Một số cập nhật trong điều trị cơn tăng huyết áp

Một số cập nhật trong điều trị cơn tăng huyết áp TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM Cơn tăng huyết áp (hypertensive crisis) • Cơn tăng huyết áp cần cấp cứu tối khẩn (hypertensive emergency): Cơn tăng huyết áp nặng kèm tổn thương cơ quan đích tiến triển • Cơn tăng huyết áp cần cấp cứu khẩn (hypertensive urgency): Cơn tăng huyết áp nặng không kèm tổn thương cơ quan đích tiến triển JNC 7. Hypertension 2003;42:1206-1252 Tăng huyết áp nặng HA > 180/110 mm Hg Tổn thương cơ quan đích tiến triển? Thuốc uống Tái khám sau 24g Không Lần đầu Tăng HA c/c khẩn Điều chỉnh thuốc Tái khám sau 72g Cơn thường xuyên Tăng HA không k/s Thuốc TM Nhập ICU Coù Tăng HA cấp cứu tối khẩn Có Các yếu tố thúc đẩy cơn tăng HA nặng • Điều trị không thích hợp: - Không kiểm soát tốt HA (dùng thuốc không đủ liều, không phối hợp thuốc) - Thuốc dùng kèm (KVKS, corticoid, cam thảo) • Bệnh nhân không tuân trị: Tự ý ngưng thuốc, ăn mặn • Hẹp động mạch thận mới xuất hiện hoặc tiến triển ESH Scientific Newsletter 2006;7:No.28 Cơn tăng HA cần cấp cứu tối khẩn • Bệnh não tăng HA • TBMMN: nhồi máu não cấp, XH não, XH dưới màng nhện • Hội chứng mạch vành cấp • Bóc tách ĐMC • Phù phổi cấp • Suy thận cấp hoặc suy thận tiến triển nhanh • Sản giật • Cơn tăng HA trong u tủy thượng thận • Cơn tăng HA do thuốc (sympathomimetic, cocaine, phenyl- propanolamine, cyclosporin, IMAO) • Cơn tăng HA hậu phẫu Hypertensive Emergency Improved survival with early Dx and Rx 1 - Ye ar S u rv iv al 1925 1937 1950 1962 1975 1987 % 50 0 100 Mayo Chicago London S.F. S.F. Melbourne Sydney London Cleveland France U.K. France France Chicago Melbourne Japan WJ Elliott, 1992 25 75 Nguyên tắc điều trị tăng HA cấp cứu tối khẩn • Cho bệnh nhân nhập khoa săn sóc tích cực • Nếu có điều kiện, theo dõi HA trực tiếp trong động mạch • Hạ HA ngay bằng thuốc truyền TM • Trong đa số trường hợp không nhất thiết phải đưa HA ngay về mức bình thường: - Hạ HA 20-25% trong vòng 1 giờ đầu - Nếu tình trạng bệnh nhân ổn, tiếp tục hạ HA xuống mức 160/100 mm Hg trong vòng 2-6 giờ và xuống mức bình thường trong vòng 24-48 giờ (Baumann BM, Townsend RR. Cardiovascular Therapeutics, 4th edition, 2013:513) Nitroglycerin • Dãn cả tiểu động mạch lẫn tĩnh mạch – Cơ chế: cGMP • Bắt đầu tác dụng: 2-5 min; T ½: 4 min – Tác dụng kéo dài: 5-10 min • Liều khởi đầu 20-30 g/min – Chỉnh liều 10 g/min mỗi 3-5 min • Tác dụng ngoại ý: nhức đầu, TST, buồn nôn, methemoglobinemia • Giảm hiệu quả (lờn thuoác) theo thời gian JNC 7. JAMA 2003;289:2560-2571 Cơ chế lờn thuốc nhóm nitrate • Giảm chuyển đổi thành nitric oxide1 • Cạn kiệt gốc sulfhydryl trong tế bào2,3 • Sự thích nghi thần kinh thể dịch4 • Tăng tổng hợp anion superoxide5 • Điều hòa ngược làm tăng tổng hợp endothelin6 1. Münzel T. Am J Cardiol. 1996;77:24C-30C. 2. Parker JD, Parker JO. N Engl J Med. 1998;338:520-531. 3. Needleman P, Johnson EMJ. J Pharmacol Exp Ther. 1973;184:709-715. 4. Münzel T, et al. J Am Coll Cardiol. 1996;27:297-303. 5. Münzel T, et al. J Clin Invest. 1995;95:187-194. 6. Münzel T, et al. Proc Natl Acad Sci. 1995;92:5244-5248. Nicardipine • Dãn tiểu động mạch chọn lọc1 –  SVR mạnh2-6 – Dãn mạch não và mạch vành • Tác dụng chọn lọc cơ trơn mạch máu1 – Ức chế cơ tim tối thiểu – Không ức chế dẫn truyền nhĩ thất • Không tăng áp lực nội sọ7 • Liều khởi đầu 5 mg/h, điều chỉnh 2,5 mg/h mỗi 5 min; Liều tối đa 15 mg/h • Tác dụng ngoại ý: TST, tụt HA, flushing 1.Clarke B, et al. Br J Pharmacol. 1983;79:333P. 2.Lambert CR, et al. Am J Cardiol. 1987;60:471-476. 3.Silke B, et al. Br J Clin Pharmacol. 1985;20:169S-176S. 4.Lambert CR, et al Am J Cardiol. 1985;55:652-656. 5. Visser CA, et al. Postgrad Med J. 1984;60:17-20. 6. Silke B, et al. Br J Clin Pharmacol. 1985;20:169S-176S. 7. Nishiyama MT, et al. Can J Anaesth. 2000;47:1196-1201. Xử trí tăng HA trong TBMMN cấp • Nhồi máu não cấp • Xuất huyết nội sọ Xử trí tăng HA trong đột quị dạng TMCB cấp (AHA / ASA 2013) Bệnh nhân không có chỉ định điều trị tái thông mạch cấp (bằng rtPA): Dùng thuốc hạ HA nếu HA tâm thu > 220 mm Hg hoặc HA tâm trương > 120 mm Hg ở nhiều lần đo. • Bệnh nhân thích hợp cho điều trị tái thông mạch cấp nhưng có HA > 185/110 mm Hg: - Labetalol 10-20 mg TM trong 1-2 min, có thể lặp lại 1 lần, hoặc - Nicardipine 5 mg/h TM, điều chỉnh 2,5 mg/h mỗi 5-15 min, tối đa 15 mg/h; Khi đạt được HA mong muốn, điều chỉnh liều để duy trì - Có thể dùng các thuốc khác (hydralazine, enalaprilate v.v) nếu thích hợp • Nếu không đạt được và duy trì HA ≤ 185/110 mm Hg, không dùng rtPA Xử trí tăng HA trong đột quị dạng TMCB cấp (AHA / ASA 2013) Xử trí nhằm duy trì HA ≤ 180/105 mm Hg trong và sau khi truyền rtPA: • Theo dõi HA mỗi 15 min trong 2 giờ kể từ khi bắt đầu liệu pháp rtPA, sau đó mỗi 30 min trong 6 giờ, và sau đó mỗi giờ trong 16 giờ • Nếu HA tâm thu > 180-230 mm Hg hoặc tâm trương > 105-120 mm Hg: - Labetalol 10 mg TM, sau đó truyền TM liên tục 2-8 mg/min, hoặc - Nicardipine 5 mg/h TM, chỉnh 2,5 mg/h mỗi 5-15 min, tối đa 15 mg/h • Nếu HA không kiểm soát được hoặc HA tâm trương > 140 mm Hg, xem xét dùng sodium nitroprusside truyền TM Xử trí tăng HA trong đột quị dạng TMCB cấp (AHA / ASA 2013) N = 404 Nghiên cứu INTERACT (Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage) Modified Rankin Score: OR 0.87 (0.77-1.00); P = 0.04 Xử trí tăng HA trong xuất huyết nội sọ (AHA / ASA 2010) • Cho đến khi các TNLS về can thiệp HA trong xuất huyết nội sọ được hoàn tất, xử trí theo gợi ý dưới đây (Class IIb; LOE C): - HA tâm thu > 200 mm Hg hoặc HATB > 150 mm Hg: hạ HA tích cực với thuốc truyền TM liên tục, theo dõi HA mỗi 5 min - HA tâm thu > 180 mm Hg hoặc HATB > 130 mm Hg và có khả năng bị tăng ALNS: theo dõi ALNS và hạ HA bằng thuốc truyền TM liên tục hoặc ngắt quãng và giữ áp lực tưới máu não ≥ 60 mm Hg - HA tâm thu > 180 mm Hg hoặc HATB > 130 mm Hg và không có tăng ALNS: hạ HA vừa phải (đạt HATB 110 mm Hg hoặc 160/90 mm Hg) bằng thuốc truyền TM liên tục hoặc ngắt quãng • Ở bệnh nhân có HA tâm thu 150 – 220 mm Hg, hạ cấp HA tâm thu xuống mức 140 mm Hg là an toàn (Class IIa; LOE B) Điều trị sau cơn cấp Tối ưu hóa việc kiểm soát huyết áp: • Phối hợp thuốc nếu trước đây chưa phối hợp (lợi tiểu ++) • Xem xét lại các thuốc dùng kèm • Tăng cường giáo dục bệnh nhân Tầm soát phát hiện và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo (đái tháo đường, tăng lipid máu, hút thuốc, thừa cân/béo phì, ít vận động thể lực)