 0.5% for thyroidectomy.  Method: Clinical randomized  trial with control group, without blind. 100 patients were assigned  to  two  group, Bscpb group was performed before surgery and under general anesthesia with 10 ml bupivacain 0.5% each  side, and control group was performed general anesthesia without Bscpb. Postoperative pain was assessed by the  use of pain score VAS. Statistical analysis with SPSS software.  Results: The verbal analogue pain scores of Bscpb were low during 24 hours after surgery with VAS 0.38‐ 3.1 vs 2.66‐4.76 in control group. The proportion of given pain relief drug patients was 14% in Bscpb vs 82% in  control group. The proportion of complications was 16% and insert the vascular mostly.  Key  words:  analgesia,  fentanyl,  bupivacain,  bilateral  superficial  cervical  plexus  block,  thyroidectomy,  postoperation  * Bệnh viện đa khoa Tỉnh Kiên Giang   ** Bệnh viện Bình Dân  Tác giả liên lạc: Bs Danh Đức Thuận  ĐT: 0989974397, email: behaikg@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 388 ĐẶT VẤN ĐỀ  Phẫu thuật bướu tuyến giáp gây ra mức độ  đau  trung  bình  và  thời  gian  đau  không  kéo  dài(9,16). Phần lớn bệnh nhân chịu sự ảnh hưởng  đau trong ngày đầu sau phẫu thuật. Đã có nhiều  thảo  luận  để  phòng  tránh  và  điều  trị  đau  với  nhiều  cách  khác  nhau  như  dùng  opiod  hay  kháng viêm Non steroid hoặc gây tê vùng. Tuy  cường độ đau ở múc trung bình và thời gian đau  diễn  ra  ngắn  nhưng  nghiên  cứu  của Gozal  và  cộng sự cho thấy chỉ số đau của bệnh nhân là 6,9  trên thang điểm VAS (visual analogue scale) và  90%  yêu  cầu  giảm  đau  bằng  opioid(4).  Hay  nghiên  cứu  của  Dieudonne  cũng  chỉ  ra  90%  bệnh nhân có chỉ số đau NRS ≥ 4 (numeric rating  scale  NRS  –  11)  và  yêu  cầu  giảm  đau  bằng  morphine(3).  Gây  tê  đám  rối  thần kinh  cổ nông  là một  trong những phương pháp giảm đau vùng đã  và  đang  được  nhiều  tác  giả  nước  ngoài  áp  dụng  thực  hiện  với  các mục  đích:  giảm  đau  trong mổ để giảm  liều opoid nhằm  làm giảm  buồn nôn và nôn  sau mổ(15), giảm  liều opioid  trong mổ  cũng  phòng  tránh  hiện  tượng  tăng  đau sau mổ(2,5); mục đích nữa là giảm đau sau  mổ  với  kỹ  thuật  gây  tê  đám  rối  cổ  nông  hai  bên thực hiện đơn giản, kết quả mang  lại khả  quan. Tại Việt Nam kỹ thuật gây tê đám rối cổ  nông hai bên  còn  chưa phổ biến, một vài  tác  giả như Lê Việt Trung(10), Huỳnh Hữu Nghĩa(6),  Phạm Xuân Lượng(14) đã thực hiện để mổ bướu  giáp đơn  thuần hay bệnh Basedow không kết  hợp với gây mê. Có ít đề tài nghiên cứu về tác  dụng giảm đau sau mổ của phương pháp cũng  như những biến chứng của nó .  Chúng  tôi  thực hiện  đề  tài này nhằm mục  đích đánh giá hiệu quả và tính an toàn của gây  tê đám rối thần kinh cổ nông hai bên trong phẫu  thuật bướu tuyến giáp với các mục tiêu sau:  Xác định điểm đau trung bình VAS vào các  thời điểm sau mổ.  Xác định tỉ lệ sử dụng thêm thuốc giảm đau  trong và sau mổ.  Xác định tỉ lệ tai biến, tác dụng phụ.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Thực  nghiệm  lâm  sàng  có  nhóm  chứng  không mù.  Phương pháp nghiên cứu  Bệnh nhân được chia  làm 2 nhóm: nhóm G  là  nhóm  chứng;  nhóm  BG  là  nhóm  được  GTĐRCN hai bên kết hợp với gây mê nội khí  quản.  Chọn mẫu  Tiêu chuẩn chọn mẫu  Bệnh nhân bướu giáp nhân đơn thuần độ 2,  3 và có chỉ định phẫu thuật.  Tiêu chuẩn loại trừ  Trường hợp không thực hiện theo đúng qui  trình theo dõi và chăm sóc.  Thời gian và địa điểm nghiên cứu  Từ  tháng 8/2012  đến  tháng  5/2013  tại khoa  gây mê hồi sức bệnh viện đa khoa Kiên Giang.  Qui trình nhiên cứu  Bệnh nhân được khám tiền mê ngày trước  mổ,  được giải  thích  rõ về kỹ  thuật  cũng như  các tai biến, biến chứng và tác dụng phụ có thể  xảy trong và sau mổ của phương pháp gây  tê  đám rối cổ nông hai bên và kí cam kết đồng ý  thực hiện.  Bệnh  nhân  được  gây  mê  và  đặt  nội  khí  quản  với  midazolam  0,05  mg/kg,  fentanyl  2  mcg/kg,  propofol  2  mg/kg,  rocuronium  0,6  mg/kg. Duy  trì mê với  isofluran. Sau khi gây  mê  nội  khí  quản  bệnh  nhân  được  GTĐRCN  hai bên. Xác định mốc tê điểm giữa bờ sau của  cơ  ức  đòn  chũm.  Sát  trùng da  bằng  povidin,  thực  hiện  GTĐRCN  hai  bên  bằng  ống  tiêm  chứa 20 ml bupivacain 0,5% kim 24G, đâm kim  thẳng góc với mặt da tại điểm giữa, bờ sau cơ  ức  đòn  chũm. Hướng  kim  lên  trên  1  cm  hút  thử  không  có  máu,  bơm  3  ml  thuốc  tê  để  phong bế nhánh thần kinh chẩm bé, nhánh tai  lớn.  Lui  kim  ra  đâm  theo  hướng mặt  phẳng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát  389 ngang  độ  sâu 1‐1,5  cm  tiêm 4 ml  thuốc  tê  để  phong bế nhánh  thần kinh  tai  lớn,  cổ ngang.  Lui kim đâm hướng xuống dọc theo bờ sau cơ  ức  đòn  chũm  tiêm 3ml  thuốc  tê  để phong bế  nhánh  thần kinh  tai  lớn, cổ ngang. Trong quá  trình mổ, bệnh nhân được cho thêm fentanyl 1  mg/kg  để giảm  đau khi M, HA  tăng 20 %  so  với  số  căn  bản.  Sau  mổ,  bệnh  nhân  được  chuyển  đến  phòng  hồi  tỉnh  theo  dõi,  rút  nội  khí quản khi tỉnh mê hoàn toàn.  Đánh giá điểm đau bằng thước chia độ đau  VAS vào các thời điểm: 1, 2, 4, 8, 12, 24 giờ sau  mổ. Nếu  VAS  trên  3  điểm,  bệnh  nhân  được  cho thêm giảm đau 1g perfalgan (paracetamol)  truyền tĩnh mạch. Nếu vẫn còn đau sẽ lần lượt  cho thêm ketorolac 30mg TM, morphin 2‐3 mg  TM.  Các số liệu cần thu thập  Đặc  điểm  về dịch  tễ:  tuổi,  cân  nặng,  chiều  cao,ASA, thời gian phẫu thuật.  Điểm đau VAS khi tỉnh mê ở các thời điểm  1, 2, 4, 8, 12, 24.  Tổng liều fentanyl trong mổ, các thuốc giảm  đau sử dụng thêm sau mổ ngày thứ 1.  Các tai biến (chạm mạch, ngộ độc, hội chứng  Claude Bernard Horner).  Các  số  liệu  được  thu  thập  vào  phiếu  thu  thập số  liệu cho  từng  trường hợp. Phân  tích số  liệu bằng phần mềm SPSS 18.0.   Các  biến  số  liên  tục  có  phân  phối  chuẩn  được  tính bằng số  trung bình ± độ  lệch chuẩn,  được phân tích bằng Student’s test. Các biến số  định  tính được  trình bày bằng  tần suất và  tỉ  lệ  phần  trăm,  được  phân  tích  bằng  Chi  bình  phương  test. Các  biến  số  có  phân  phối  không  chuẩn  được  phân  tích  bằng  phép  kiểm Mann  Whitney U  test. Các biến số giữa các  thời điểm  trong mổ và sau mổ được phân tích bằng phép  kiểm ANOVA một  chiều. Giá  trị  p<0,05  được  xem có ý nghĩa thống kê.  KẾT QUẢ  Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ  Đặc điểm Nhóm G (n=50) Nhóm BG (n=50) P Tuổi* 40,3±11,2 41,4±10,6 0,6 Giới**(%) Nam Nữ 3(6) 47(44) 3(6) 47(44) >0,05 >0,05 Cân nặng (kg)* 50,1±4,9 49,3±5,1 >0,05 Chiều cao (cm)* 157,4±2,7 156,3±2,7 >0,05 ASA** I II 34( 68) 16( 32) 35(70) 15( 30) >0,05 Tphẫu thuật(giờ) * 56,4±9,3 55,1±9,4 >0,05 (*)Trung bình±độ lệch chuẩn, (**) trường hợp (phần trăm)  Bảng 2: Điểm đau trung bình VAS qua các thời điểm  Thời điểm Nhóm G (n=50) Nhóm BG (n=50) T1 0,4±0,7 2,7±0,6 T2 0,8±0,6 4,7±1,2 T4 1,2±0,7 3,1±0,9 T8 2,1±0,9 5,2±0,8 T12 2,8±0,5 3,1±0,3 T24 3,1±0,4 4,8±0,7 Số liệu được trình bày: trung bình ± độ lệch  chuẩn  Biểu đồ 1: Trung vị điểm đau VAS qua các thời điểm   Bảng 3: Lượng fentanyl sử dụng trong mổ  Nhóm G (n=50) Nhóm BG (n=50) P Liều ( mcg/kg)* 2,9±0,5 2,2±0,4 < 0,001 Trung bình(µg)* 143,0±25,6 106,8±23,5 <0,001 Thêm fentanyl** 41(82) 7(14) <0,001 (*) Trung bình ± độ lệch chuẩn, (**) trường hợp (phần  trăm)  Bảng 4: Thuốc giảm đau sử dụng sau mổ  Nhóm G (n=50) Nhóm BG (n=50) P Perfalgan(mg)* 1920 ± 600,7 120±328,3 < 0,001 Ketorolac(mg)* 31,2 ±20,9 1,8±7,2 < 0,001 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 390 Thêm thuốc giảm đau sau mổ 1 loại thuốc** 2 loại thuốc** 50(100) 10(20) 40(80) 6(12) 3(6) 3(6) < 0,001 (*)Trung bình±độ lệch chuẩn, (**) trường hợp (phần trăm)  Bảng 5: Tai biến của tê đám rối cổ nông hai bên  Tai biến Trường hợp (%) Chạm mạch 8(16) Claud Bernard Horner 0(0) Ngộ độc thuốc tê 0(0) Suy hô hấp 0(0) Khàn tiếng 0(0) Không tai biến 42(84) BÀN LUẬN  Kết quả nghiên cứu cho  thấy phương pháp  gây tê đám rối cổ nông hai bên có hiệu quả giảm  đau trong mổ và kéo dài 24 giờ sau mổ. Nghiên  cứu của chúng tôi cũng có kết quả tương tự với  các tác giả nước ngoài về hiệu quả giảm đau của  tê đám rối cổ nông hai bên. Đa phần các tác giả  đặt NKQ và  ít  sử dụng  thuốc giảm  đau  trong  mổ bằng fentanyl mà bằng các opioid thế hệ mới  như  sufentanyl,  remifentanyl  ,  alfentanyl...  tuy  nhiên  hầu  hết  các  nghiên  cứu  đều  nhận  thấy  giảm  liều  opioid  sử  dụng  trong  mổ  ở  nhóm  TĐRCN . So sánh với các tác giả này về hiệu quả  giảm đau của TĐRCN hai bên trong mổ có làm  giảm sử dụng opioid trong mổ. Theo nghiên cứu  của Karthikeyan VS(8),  lượng  fentanyl cho  thêm  trong mổ  là 72 ± 8,99 mcg ở nhóm TĐRCN hai  bên  và  93  ±  4,76  mcg  ở  nhóm  chứng.  Liều  fentanyl  cho  trong mổ  là  1,57  ±  0,21 mcg/kg  ở  nhóm TĐRCN hai bên và 2,08 ± 0,11 mcg/kg ở  nhóm chứng. Tác giả Kathikeyan VS cho đặt nội  khí quản  ở  liều chuẩn  là 1,5 mcg/kg. Ashraf A  Moussa  và  cộng  sự(12)  cho  giảm  đau  trong mổ  bằng remifentanyl và liều lượng giảm có ý nghĩa  khi được tê đám rối cổ hai bên với 1114,78 mcg ở  nhóm được tê đám rối cổ hai bên so với 2788,46  mcg  ở nhóm  chứng.  Sophie Aunac(2)  cho  giảm  đau trong mổ bằng alfentanyl. Lượng alfentanyl  cũng  giảm  có  ý  nghĩa  thống  kê  ở  nhóm  được  TĐRCN hai bên với 2,6 ± 1,6 mcg so với 1,3 ± 1  mcg ở nhóm chứng. Andrieu G(1) cho giảm đau  trong  mổ  bằng  sufentanyl.  Lượng  sufentanyl  giảm có ý nghĩa thống kê ở nhóm tê đám rối cổ  0,4 mcg/kg so với 0,6 mcg/kg. Dieudonne không  thực hiện gây tê đám rối cổ để giảm đau  trong  mổ mà  thực hiện gây  tê  để giảm  đau  sau mổ.  Lượng sufentanyl để giảm đau  trong mổ ở hai  nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê 24 ±  8 mcg  ở  nhóm  chứng  và  25  ±  6 mcg  ở  nhóm  TĐRCN hai bên.  Chúng  tôi  cho  thêm  giảm  đau  sau mổ  khi  đánh giá thang điểm VAS trên 3 hoặc khi bệnh  nhân  yêu  cầu  thêm  giảm  đau.  Tỷ  lệ  sử  dụng  thêm  thuốc  giảm  đau  trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi so với các tác giả nước ngoài cũng có  sự khác biệt. Trong nghiên  cứu  của Shih,  tỷ  lệ  bệnh  nhân  sử  dụng  thêm  thuốc  giảm  đau  ở  nhóm chứng là 58,9%, ở nhóm TĐRCN hai bên  là  15,4%. Nghiên  cứu  của Dieudonne  có  tỷ  lệ  bệnh nhân dùng thêm thuốc giảm đau ở nhóm  chứng  là 90%, ờ nhóm TĐRCN hai bên  là 66%.  Của Ashraf A Moussa,  tỷ  lệ  bệnh  nhân  dùng  thêm thuốc giảm đau ở nhóm chứng là 91,7%, ở  nhóm  TĐRCN  hai  bên  là  66,7%.  Hay  của  Andrieu  có  tỷ  lệ  bệnh  nhân  dùng  thêm  giảm  đau  ở nhóm  chứng  là  86,2%,  ở nhóm TĐRCN  hai bên là 65,5%. Kết quả của chúng tôi ở nhóm  chứng 100% bệnh nhân cho  thuốc giảm đau,  ở  nhóm TĐRCN hai bên có 12% bệnh nhân. Sở dĩ  có  những  kết  quả  khác  nhau  như  vậy  là  do  chúng  tôi và các  tác giả sử dụng phác đồ giảm  đau  sau mổ  khác  nhau. Ashraf A Moussa  và  Dieudonne có cùng một phác đồ giảm đau. Tác  giả  Dieudonne  cho  proparacetamol  2  gam  truyền  tĩnh  mạch  còn  Ashraf  A  Moussa  cho  perfalgan  truyền  tĩnh mạch mỗi 4 giờ  trong 24  giờ đầu. Morphin 2mg được  lặp  lại mỗi 5 phút  cho  tới  khi  thang  điểm  đau  dưới  4. Nếu  liều  morphin từ 6 mg trở lên thì morphin 5 mg được  tiêm dưới da trước khi rời hậu phẫu(3,12). Shih cho  ketorolac  30 mg  truyền  tĩnh mạch  trong  6  giờ  hoặc  hơn  khi  thang  điểm  đau  của  bệnh  nhân  trên 4(16). Tác giả Andrieu G cho acetaminophen  15 mg/kg cân nặng cho tất cả các bệnh nhân mỗi  6 giờ,  liều đầu  tiên được cho 40 phút  trước khi  kết thúc phẫu thuật, nếu thang điểm đau trên 4,  nefopam 20 mg được truyền tĩnh mạch trong 20  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát  391 phút với tổng liều là 120 mg trong 24 giờ(1). Phác  đồ của chúng tôi là bắt đầu bằng paracetamol 1g  truyền tĩnh mạch, tiếp theo là ketorolac 30 mg và  sau đó là morphin 2‐3 mg tiêm mạch chậm. Phác  đồ giảm đau của chúng tôi dựa theo phác đồ của  tác giả Nguyễn Thị Thanh trong nghiên cứu về  giảm đau sau mổ đoạn nhủ(13). Quan  điểm của  tác giả  cũng như  của  chúng  tôi  là  cần phải áp  dụng giảm đau đa phương thức phối hợp gây tê  với các thuốc giảm đau khác. Mỗi phương thức  giảm  đau  cũng  như mỗi  thuốc  có  cơ  chế  tác  động khác nhau. Việc phối hợp này nhằm  làm  tăng  tác dụng giảm  đau, giảm  liều  thuốc  cũng  như tác dụng phụ của thuốc.  Để  lượng giá  điểm  đau, người  ta dùng  các  thang  lượng  giá  chủ  quan,  có  thể  là  thang  đo  lường  chung  (thang  tự  lượng  giá),  hoặc  đo  lường đa chiều nhằm phân biệt các mức độ đau  khác nhau. Phương pháp  lượng giá  tin cậy khi  các lần đo liên tiếp đều giống nhau trong những  điều kiện lâm sàng giống nhau. Cũng như đa số  các tác giả khác, chúng tôi chọn thang điểm đau  VAS  để  đánh giá  tình  trạng  đau  cho  các bệnh  nhân trong nghiên cứu của chúng tôi vì sự tiện  ích vừa nêu  trên.  Điểm  đau VAS  trong  24  giờ  đầu sau mổ ở nhóm G dao động  trong khoảng  2,66 đến 4,76; ở nhóm BG là 0,38 đến 3,12. Điều  này  chứng  tỏ mức  độ  đau  sau mổ  của  bệnh  nhân được tê đám rối cổ hai bên thấp hơn nhóm  chứng trong suốt 24 giờ đầu sau mổ .  Điểm đau VAS trong nghiên cứu của chúng  tôi có kết quả tương tự với với các tác giả khác  như Ming – Lang – Shih ghi nhận hiệu quả giảm  đau trong 24 giờ đầu sau mổ bướu giáp ở nhóm  tê đám rối cổ nông hai bên với điểm đau là 1,7 –  3,5 so với 2 – 8 ở nhóm không tê. Tác giả nhấn  mạnh  hiệu  quả  tốt  nhất  trong  16  giờ  đầu  sau  mổ(10). Của Ashraf A Moussa ghi nhận hiệu quả  giảm đau trong 24 giờ đầu ở nhóm tê đám rối cổ  nông là 1,1 – 3,2 so với 3,1 – 6,4 ở nhóm không  tê. Tác giả nhận xét rằng hiệu quả giảm đau tốt  nhất  trong  4  giờ  đầu  sau  mổ(12).  Hay  của  Dieudonne tê đám rối cổ nông chỉ để giảm đau  sau mổ, thang điểm đau của nhóm tê đám rối cổ  trong 24 giờ đầu là 1 – 3 so với 2 – 5 của nhóm  không tê.  Mặc  dù  đã  thực  hiện  đúng  theo  kỹ  thuật  nhưng chúng tôi vẫn có 8 trường hợp đâm kim  chạm mạch  chiếm  tỷ  lệ  16%  nhưng  phát  hiện  được, do đó không có tai biến tiêm thuốc tê vào  mạch máu.  Không  có  tai  biến  suy  hô  hấp  do  phong bế dây thần kinh hoành khi các chỉ số hô  hấp và độ bão hòa oxy của bệnh nhân sau mổ  đều ở giá trị bình thường. Đa số các báo cáo trên  thế giới và trong nước đều không có trường hợp  nào  tiêm  thuốc  tê  vào mạch máu. Các  tác  giả  trên  thế giới  thực hiện  tê  đám  rối  cổ nông hai  bên  để  cắt  tuyến  giáp  hay  cắt  viêm  áo  trong  động mạch đều có báo cáo tai biến của thủ thuật.  Shih và cộng sự báo cáo có một trường hợp liệt  cơ hoành tạm thời và phong bế tùng cánh tay(16).  Andrieu G báo cáo có 10 trường hợp liệt dây âm  tạm  thời(1). Tatjana Stopar Pintaric báo cáo có 5  trường  hợp  bị  hội  chứng  Claude  Bernard  Horner  chiếm  tỷ  lệ  25%(7).  Rui  Celso  Martins  Mamede báo cáo có 1  trường hợp  tụt huyết áp  dưới 90 mmHg, 2  trường hợp khàn giọng và 1  trường  hợp  suy  hô  hấp(11).  Nghiên  cứu  của  chúng tôi có 8 trường hợp bị chạm mạch ngoài  ra không có tai biến nào khác. Ở nghiên cứu của  Huỳnh Hữu Nghĩa báo cáo có 4 trường hợp co  thắt  thanh quản  trong khi mổ(6). Tác giả Phạm  Xuân  Lượng  báo  cáo  có  1  trường  hợp  chạm  mạch, có 2  trường hợp khàn  tiếng và 1  trường  hợp tụt huyết áp dưới 20% so với huyết áp ban  đầu. Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả cũng  tương tự kết quả của tác giả Dieudonne khi tác  giả  báo  cáo  ngoài  20  trường  hợp  nôn  ói  hậu  phẩu thì không có tai biến nào khác.   Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  thực  hiện  kỹ  thuật  tê đám rối cổ nông với kỹ  thuật chích ba  điểm  bằng một mũi  đâm  kim  (a  three  ‐  point  injection technique) cổ điển với bupivacain 0,5%  với kỹ thuật chích ba điểm. Hiện nay một vài tác  giả nước ngoài và trong nước thực hiện kỹ thuật  chích hai  điểm  để phong bế  đám  rối  cổ nông.  Phần  lớn các  tác giả nước ngoài  đều  thực hiện  kỹ  thuật  tê  đám  rối  cổ  nông  hai  bên  bằng  kỹ  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 392 thuật chích ba điểm như mô  tả ở bảng 5.1. Tác  giả Nimmi Arora có một báo cáo trong một hội  nghị  chuyên  đề  về  tê  tại  chổ  và  tê  vùng  cho  phẫu thuật tuyến giáp đã xác định rằng tê đám  rối  cổ nông  được  thực hiện với kỹ  thuật  chích  một, hai điểm sẽ không đảm bảo cho phẫu thuật  tuyến giáp về kiểm soát đau trong mổ và sau mổ  kể cả cùng  liều  thuốc. Liều  lớn  thuốc cùng với  chích nhiều điểm  thì sẽ  tốt hơn cho bệnh nhân  trong kiểm soát đau.   KẾT LUẬN  Gây tê đám rối cổ nông hai bên với kỹ thuật  chích  ba  điểm  bằng một mũi  đâm  kim  là  kỹ  thuật đơn giản, an toàn và có hiệu quả giảm đau  tốt, kéo dài trên 24 giờ sau phẫu thuật bướu giáp  nhân đơn thuần.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Andrieu  G,  et  al  (2007),  ʺ  Analgesic  efficacy  of  bilateral  superficial cervical plexus block administered before thyroid  surgery  under  general  anaesthesia  ʺ.  British  Journal  of  Anaesthesia. Vol. 99 (4), p. 561–6.  2. Aunac  S,  et  al  (2002),  ʺ  The  analgesic  efficacy  of  bilateral  combined  superficial  and  deep  cervical  plexus  block  administered before thyroid surgery under general anesthesia  ʺ. Anesth Analg. Vol. 95, p. 746‐50.  3. Dieudonne N, et al (2001), ʺ Prevention of postoperative pain  after  thyroid  surgery:  a  double‐blind  randomized  study  of  bilateral superficial cervical plexus blocks ʺ. Anesth Analg. Vol.  92, p. 1538‐42.  4. Gozal  Y,  Shapira  SC,  et  al  (1994),  ʺ  Bupivacaine  wound  infiltration in thyroid surgery reduces postoperative pain and  opioid  demand  ʺ.  Acta  Anaesthesiologica  Scandinavica.  Vol.  38(8), p. 813‐5.  5. Guignard  B,  et  al  (2000),  ʺ  Acute  opioid  tolerance:  intraoperative remifentanil  increases postoperative pain and  morphine requirement ʺ. Anaesthesiology. Vol. 93 ( 2 ), p. 409‐ 17.  6. Huỳnh Hữu Nghĩa (2007), ʺ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,  cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa bướu giáp đơn  thuần độ lớn (IV,V) dưới vô cảm gây tê đám rối cổ ʺ. Luận văn  thạc sỹ y học‐Học viện quân y.  7. Intaric  TS,  et  al  (2007),  ʺ  A  Prospective,  Randomized  Comparison Between Combined  (Deep and Superficial) and  Superficial Cervical Plexus Block with Levobupivacaine  for  Minimally  Invasive  Parathyroidectomy  ʺ.  Anesthesia  &  Analgesia. Vol. 105, p. 1160‐1163.  8. Karthikeyan VF, et al (2012),  ʺ Randomized Controlled Trial  on the Efficacy of Bilateral Superficial Cervical Plexus Block in  Thyroidectomy. Pain Practice. LID ‐ 10.1111/papr.12022 [doi] ʺ.   9. Kesisoglou I, et al (2010), ʺ Superficial selective cervical plexus  block  following  total  thyroidectomy:  a  randomized  trial  ʺ.  Head & Neck. Vol. 32(8), p. 984‐988.  10. Lê Việt Trung (2003), ʺ Nghiên cứu chỉ định và kết quả điều  trị ngọai khoa bệnh Basedow dưới vô cảm gây tê đám rối cổ  nôngʺ. luận văn thạc sỹ y học‐Học viện quân y.  11. Mamede RC, Raful H (2008), ʺ Comparison between general  anesthesia  and  superficial  cervical  plexus  block  in  partial  thyroidectomies  ʺ. Brazilian journal of otorhinolaryngology. Vol.  74, p. 99‐105.  12. Moussa  AA  (2006),  ʺ  Bilateral  Superficial  Cervical  Plexus  Block Alone or Combined with Bilateral Deep Cervical Plexus  Block  for Pain Management After Thyroid Surgeryʺ. AJAIC.  Vol. 9, p. 45‐50.  13. Nguyễn Thị Thanh, et al. (2011), ʺ Giảm đau bằng tê cạnh cột  sống trong phẫu thuật ung thư vú ʺ. Y học Thành phố Hồ Chí  Minh. Tập. 3, p. 51‐55.  14. Phạm Xuân Lượng  (2001),  ʺ Tê  đám  rối  thần kinh  cổ nông  bằng  lidocaine phối hợp  với  fentanyl  trong phẩu  thuật  cắt  tuyến giáp điều trị bệnh Basedow ʺ. Luận văn thạc sỹ y học‐Học  viện quân y.  15. Porreca F, et al (2009), ʺ Nausea and vomiting side effects with  opioid  analgesics  during  treatment  of  chronic  pain:  mechanisms,  implications,  and management  options  ʺ. Pain  medicine. Vol. 10(4), p. 654‐62.  16. Shih ML,  et  al  (2010),  ʺ  Bilateral  superficial  cervical  plexus  block  combined  with  general  anesthesia  administered  in  thyroid operations ʺ. World Journal of Surgery. Vol. 34, p. 2238‐ 2343.  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014