Kiểm soát chu phẫu

Kiểm soát chu phẫu Mục tiêu học tập • Nhằm đánh giá các yếu tố nguy cơ thích hợp có liên quan đến phẫu thuật trên bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) • Nhận diện các chiến lược đạt mục tiêu đường huyết chu phẫu thích hợp Tăng glucose máu là một yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu Các stress chuyển hóa Stress hormon Glucose Insulin Rối loạn miễn dịch Nhiễm khuẩn lan rộng Các gốc O2 phản ứng Yếu tố trung gian Các chất trung gian thứ phát FFA Ketones Lactate  Tổn thương/chết tế bào  Viêm  Tổn thương mô  Chậm lành vết thương  Toan chuyển hóa  Thiếu máu các tạng Kéo dài thời gian nằm viện Mất chức năng Tử vong Clement S, et al. Diabetes Care 2004;27(2). Nhu cầu insulin ở người khỏe so với người bệnh Tại sao kiểm soát đường huyết trong phẫu thuật là quan trọng? • Một nghiên cứu nhằm đánh giá mối liên quan giữa tăng đường huyết hậu phẫu và nguy cơ nhiễm trùng. • 100 bệnh nhân đái tháo đường trải qua phẫu thuật, được đánh giá đường huyết (ĐH) sau mổ ngày 1 • Kiểm soát tốt: ĐH <220 mg/dL • Kiểm soát xấu: >1 ĐH >220 mg/dL • Đối với bệnh nhân kiểm soát kém: • Nguy cơ nhiễm trùng tăng gấp 3 lần • Nguy cơ nhiễm trùng nặng tăng gấp 6 lần Pomposelli JJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1998;22:77-81. Dữ liệu đối với phẫu thuật tim • Kiểm soát ĐH đạt mục tiêu liên quan với giảm tử vong và nguy cơ nhiễm trùng vết mổ sâu ở xương ức • Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối tương quan thuận giữa ĐH hậu phẫu với cả nhiễm trùng và tử vong Furnary et al. Ann Thorac Surg 1999;67:352-62; Furnary et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1007-21; Golden et al. Diabetes Care 1999;22:1408-14. Biến chứng của ĐTĐ trong các giai đoạn phẫu thuật, gây mê, và hậu phẫu • Chuyển hóa • ĐTĐ toan nhiễm ceton acid • Tăng áp lực thẩm thấu không nhiễm ceton • Hạ ĐH • Hạ kali máu • Tăng kali máu • Biến chứng tim mạch • Hạ ĐH (liên quan đến bệnh thần kinh thực vật do ĐTĐ) • Rối loạn nhịp tim • Nhồi máu cơ tim hậu phẫu • Các hiện tượng huyết khối khác • Liên quan đến thận • Suy thận cấp • Quá tải tuần hoàn • Nhiễm trùng ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. Đánh giá bệnh nhân tiền phẫu • Chuyển hóa • Kiểm soát ĐH • Tình trạng dinh dưỡng • Hệ tim mạch • Tăng huyết áp • Rối loạn lipid máu • Hệ thần kinh • Rối loạn vận động dạ dày – ruột • Rối loạn chức năng bàng quang • Chức năng thận • BUN • Creatinine huyết thanh • Điện giải đồ • Protein niệu ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. Phân tích nguy cơ: Các yếu tố nguy cơ phẫu thuật • Yếu tố nguy cơ tim mạch • Đã được chẩn đoán hoặc chưa (nghĩa là thiếu máu cơ tim yên lặng) • Béo phì • Bệnh thận mạn • Rối loạn hệ thần kinh tự chủ chưa được chẩn đoán • Giảm chức năng hô hấp Meneghini LF. Cleve Clin J Med 2009;76:S53-9. Liệu pháp insulin trong phẫu thuật • Không bao giờ ngưng insulin trên bệnh nhân đang được tiêm insulin, đặc biệt là insulin nền cho ĐTĐ típ 1 hoặc típ 2. • Nhu cầu về insulin có thể gia tăng trong những cuộc đại phẫu có gây mê toàn thể (ví dụ phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, hoặc tim phổi nhân tạo). • Insulin truyền tĩnh mạch là phương pháp linh động nhất và lâu bền nhất trong việc duy trì kiểm soát ĐH mong muốn trong những cuộc phẫu thuật kéo dài. ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. Insulin chu phẫu: Hướng dẫn chung Nền Trước ăn/Dinh dưỡng Bổ sung/điều chỉnh Nếu bệnh nhân được ăn sau phẫu thuật Insulin bán chậm: ½-⅔ liều bình thường buổi sáng Insulin tác dụng kéo dài: tiếp tục liều bình thường buổi tối trước khi phẫu thuật Khi bệnh nhân ăn trở lại: Khởi đầu lại insulin thường hoặc tác dụng rất nhanh với liều như trước đây Cho đến khi bệnh nhân ăn lại: Insulin thường: mỗi 4-6 giờ Insulin tác dụng rất nhanh: mỗi 4 giờ Clement S, et al. Diabetes Care 2004;27:553-91. Insulin chu phẫu: Hướng dẫn chung (tiếp tục) Clement S, et al. Diabetes Care 2004;27:553-91. Nền Trước ăn/Dinh dưỡng Bổ sung/điều chỉnh Bệnh nhân sẽ không ăn (ví dụ, đại phẫu) Insulin truyền Insulin thường: mỗi 4-6 giờ Insulin tác dụng rất nhanh: mỗi 4 giờ Insulin bán chậm: ½ liều thông thường buổi sáng Insulin tác dụng kéo dài: liều thông thường mỗi ngày Không áp dụng Cho đến khi ăn lại: Insulin thường: mỗi 4-6 giờ Insulin tác dụng rất nhanh: mỗi 4 giờ Protocol mẫu: Tiểu phẫu Nhịn ăn Được phép ăn sáng 1. Ngưng insulin hoặc thuốc viên hạ ĐH buổi sáng 2. Đo ĐH mao mạch trước thủ thuật và mỗi 2-4 giờ sau đó 3. Tiêm dưới da insulin tác dụng rất nhanh mỗi 2-4 giờ dựa trên mức ĐH 4. Tiêm insulin liều thông thường vào buổi chiều 1. Tiêm insulin hoặc thuốc viên hạ ĐH thông thường vào buổi sáng 2. Đo ĐH trước và sau thủ thuật 3. Thêm 4 đơn vị insulin tác dụng rất nhanh tiêm dưới da nếu ĐH>250 mg/dL 4. Tiêm insulin liều thông thường vào buổi chiều ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. Đánh giá và kiểm soát hậu phẫu • Chuyển hóa: Cần tiếp tục insulin cho đến khi tình trạng chuyển hóa ổn định và bệnh nhân có thể ăn được. • Nên áp dụng kế hoạch chuyển đổi cho bệnh nhân được truyền insulin. • Đánh giá tim mạch và chức năng thận hậu phẫu, và cần tiến hành theo dõi vết mổ. ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. Liệu pháp insulin trên bệnh nhân ĐTĐ chu phẫu (Đại phẫu) Liều tiêm phóng và truyền ban đầu: BG ban đầu (mg/dL) chia cho 100, làm tròn 0.5 ở mức gần nhất. Ví dụ: BG 236  236:100 = 2.36 làm tròn đến 2.5 đơn vị, do đó: -Bolus TM: 2.5 units -Truyền insulin 2.5 đơn vị/giờ Kiểm tra BG mỗi 1-2 giờ Mục tiêu: BG 150-200 hoặc Δ BG/giờ 50-100 (miễn là BG >200) Kiểm tra BG mỗi 1-2 giờ BG <60 BG 60-80 BG 81-99 ↓ Dose 50% BG <400 : +3-4 U BG 300-400: +1-2 U BG 200-299: +0.5-1 U Drip stopped + Infus D5%/8 hrs Drip stopped Bolus D40% 0.5 f l Infus D5%/8 hrs Kiểm tra BG mỗi 15 phút Drip stopped Bolus D40% 1 f l Infus D5%/8 hrs BG ≥100  kiểm tra sau 1 giờ và nếu vẫn ≥100  bắt đầu lại insulin truyền với 50% mức liều cuối cùng Ngưng truyền G5% ↓ Dose 50% BG 100 Perkeni, 2011. Chuẩn bị: Bơm điện, ống tiêm 50 mL Pha insulin thường vào dung dịch thành 1 đơn vị/1 mL NaCL Tăng ĐH Đạt mục tiêu Không đạt mục tiêu Liều cố định Giảm liều 50% Giảm liều 50% Ngưng truyền Bolus G40% 1 f l Truyền G5%/8 giờ Ngưng truyền Bolus G40% 0,5 f l Truyền G5%/8 giờ Ngưng truyền + Truyền G5%/8 giờ Đạt mục tiêu Không đạt mục tiêu BG: đường huyết (blood glucose) Tóm lại • Quản lý bệnh nhân ĐTĐ trải qua thủ thuật ngoại khoa bao gồm: • Trước phẫu thuật, đánh giá và phân tích yếu tố nguy cơ • Kế hoạch điều trị insulin chu phẫu phù hợp với thời gian tiến hành thủ thuật • Đánh giá hậu phẫu và chuyển tiếp insulin Cảm ơn sự chú ý của quý bác sĩ Bác sĩ vui lòng nhận xét vào phiếu góp ý đánh giá nội dung lớp học