Loét dạ dày

47 LOÉT DẠ DÀY Mục tiêu học tập 1.Nêu được định nghĩa và đặc điểm dịch tễ học của loét dạ dày tá tràng 2 Phân tích được nguyên lý chung về cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày 3.Mô tả được các tổn thương chính về đại thể, vi thể trong loét dạ dày mạn tính I. ÐỊNH NGHĨA Loét dạ dày Là tổn thương mất chất cấp hay mạn tính, tạo nên một lỗ khuyết ở niêm mạc ăn qua cơ niêm tới hạ niêm mạc hoặc sâu hơn. Loét dạ dày và loét tá tràng có thể phát triển riêng lẻ hoặc kết hợp với nhau. Nhưng trên nhiều phương diện, cơ chế bệnh sinh cũng như về đặc điểm hình thái học chúng có những đặc điểm cơ bản giống nhau. loét dạ dày phổ biến là loét mạn, loét cấp chỉ xảy ra trong những điều kiện đặc biệt. Những đợt tiến triển cấp trên một loét mạn là hiện tượng thường gặp. II. DỊCH TỄ HỌC Theo các tài liệu nước ngoài, tỷ lệ loét dạ dày ở các nước âu Mĩ vào khoảng từ 5-10% dân số. Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu khác nhau cho thấy, tỷ lệ loét dạ dày từ 4-8% dân số. Loét dạ dày là bệnh khá phổ biến, thường được coi như một bệnh của nam giới (bình quân chiếm 4/5 tổng số bệnh nhân). Loét dạ dày phần lớn hay được chẩn đoán vào tuổi trung niên, song có thể họ đã bị mắc lần đầu vào lúc trẻ. Riêng phụ nữ bệnh hay gặp ở tuổi mãn kinh và tiền mãn kinh. loét dạ dày có thể thuyên giảm rồi lại tái phát, do vậy "bệnh nhân đã một lần bị loét thì luôn luôn là một bệnh nhân loét dạ dày". III. BỆNH CĂN- BỆNH SINH 1. Bệnh sinh Qua nghiên cứu người ta đã tìm thấy có nhiều yếy tố liên quan đến sự phát triển của bệnh. Quá trình hình thành ổ loét là hậu quả của sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công ( acid, pepsin ...) và yếu tố bảo vệ ( sự nguyên vẹn của biểu mô phủ, sự chế nhầy và lớp chất nhầy, vai trò của tuần hoàn, thần kinh...). Mọi quá trình làm cho yếu tố tấn công tăng lên mà không có sự củng cố của yếu tố bảo vệ, hoặc yếu tố bảo vệ giảm sút, cả hai đều có thể làm cho tổn thương mất chất không thể sửa chữa được dẫn đến loét dạ dày, tá tràng. Người ta nhận thấy rằng yếu tố tấn công đóng vai trò chủ yếu trong loét tá tràng, còn trong loét dạ dày đó là sự suy giảm của yếu tố bảo vệ. 2. Bệnh căn 2.1.Vai trò của acid, pepsin Acid và pepsin dịch vị là yếu tố tất yếu cần thiết cho quá trình hình thành loét dạ dày tá tràng, đặc biệt vai trò quan trọng của acid được xác định trong hội chứng Zollinger- Ellison với nhiều ổ loét ở dạ dày và tá tràng do chế tiết quá nhiều gastrin và sản xuất quá nhiều a cide chlohydric . Tuy nhiên không phải mọi trường hợp loét dạ dày tá tràng đều có tăng acid. Caphein 48 làm tăng dịch vị thông qua việc làm giảm glucose máu do đó để bụng đói kéo dài cũng làm tăng nguy cơ bị loét. Histamine trong máu tăng làm tăng tiết dịch vị, vì vậy có thể gặp trường loét dạ dày cấp sau bỏng nặng. 2.2.Vai trò của H. pylori Tại hội thảo quốc tế tại Dublin, Irland (7/1992) đã kết luận: " H. Pylori đóng vai trò chủ yếu trong nguyên nhân sinh bệnh của loét dạ dày tá tràng ". Tỷ lệ H. Pylori dương tính gặp ở 85- 100% số bệnh nhân loét tá tràng và 70% trong loét dạ dày. Trong điều trị kết hợp diệt H. Pylori tỷ lệ liền sẹo cao hơn, thời gian ngắn hơn và tỷ lệ tái phát giảm hơn rất nhiều so với những trường hợp H. Pylori không được diệt. H. Pylori khi vào dạ dày chúng khu trú trong lớp chất nhầy và bám vào bề mặt tế bào biểu mô. Dưới kính hiển vi điện tử, người ta thấy vi khuẩn bám vào màng phía đỉnh của tế bào hoặc ở giữa các khe liên tế bào. Tại niêm mạc dạ dày H. Pylori tạo ra viêm loét dạ dày qua các cơ chế sau: -Tiết ra men urê-ase thủy phân u rê thành CO2 và amoniac. +CO2 nhiều gây đầy bụng, ậm ạch, khó tiêu. +NH3 nhiều tạo môi trường kiềm thuận lợi cho HP tồn tại, phát triển. NH3 gây hiện tượng khuyếch tán ngược H+ , đồng thời ngăn cản quá trình tổng hợp chất nhầy của tế bào và làm thay đổi chất lượng của chất nhầy cũng như sự phân bố Hình1: Vi khuẩn HP ở niêm mạc dạ dày của chất nhầy. - HP tiết ra các men catalase, protease, lipase, glycoproteinase... tham gia vào quá trình phân hủy chất nhầy, phá hủy màng tế bào biểu mô, phá đứt các cầu nối gian bào. Ngoài ra nó còn sinh ra adhesin giúp HP gắn chặt vào tế bào niêm mạc tiếp tục dùng men của nó để phá hủy lớp tế bào ở sâu bên dưới. - HP tiết ra độc tố tế bào ( cytotoxin ), để hủy hoại tế bào tuyến ở niêm mạc và giảm tổng hợp chất nhầy. Như vậy sự toàn vẹn của các lớp áo niêm mạc không còn nữa, kết hợp với tổn thương của tế bào biểu mô , các yếu tố tấn công HCL, pepsin sẽ tác động trực tiếp vào tế bào biểu mô làm chúng bị hủy hoại , do đó có thể dẫn tới loét. 2.3.Yếu tố tinh thần Mọi tình trạng gây căng thẳng thần kinh kéo dài, những chấn thương tâm lý sẽ gây co mạch và tăng tiết acid làm cho niêm mạc bị tổn thương dẫn tới loét. Vết loét lại kích vỏ não và vỏ não lại kích thích dạ dày theo cơ chế phản hồi. Vì vậy về lâm sàng nhiều tác giả ngày nay không xem loét dạ dày như một tổn thương khu trú đơn thuần mà coi như một bệnh toàn thân với tên gọi " bệnh loét". 2.4.Yếu tố ăn uống Việc ăn uống các chất kích thích như rượu, ăn thức ăn quá nóng hoặc quá lạnh, thức ăn không đủ chất dinh dưỡng và vitamin hoặc ăn no nhưng không được nghỉ ngơi đều có thể gây tác động không tốt tới niêm mạc dạ dày, từ đó góp phần vào quá trình phát sinh bệnh. 49 Hút thuốc lá làm hạn chế quá trình liền sẹo làm thuận lợi cho bệnh tái phát, có lẽ nó làm cản trở quá trình tổng hợp prostaglandin. 2.5 Các thuốc Uống các thuốc như aspirin, kháng viêm không steroid sẽ ức chế tổng hợp prostaglandin (có vai trò phục hồi tế bào và sinh sản chất nhầy) do đó làm giảm sức chống đỡ của niêm mạc dạ dạ dày dạ dày tá tràng. Uống corticoid liều cao và dùng nhiều lần làm thúc đẩy việc loét phát triển. 2.6.Yếu tố di truyền Người ta nhận thấy rằng người bị loét dạ dày tá tràng có tiền sử gia đình chiếm 60% ở những người liên quan ruột thịt. Trong niêm mạc dạ dày của những bệnh nhân này có số lượng tế bào thành nhiều gấp 1,5 -2 lần so với người bình thường và nhóm máu của họ thường là nhóm máu O (cao hơn nhóm máu khác 1,4 lần). IV. HÌNH THÁI HỌC 1. Loét cấp 1.1.Ðại thể Các ổ loét dạ dày thường nhỏ, kích thước thường dưới 1cm, hình tròn và ít khi ăn sâu qua niêm mạc. Ðáy ổ loét có màu nâu xám do sự giáng hóa của máu chảy ra. khác với loét dạ dày tá tràng mạn tính, loét cấp do stress có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày. ổ loét có thể chỉ một ổ đơn độc, nhưng thường là nhiều ổ ở khắp dạ dày tá tràng.Vùng rìa và đáy ổ loét đa số là bình thường. 1.2.Vi thể Loét cấp tính nhất là do stress là những tổn thương diễn ra rất nhanh. Ðáy loét thường phủ một chất hoại tử có máu hay chất nhầy hòa lẫn, tổ chức bên dưới thường phù nề và xung huyết. Tùy theo thời gian, ổ loét có thể hình thành tổ chức hạt mỏng (nghèo tế bào,ít huyết quản tân tạo).Niêm mạc bờ ổ loét chủ yếu phù và xung huyết, xâm nhập viêm khi có, khi không. Tế bào biểu mô phủ có thể tăng chế tiết nhưng không có hiện tượng quá sản hay chế tiết. Không thấy hình ảnh của tổ chức sẹo và những mạch máu thành dày như trong các loét mạn tính. 2. Loét mạn 2.1 Ðại thể 2.1.1.Vị trí Những loét mạn tính thường gặp ở tá tràng hơn ở dạ dày, tỷ lệ khoảng 3/1 lớn hơn Hầu hết các loét hành tá tràng xảy ra ở đoạn đầu của tá tràng , thành trước của tá tràng hay bị hơn thành sau. Loét dạ dày hay gặp hơn ở bờ cong nhỏ. ở mặt trước, mặt sau và bờ cong lớn gặp ít hơn. 2.1.2.Số lượng Thông thường đa số bệnh nhân chỉ gặp một ổ loét, rất hiếm khi có 2-3 ổ hoặc hơn. Có từ 10-20% số bệnh nhân loét dạ dày đồng thời với loét tá tràng . 2.1.3.Kích thước Những tổn thương nhỏ hơn 0,3 cm hầu hết là những vết trợt nông, các tổn thương lớn hơn 0,6 cm thì hầu như chắc chắn là loét. Khoảng 90% các ổ loét dạ dày tá tràng có đường kính trên dưới 2cm và cũng có khoảng 10% các ổ loét lành tính lớn hơn 4 cm. 2.1.4.Hình thái 50 Kinh điển, ổ loét dạ dày tá tràng có hình tròn, bầu dục, niêm mạc rìa ổ loét có thể nhô về phía lòng ổ loét, các nếp nhăn của niêm mạc thường có xu hướng qui tụ về phía ổ loét. Với loét cũ tiến triển nhiều năm , niêm mạc rìa có thể hơi gồ cao một chút. Những loét có bờ gồ cao rõ thì thường là ác tính. Những loét cũ tiến triển nhiều năm với những giai đoạn hoại tử và xơ hóa kế tiếp nhau sẽ dẫn đến loét trai: miệng loét nhẵn hoặc méo mó không đều, nhiều góc cạnh, nhăn nhúm. Qua diện cắt có thể thấy những thớ xơ trắng. Ðộ sâu của các ổ loét khác nhau,có những ổ loét chỉ tổn thương ở niêm mạc và cơ niêm, nhưng cũng có những ổ loét Hình2: ổ loét dạ dày mạn tính đáy nằm trong lớp cơ hoặc sát tới thanh mạc hoặc xuyên thủng thành dạ dày. Ðáy các ổ loét thường mềm và sạch, với loét cũ nhất là loét xơ trai, đáy loét gồ ghề, có khi các mạch máu bị nghẽn lộ ra rất rõ (là nguồn gây chảy máu đe dọa đến tính mạng). 2.2.Vi thể Tổn thương hình thành rõ rệt ở nền và bờ ổ loét với những mức độ khác nhau tùy thời gian tiến triển của bệnh. -Nền ổ loét gồm bốn lớp như sau: + Lớp hoại tử : gồm các mảnh vụn tế bào, bạch cầu bị thoái hóa và tơ huyết. = Lớp phù dạng tơ huyết: Ðược coi là tổn thương đặc trưng. Do tác dụng của acid HCL, khi nhuộm Van Gieson các sợi tạo keo sẽ bắt màu da cam rõ. ở lớp này có xâm nhiễm viêm không đặc hiệu với bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế. + Lớp mô hạt: được hình thành với những tế bào xơ non, sợi tạo keo, nhiều huyết quản tân tạo và xâm nhiễm các tế bào viêm, trong đó chủ yếu là bạch cầu đơn nhân. + Lớp xơ hóa: là lớp sẹo xơ chắc có chứa sợi tạo keo, Các mạch máu thành bị dày lên rõ rệt với sự xâm nhập viêm bao quanh. 3.Loét Zollinger-Ellison Là một loại loét đặc biệt, không giống với loại loét thông thường. Loét thường nhiều ổ (có khi có tới hàng trăm ổ loét nhỏ), gặp ở nhiều vị trí khác nhau, nguyên nhân do tăng tiết gastrin (hay gặp trong u đảo langerhans). V. LIÊN HỆ LÂM SÀNG 1.Triệu chứng Hầu hết các loét dạ dày gây đau tức, nóng rát vùng thượng vị. Ðau có chu kỳ: đau-khỏi- đau. Mùa lạnh đau nhiều hơn mùa nóng, thường đau lúc đói, giảm đau khi nhờ các chất kiềm hoặc thức ăn. Ðối với những loét sâu, đau thường đâm ra sau lưng, lan lên trên bên trái hoặc lan lên ngực. buồn nôn, nôn, ợ chua, sút cân là những triệu chứng phụ thêm thường gặp. 2.Chẩn đoán Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như X quang, Siêu âm, nội soi dạ dày có thể phát hiện bệnh chính xác tới 98% các loét dạ dày tá tràng . 3.Ðiều trị 51 Loét dạ dày tá tràng chủ yếu là điều trị nội khoa bằng các thuốc kháng tiết acid, trung hòa acid dịch vị, các thuốc băng và bảo vệ niêm mạc, an thần, kết hợp dùng kháng sinh khi HP dương tính. Ðiều trị phẫu thuật chỉ đặt ra cho loét trai, loét lớn,sâu với biến chứng chảy máu mà điều trị nội khoa không đáp ứng. 4.Biến chứng - Chảy máu: khá phổ biến, thường là chảy máu nhỏ, lâu ngày bệnh nhân dễ bị thiếu máu - Thủng: thông thường xảy ra sau tiến triển lâu năm của bệnh, nhưng cũng có khi thủng dạ dày xảy ra trên bệnh nhân trẻ, loét cấp. - Chít hẹp: Do sự xơ hóa quanh ổ loét. Nếu ổ loét lớn ở các mặt của dạ dày, niêm mạc xung quanh ổ loét sẽ bị co kéo gây chít hẹp tạo hình ảnh dạ dày hai túi hay đồng hồ cát. Những loét xơ trai ở môn vị rất dễ đưa đến hẹp môn vị, làm dạ dày giãn rộng hơn bình thường và sa xuống thấp. -Ung thư hóa: loét tá tràng không có ung thư hóa. Loét dạ dày bất kể vị trí, kích thước, thời gian nào phải cảnh giác lớn hơn tuy nhiên các loét lớn, loét trai ở vị trí bờ cong nhỏ nhất là ở đoạn ngang là đáng ngại hơn cả. Những trường hợp này cần nội soi dạ dày và lấy sinh thiếït nhiều mảnh ở vùng loét và lân cận vùng loét làm xét nghiệm vi thể để phát hiện tổn thương ác tính hóa. 52 UNG THƯ DẠ DÀY Mục tiêu học tập 1.Nêu lên 4 yếu tố chính trong bệnh căn của ung thư dạ dày 2.Nêu được 3 đặc điểm đại thể của ung thư dạ dày giai đoạn sớm và giai đoạn muộn 3.Mô tả được 5 típ vi thể của ung thư dạ dày. I. DỊCH TỄ HỌC Trong các loại u ác tính ở dạ dày thì ung thư biểu mô dạ dày là quan trọng nhất và cũng là phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 90-96%, sau đó đến lymhpo:4%, carcinoid:3%, các loại u khác rất ít gặp. Theo nhiều thống kê, ung thư dạ dày chiếm khoảng 10% các loại ung thư nói chung và 50-70% ung thư đường tiêu hóa. Trong mấy chục năm trở lại đây, ung thư dạ dày có xu hướng giảm đều đặn cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ giữa các nước có sự khác nhau rất nhiều. Ðặc biệt cao ở Nhật bản,Trung Quốc, Chilê, Costarica, Scotland. Một số nước khác như Mỹ, Canada, Hy lạp có tỷ lệ bệnh thấp. ví dụ tỷ lệ bệnh trên 100.000 dân ở nhật bản là 46,6 trong khi đó ở Canada 12,1, Mĩ là 7,2 ( thấp hơn gần 7 lần so với Nhật). Ơí Việt Nam chưa có điều tra dịch tễ học trên phạm vi cả nước. Nhưng qua một số thống kê cho thấy ung thư dạ dày cũng là một loại ung thư có tỷ lệ bệnh cao. Tại trung tâm Y tế Bạch Mai trong 18 năm (1958-1975 ), ung thư dạ dày chiếm tỷ lệ 12,2%, Bệnh viện K Hà Nội (17%), các tỉnh miền trung 14%, thành phố HCM:2,2 %. Về tuổi: Ung thư dạ dày thường được phát hiện ở tuổi trên 50, ít gặp ở tuổi thanh niên và đặc biệt hiếm gặp ở tuổi thiếu niên. ở Việt Nam , tại bệnh viện Việt Ðức mỗi năm vẫn mổ cho 4- 5 trường hợp bệnh nhân dưới 25 tuổi, trong đó có cả bệnh nhân 14 tuổi. Về giới: Ung thư dạ dày gặp ở nam nhiều hơn ở nữ từ 1,5-2 lần. II. BỆNH CĂN, BỆNH SINH Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới quá trình hình thành ung thư dạ dày, dưới đây là một số yếu tố chính: 1. Yếu tố môi trường, chế độ ăn Các yếu tố ảnh hưởng về môi trường được coi là quan trọng hàng đầu. Khi các chủng tộc di cư từ những vùng có nguy cơ cao tới những vùng nguy cơ thấp ( hoặc ngược lại) tỷ lệ phát sinh bệnh có xu hướng phù hợp với các địa phương mới. Vùng Văn Ðiển ngoại ô Hà nội nguồn nước uống có hàm lượng nitrate cao gấp hàng chục lần cho phép. - Chế độ ăn là thủ phạm chủ yếu và thói quen nấu nướng nào đó làm tăng nguy cơ bị ung thư dạ dày ví dụ đồ ăn nướng, hun khói, một số đồ ăn lên men, dầm tẩm ( dưa cải non ) - Sự có mặt của các chất gây ung thư như các hóa chất nitrite để bảo quản thực phẩm như diêm tiêu, hàn the bởi các chất nitrate sẽ được chuyển hóa thành nitrite ( nitros a min là những chất có khả năng gây ung thư dạ dày. - Những người nghiện thuốc lá nặng, tần số dễ mắc ung thư dạ dày cao hơn từ 2-6 lần người không hút. 53 - Rau xanh và các loại hoa quả tươi như cam quýt... có chứa các chất chống oxy hóa có vai trò ngược lại với ung thư dạ dày. 2. Các yếu tố nguy cơ - Viêm dạ dày mạn tính: những bệnh nhân viêm teo vùng hang vị mạn tính có nguy cơ tăng gấp 18 lần. Viêm dạ dày mạn teo vùng thân vị và thiếu máu ác tính rõ rệt cũng làm cho nguy cơ mắc ung thư dạ dày gấp 3 lần. -Loét dạ dày : những loét mạn tính kéo dài lâu năm nhất là ở bờ cong nhỏ và loét xơ trai có khả năng ác tính hóa cao, trung bình khoảng từ 7-10%. -Sau cắt đoạn dạ dày : phần còn lại có nguy cơ cao, tỷ lệ ung thư mỏm cụt dao động từ 1% đến 16%. Người ta cho rằng trào ngược dịch ruột là yếu tố quan trọng nhất vì sự tác động liên tục của dịch trào ngược sẽ gây nên những biến đổi ở niêm mạc dạ dày như viêm teo, dị sản ruột, loạn sản. Sau cắt đoạn dạ dày còn gây nên giảm toan, vi khuẩn tại chỗ phát triển tạo điều kiện thuận lợi để nitrit có trong thức ăn chuyển thành nitrosamin. -Polip u tuyến: khả năng trở thành ung thư của polip u tuyến rất cao, trung bình có tới 30%. 3. Vai trò của H. Pylori Tổ chức y tế thế giới ( WHO) năm 1994 đã xếp H. Pylori vào nhóm I những tác nhân gây ung thư dạ dày ở người. Tỷ lệ nhiễm H. Pylori tương ứng một cách chặt chẽ với ung thư dạ dày và việc giải quyết vấn đề nhiễm H. Pylori sẽ dẫn tới việc giảm tỷ lệ ung thư dạ dày. 4. Yếu tố di truyền Người ta nhận thấy có một số chủng tộc có tỷ lệ ung thư dạ dày cao. Người có nhóm máu A có nguy cơ bị bệnh cao hơn nhóm máu khác. Ðặc biệt người có họ hàng gần với người bị ung thư dạ dày,khả năng bị bệnh của họ cao hơn những người khác. Tuy nhiên chỉ có 4% só bệnh nhân bị ung thư dạ dày có tiền sử gia đình bị mắc bệnh này. III. HÌNH THÁI HỌC 1.Vị trí Mọi vị trí của dạ dày đều có thể phát triển ung thư, nhưng hay gặp nhất vẫn là vùng hang vị- môn vị (50-60%), thứ hai là vùng bờ cong nhỏ 20-30%), sau đó là tâm vị (10-20%) và ít gặp hơn ở bờ cong lớn( 0,5%), đáy dạ dày , mặt trước, mặt sau. 2. Số lượng Về số lượng ung thư thông thường chỉ có một ổ, tuy nhiên cũng có trường hợp nhiều ổ. Trường hợp này, các ổ ung thư đứng tách biệt không phụ thuộc vào nhau, có kích thước to nhỏ khác nhau. Loại nhiều ổ chiếm 1-8% và về đại thể u có dạng polyp, vì vậy người ta cho rằng bệnh đa polyp dạ dày là cơ sở sinh ra thể ung thư nhiều ổ. 3. Giải phẫu bệnh 3.1. Ðại thể 3.1.1. Ung thư dạ dày sớm Những u có kích thước dưới 3cm, sự xâm lấn được giới hạn chủ yếu ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc nhưng chưa xâm nhập vào lớp cơ được gọi là ung thư dạ giai đoạn sớm. Nói chung ung thư sớm chưa có di căn nhưng có ít trường hợp đã di căn. 54 Năm 1962, hiệp hội nội soi tiêu hóa Nhật Bản dựa trên cơ sở soi dạ dày ống mềm và nghiên cứu mảnh dạ dày cắt bỏ qua phẫu thuật đã phân loại ung thư dạ dày sớm thành 3 tip. Ngày nay phân loại này đã được quốc tế công nhận và nhiều nước đã áp dụng. - Tip I. tip lồi: U phát triển lồi trên mặt niêm mạc dạ dày có dạng polyp, dạng cục hay dạng nhú nhung mao ( Villous). Tip I gặp khoảng 20% - Tip II.-tip phẳng được chia thành 3 nhóm nhỏ + IIa: Phẳng gồ: Tổ chức u phát triển ở niêm mạc tạo thành một mảng nhỏ hơi gồ lên, ranh giới rõ và chỉ cao hơn một chút so với niêm mạc xung quanh. + IIb-Phẳng dẹt: tổ chức u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng nhỏ hơi chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc bình thường xung quanh. + IIc- Phẳng lõm: Vùng u hơi lõm xuống thấp hơn so với niêm mạc xung quanh. Tip này thường gặp nhất chiếm tỷ lệ từ 30-50%. -Tip III. tip loét: tổn thương loét có độ sâu tương đối rõ, loại này gặp khoảng 20-40%. Tip III thường có kết hợp với phân nhóm của tip II. 3.1.2. Ung thư dạ dày giai đoạn muộn Khối u thường có kích thước lớn, phát triển xâm nhập vào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc, xâm nhập vào các tạng lân cận và cho di căn. ở giai đoạn muộn, việc phân loại đại thể đôi khi khó khăn vì cả ba quá trình tổn thương sùi, loét, xâm nhập thường xen kẽ nhau.Tùy theo tổn thương nào chiếm ưu thế mà người ta chia thành các loại dưới đây: - Ung thư thể sùi: Tổn thương u thường có giới hạn rõ, phát triển chủ yếu lồi vào trong lòng dạ dày. U phát triển như một dạng polyp có cuống hoặc từ một polyp sẵn có thoái hóa thành ung thư. Bề mặt u có những nhú nhỏ, Hình 2: Ung thư dạ dày thể sùi giầu huyết quản và có thể có những chấm loét nhỏ nên rát dễ chảy máu. Trường hợp khối u tương đối lớn có chân đế rộng thường tạo thành khối tròn hình nấm. Ðặc biệt khi u to có thể chiếm phần khá lớn bề mặt dạ dày với những khối sùi nhiều thùy hình súplơ, bờ không đều có các khe rãnh và chỗ lồi lõm do quá trình hoại tử và chảy máu tạo ra mùi hôi thối. - Ung thư thể loét: Thể loét hay gặp nhất chiếm trên 50% các trường hợp, Hình 3: Ung thư dạ dày thể loét gồm các dạng sau: -Ung thư loét hóa: u thường lớn, hình đĩa, đường kính có thể tới 8-10 cm. Loét ở trung tâm do tỏ chức u kém được nuôi dưỡng bị hoại tử tạo nên. 55 -Loét ung thư hóa: ung thư phát triển trên cơ sở một loét dạ dày mạn tính nhất là ở những loét lớn, loét xơ trai, do đó ngoài tổn thương u còn có những đặc điểm của loét mạn tính. - Ung thư thể xâm nhập: Khối u phát triển có đặc tính xâm nhập và lan rộng vào thành dạ dày sớm ngay từ giai đoạn đầu. U gồm có 2 thể sau: -Ung thư loét xâm nhập: Khối u đồng thời vừa có loét vừa có xâm nhập. -Ung thư xơ đét ( linite plastique): Khi mới phát triển và ở thể đơn thuần có thể chẩn đoán nhầm. người ta có cảm tưởng là mọi lớp của vách dạ dày vẫn còn nguyên vẹn, chỉ dày lên như xâm nhập dạng viêm kèm xơ hóa. Khi ung thư phát triển, vách dạ dày dày lên như bìa, có khi tới 2-3 cm, chắc như mo cau, làm cho một phần lớn hay toàn bộ dạ dày co lại có thể như hình chiếc chai hay hình bít tất ngắn. Qua mặt cắt còn phân biệt được các lớp nhưng dày, xơ hóa, màu trắng đặc biệt. Khi xâm nhập vào thanh mạc biểu hiện bằng các hạt nhỏ và có thể gây dính nhiều vào các cơ quan kế cận. 3.2. Vi thể Xác định ung thư dạ dày về vi thể không khó khăn, nhưng phân loại mô học ung thư rất phức tạp vì chúng rất khác nhau và đa dạng. Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO) 1977 gồm 5 tip: -Ung thư biểu mô tuyến -Ung thư biểu mô không biệt hóa -Ung thư biểu mô tuyến vảy -Ung thư biểu mô tế bào vảy -Ung thư biểu mô không xếp loại 3.2.1.Ung thư biểu mô tuyến Bao gồm các loại sau: -Ung thư biểu mô tuyến nhú Các tế bào u sắp thành hình tuyến Hình 4: UTBM tuyến dạ dày có các nhú chia nhánh có trục liên kết phát triển vào trong lòng tuyến. tế bào u hình trụ hay vuông tương đối đều nhau. Ngoài cấu trúc nhú chiếm ưu thế còn có thể gặp các hình tuyến ống. - Ung thư biểu mô tuyến ống: tế bào u sắp xếp tạo hình tuyến ống là chính. Khi cắt ngang tuyến có kích thước khác nhau, lòng tuyến có thể giãn rộng thành nang. Tế bào u hình trụ hoặc hình vuông, khi tuyến giãn rộng chứa nhiều chất nhầy, tế bào trở nên thấp dẹt. Quanh các tuyến ung thư thường có nhiều mô liên kết bao bọc. -Ung thư biểu mô tuyến nhầy: mô ung thư có một lượng lớn chất nhầy, chất này chứa đầy trong lòng tuyến làm cho lòng tuyến giãn rộng và tràn cả vào mô đệm. Có trường hợp không có hình tuyến rõ rệt, tế bào u tập trung thành từng đám, tất cả như bơi trong bể chất nhầy. Trong trường hợp này thường có một số lượng tế bào hình nhẫn nhất định, tế bào u căng tròn, chất nhầy đẩy nhân lệch về một phía, trông như chiếc nhẫn. 3.2.2.Ung thư biểu mô không biệt hóa: Tế bào u không không sắp xếp tạo hình tuyến, chúng tập trung thành đám lớn hoặc thành ổ, thành bè hay phân tán rải rác trong mô đệm có tổ chức liên kết xơ rất phát triển. Các tế bào u có thể gợi lại tế bào biểu mô dạ dày hoặc khác biệt hoàn toàn. Một số trường hợp, tế bào tròn 56 nhỏ tương đối đồng đều tương tự tế bào lypho. Một số khác tế bào u rất đa hình thái, nhân to nhỏ đa dạng , nhiều nhân quái và nhân chia không điển hình. Hình 5: UTBM tuyến nhầy Hình 6: UTBM tế bào nhẫn Ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô không biệt hóa là loại hay gặp nhất, trong đó ung thư biểu mô tuyến thường có tỷ lệ cao hơn 3.2.3.Ung thư biểu mô tuyến vảy Là thể u hiếm, cấu trúc gồm mô tuyến và mô tế bào vảy. 3.2.4. Ung thư biểu mô tế bào vảy Là loại ung thư ít gặp ở dạ dày, tế bào u tập trung thành đám, giống biểu mô lát của biểu bì. U hay gặp ở tâm vị khu vực gần thực quản nhưng cũng có thể thấy ở hang vị, môn vị.Người ta cho rằng u thường phát triển trên cơ sở ổ biểu mô vảy lạc chỗ hay từ những ổ dị sản vảy ở dạ dày hoặc từ thực quản lan vào dạ dày. 3.2.5.Ung thư không xếp loại Tế bào u và cấu trúc u không giống với các dạng đã mô tả, do đó không thể xếp chúng vào một trong những thể ở trên được. IV.TIẾN TRIỂN 1. các cách phân loại chủ yếu - Phân loại của Gutman và Ivan Bertrand: Giai đoạn O : ung thư tại chỗ Giai đoạn I : ung thư xâm lấn nông, chỉ ở niêm mạc Giai đoạn II: ung thư xâm lấn hạ niêm mạc Giai đoạn III: ung thư xâm lấn lớp cơ và thanh mạc Giai đoạn IV: ung thư di căn hạch - Phân loại của Duke, đề nghị cho ung thư đại tràng cũng được áp dụng cho ung thư dạ dày. Giai đoạn I : ung thư nông ở trên niêm mạc Giai đoạn II: ung thư đã xâm nhập vào các lớp vách Giai đoạn III: ung thư đã di căn hạch - Phân loại theo hệ thống T.N.M. T: khối u Tis :ung thư tại chỗ 57 T1 : ung thư phát triển ở niêm mạc và xâm nhập vào hạ niêm mạc T2: ung thư xâm nhập vào lớp cơ và lan rộng chiếm một phần dạ dày ( dưới 1/2). T3: ung thư xâm nhập vào lớp cơ và lan rộng trên 1/2 dạ dày nhưng chưa xâm lấn vào các tạng lân cận. T4: Ung thư chiếm 1/2 dạ dày và xâm lấn vào các tạng lân cận. N: Hạch bạch huyết No: chưa có di căn vào hạch bạch huyết quanh dạ dày N1: chưa có di căn và hạch bạch huyết quanh dạ dày N2: di căn vào hạch bạch huyết dọc động mạch phía trái dạ dày, động mạch gan chung, động mạch lách và vào hạch ở dọc dây chằng gan tá tràng và vào các hạch bạch huyết mà khi phẫu thuật còn khả năng lấy được. N3: di căn vào hạch ở dọc động mạch chủ, động mạch mạc treo, động mạch chậu và các hạch mà khi phẫu thuật không còn khả năng lấy được. M: di căn xa Mo: chưa có di căn xa M1: có di căn xa 2. Các giai đoạn tiến triển Cũng như nhiều loại ung thư khác, ung thư dạ dày cũng tiến triển theo ba giai đoạn: + Lan tại chỗ: ở giai đoạn sớm mô ung thư chỉ khu trú ở niêm mạc và hạ niêm mạc . ở giai đoạn muộn,ung thư xâm nhập vào lớp cơ và có thể tới thanh mạc của vách dạ dày. + Lan tại khu: Lan theo đường kế cận. Ðây là một kiểu tiến triển đặc biệt, ung thư xâm lấn vào mạc nối, có thể lan đến cuống gan, vách đại tràng và một số ít trường hợp lan vào cuống lách hoặc lan ra mặt sau vào vùng tụy làm cho phẫu thuật ung thư không thể thực hiện được. + Lan toàn thân: Là di căn theo đường máu và đường bạch huyết . Hạch khu vực rất dễ bị xâm lấn. Những trường