Ngộ độc thuốc gây tê cục bộ

phòng thí nghiệm đã chứng minh rằng một số thành phần thuốc gây tê tan nhiều trong lipid và có khả năng gắn cao.[11] BSNT. Nghiêm Huyền Trang, ThS. BS. Lương Quốc Chính Trong một nghiên cứu trên động vật, Weinberg và cộng sự chứng minh tác dụng hiệu quả của truyền lipid trong hồi sức ngừng tim do bupivacain.[12, 13] Rosenblatt và đồng nghiệp là những người đầu tiên báo cáo việc truyền lipid 20% để hồi sức những bệnh nhân ngừng tim kéo dài sau chẹn vùng gian cơ bậc thang (interscalene block) bằng bupivacaine và mepivacaine.[14] Một số ca lâm sàng sau đó được các nhà nghiên cứu báo cáo thành công trong việc sử dụng lipid điều trị độc tính trên tim mạch và thần kinh bao gồm vô tâm thu, suy tuần hoàn và co giật. Các thuốc gây tê cục bộ sử dụng trong những ca này là ropivacain, mepivacain, prilocain, và levobupivacain.[15-20] Marwick và đồng nghiệp cũng báo cáo một ca thành công khi sử dụng liệu pháp lipid điều trị ngộ độc toàn thân tái phát sau 40 phút. Nếu không có sẵn lipid, có thể sử dụng amiodaron điều trị cho những trường hợp rối loạn nhịp tim tái phát. Điều này chỉ ra rằng tầm quan trọng của một lượng đủ lipid có sẵn (1000mL) khi tiến hành gây tê cục bộ.[21] Weinberg và đồng nghiệp đã sử dụng mô hình động vật quá liều bupivacain cho thấy liệu pháp lipid làm tăng cường và hồi phục huyết động và chuyển hoá sau ngừng tim do bupivacain hơn epinephrin hay vasopressin.[22, 23] Cả hai thuốc co mạch này đều gây những hậu quả bất lợi. Tuy nhiên một vài câu hỏi nghiên cứu đặt ra về hiệu quả điều trị bằng lipid rescue. Mayr và cộng sự nghiên cứu độc tính của bupivacain trên mô hình lợn, chỉ ra rằng vasopressin kết hợp với epinephrin có áp lực tưới máu mạch vành cao hơn trong hồi sức tim phổi và tỉ lệ sống sót trong thời gian ngắn tốt hơn nhũ tương lipid.[24] Harvey và cộng sự thấy rằng nhũ tương lipid/ACLS có áp lực tưới máu mạch vành thấp hơn và tỉ lệ tuần hoàn tự phát thấp hơn so với ACLS đơn thuần trên mô hình thỏ bị ngừng tim do ngạt.[25] Liều khuyến cáo Liệu pháp nhũ tương lipid được thực hiện bằng dung dịch lipid 20%.[7] Ban đầu, tiêm liều lớn 1,5mL/kg trong 1 phút.[26, 6, 27, 1] Sau đó truyền với tốc độ 0,25 mL/kg/phút trong 20 phút,[6] 30-60 phút,[26] hoặc cho tới khi huyết BSNT. Nghiêm Huyền Trang, ThS. BS. Lương Quốc Chính động ổn định.[27] Một khi huyết động ổn định, nên truyền tiếp trong ít nhất 10 phút nữa.[1] Nếu liều như trên không đáp ứng được, có một vài lựa chọn khác. Lặp lại liều lớn 2 lần, khoảng cách giữa 2 lần có thể là 5 phút,[6] hoặc cứ lặp lại 5 phút/lần cho tới khi mạch ổn định.[27] Cách khác là truyền tốc độ tăng lên (ví dụ tới 0,5mL/kg/phút trong 10 phút[6]). Giới hạn trên của dung dịch nhũ tương lipid khuyến cáo là xấp xỉ 10 mL/kg trong 30 phút đầu tiên.[1] Lưu ý propofol không phải là một thành phần trong lipid nhưng có trong dung dịch nhũ tương lipid 10%, vì vậy cần sử dụng liều nhũ tương lipid thích hợp để tránh quá liều propofol (theo gram), bởi propofol là chống chỉ định khi có độc tính trên tim mạch. V. ĐIỀU TRỊ PHẢN ỨNG DỊ ỨNG Mặc dù phản ứng dị ứng hiếm xảy ra nhưng cần phải điều trị những trường hợp nặng. Phản ứng da nhẹ chỉ cần uống hoặc tiêm tĩnh mạch diphenhydramin (Benadryl, 25-50 mg cho người lớn, 1 mg/kg cho trẻ em). Với những trường hợp dị ứng nặng hơn, tiêm dưới da enpinephrin (0,3ML pha loãng 1:1000) và theo dõi sát. Trường hợp dị ứng nghiêm trọng (ví dụ suy hô hấp, hạ huyết áp), nên sử dụng corticosteroid (tiêm tĩnh mạch 125 mg methylprednisolon hoặc uống 60 mg prenison). VI. DỰ PHÒNG Những gợi ý sau có thể giúp tránh khỏi các biến chứng liên quan việc sử dụng thuốc gây tê cục bộ, đặc biệt với những bệnh nhân ở khoa cấp cứu: + Chú ý hỏi và ghi chép những thông tin về tiền sử phản ứng với thuốc gây tê + Ghi lại số lượng và loại thuốc gây tê sử dụng trong thủ thuật + Luôn luôn hỏi về tiền sử và khám để xác định các nguy cơ và dị ứng + Không sử dụng thuốc chống loạn nhịp tim nhóm IB (kể cả phenytoin) điều trị co giật hay chống loạn nhịp vì khả năng gây ngộ độc cocain BSNT. Nghiêm Huyền Trang, ThS. BS. Lương Quốc Chính + Để ý các dấu hiệu thần kinh hoặc các triệu chứng có thể cho là ngộ độc thuốc gây tê + Những bệnh nhân có triệu chứng nặng cần được nhập viện và theo dõi. Cần biết về liều độc của thuốc gây tê cục bộ. Sử dụng nồng độ và lượng thuốc gây tê cục bộ thấp nhất mà vẫn có tác dụng. Thêm epinephrin với tỉ lệ 1:200000 nhằm giảm hấp thu thuốc qua mạch máu qua cơ chế co mạch. Mô tả các triệu chứng sớm của quá liều thuốc gây tê cục bộ cho bệnh nhân, hướng dẫn họ thống báo cho bác sĩ nếu họ đã từng có các triệu chứng đó. Cần chắc chắn rằng bệnh nhân có thể hiểu được các tác dụng của thuốc và nói với bác sĩ nếu chúng xảy ra. Kỹ thuật tiêm cẩn thận cũng giúp phòng tránh phản ứng gây độc. Với liều lớn, cần tiêm chậm (> 5 mL), cứ tiêm 3 mL/lần, dừng tiêm và hút kiểm tra xem có máu trong xi lanh sau tiêm mỗi 3 mL. Tiêm thuốc gây tê theo kĩ thuật này có thể giảm một lượng lớn thuốc tiêm vào tĩnh mạch. Luôn giao tiếp với bệnh nhân khi thực hiện thủ thuật để phát hiện các triệu chứng sớm như rối loạn ngôn ngữ cùng các triệu chứng khác nặng hơn, chẳng hạn thay đổi tình trạng ý thức. Benzodiazepin làm tăng ngưỡng biểu hiện triệu chứng thần kinh trung ương nhưng không ảnh hưởng tới sự biểu hiện của tim mạch, vì vậy nếu sử dụng benzodiazepin liều cao có thể trực tiếp dẫn tới sự tiến triển của độc tính tim mạch mà không có biểu hiện báo trước nào của thần kinh trung ương. Hướng dẫn liều Nồng độ thuốc gây tê cục bộ thấp thường sử dụng loại thẩm thấu. Sự khác nhau về liều thuốc gây tê cục bộ phụ thuộc vào từng thủ thuật, mức độ gây tê cần thiết và hoàn cảnh từng bệnh nhân. Giảm liều cần chỉ định cho các bệnh nhân sau: + Bệnh nhân suy nhược hoặc cấp tính BSNT. Nghiêm Huyền Trang, ThS. BS. Lương Quốc Chính + Trẻ nhỏ hoặc người già + Bệnh gan, xơ vữa động mạch hoặc bệnh động mạch tắc nghẽn F. THUỐC I. TÓM TẮT VỀ THUỐC Mục đích sử dụng thuốc với bệnh nhân ngộ độc thần kinh do thuốc gây tê cục bộ là ngừng các biểu hiện của não và thần kinh cơ. 1.1. Thuốc chống co giật, Barbiturate 1.1.1. Tóm tắt Được sử dụng để cắt cơn co giật. 1.1.2. Pentobarbital (Nembutal) Pentobarbital là loại barbiturate tác dụng ngắn có tác dụng an thần, gây ngủ, chống co giật, pentobarbital có thể tạo ra tất cả các mức độ thay đổi tâm thần hệ thần kinh trung ương. 1.1.3. Phenobarbital (Luminal) Phenobarbital can thiệp vào đường truyền xung động thần kinh từ đồi thị lên vỏ não. Trong trường hợp cấp cứu, phenobarbital được sử dụng để cắt cơn giật nếu benzodiazepin thất bại. 1.2. Thuốc giải lo âu, Benzodiazepin 1.2.1. Tóm tắt Được sử dụng để cắt cơn giật bằng cách gắn với vị trí thụ thể đặc hiệu, làm tăng hiệu quả của gamma-aminobenzoic acid (GABA), giảm chất dẫn truyền ức chế GABA và các chất dẫn truyền ức chế khác. BSNT. Nghiêm Huyền Trang, ThS. BS. Lương Quốc Chính 1.2.2. Diazepam (Valium, Diastat, Diastat AcuDial) Diazepam giảm chức năng tất cả các chặng của thần kinh trung ương (ví dụ hệ viền và hệ lưới), có thể do diazepam làm tăng hoạt động của GABA. Diazepam làm giảm cơn giật hoặc cắt cơn giật. Liều phụ thuộc từng bệnh nhân và cần chú ý khi tăng liều để đề phòng các tác dụng phụ. 1.2.3. Midazolam Midazolam giảm chức năng tất cả các chặng của thần kinh trung ương (ví dụ hệ viền và hệ lưới), có thể do midazolam làm tăng hoạt động của GABA. Midazolam làm giảm cơn giật hoặc cắt cơn giật. Tác dụng của midazolam ngắn hơn và mạnh hơn so với diazepam. Liều phụ thuộc từng bệnh nhân và cần chú ý khi tăng liều để đề phòng các tác dụng phụ. 1.3. Thuốc chẹn thần kinh cơ, khử cực 1.3.1. Tóm tắt Được sử dụng để ngừng các biểu hiện thần kinh cơ của co giật. 1.3.2. Succinylcholin (Anectine, Quelicin) Succinylcholin gây liệt cơ hô hấp và đường thở; do đó bệnh nhân sẽ ngừng thở. Vì vậy duy trì sự thông thoáng đường thở và thông khí là điều kiện cần thiết và tiên quyết. Tài liệu tham khảo 1. [Guideline] Neal JM, Mulroy MF, Weinberg GL. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine checklist for managing local anesthetic systemic toxicity: 2012 version. Reg Anesth Pain Med. 2012 Jan- Feb. 37(1):16-8. [Medline]. [Full Text]. BSNT. Nghiêm Huyền Trang, ThS. BS. Lương Quốc Chính 2. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, et al. 1507-17. Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 1998. 897-903. 3. Mowry JB, Spyker DA, Cantilena LR Jr, McMillan N, Ford M. 2013 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 31st Annual Report. Clin Toxicol (Phila). 2014 Dec. 52(10):1032-283. [Medline]. [Full Text]. 4. Chang YY, Ho CM, Tsai SK. Cardiac arrest after intraurethral administration of lidocaine. J Formos Med Assoc. 2005 Aug. 104(8):605- 6. [Medline]. 5. Soltesz EG, van Pelt F, Byrne JG. Emergent cardiopulmonary bypass for bupivacaine cardiotoxicity. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2003 Jun. 17(3):357- 8. [Medline]. 6. [Guideline] The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Guidelines for the Management of Severe Local Anaesthetic Toxicity. 2007. [Full Text]. 7. Leskiw U, Weinberg GL. Lipid resuscitation for local anesthetic toxicity: is it really lifesaving?. Curr Opin Anaesthesiol. 2009 Oct. 22(5):667- 71. [Medline]. 8. Kim JT, Jung CW, Lee KH. The effect of insulin on the resuscitation of bupivacaine-induced severe cardiovascular toxicity in dogs. Anesth Analg. 2004 Sep. 99(3):728-33, table of contents. [Medline]. 9. Wang Q, Liu Y, Lei Y, et al. Shenfu injection reduces toxicity of bupivacaine in rats. Chin Med J (Engl). 2003 Sep. 116(9):1382-5. [Medline]. 10. Weinberg GL. Lipid infusion therapy: translation to clinical practice. Anesth Analg. 2008 May. 106(5):1340-2.[Medline]. [Full Text]. BSNT. Nghiêm Huyền Trang, ThS. BS. Lương Quốc Chính 11. Mazoit JX, Le Guen R, Beloeil H, Benhamou D. Binding of long-lasting local anesthetics to lipid emulsions.Anesthesiology. 2009 Feb. 110(2):380- 6. [Medline]. 12. Weinberg GL, VadeBoncouer T, Ramaraju GA, Garcia-Amaro MF, Cwik MJ. Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose- response to bupivacaine-induced asystole in rats. Anesthesiology. 1998 Apr. 88(4):1071-5. [Medline]. 13. Weinberg G, Ripper R, Feinstein DL, Hoffman W. Lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity. Reg Anesth Pain Med. 2003 May-Jun. 28(3):198-202. [Medline]. 14. Rosenblatt MA, Abel M, Fischer GW, Itzkovich CJ, Eisenkraft JB. Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest. Anesthesiology. 2006 Jul. 105(1):217-8. [Medline]. 15. Litz RJ, Roessel T, Heller AR, Stehr SN. Reversal of central nervous system and cardiac toxicity after local anesthetic intoxication by lipid emulsion injection. Anesth Analg. 2008 May. 106(5):1575-7, table of contents. [Medline]. 16. Litz RJ, Popp M, Stehr SN, Koch T. Successful resuscitation of a patient with ropivacaine-induced asystole after axillary plexus block using lipid infusion. Anaesthesia. 2006 Aug. 61(8):800-1. [Medline]. 17. Foxall G, McCahon R, Lamb J, Hardman JG, Bedforth NM. Levobupivacaine-induced seizures and cardiovascular collapse treated with Intralipid. Anaesthesia. 2007 May. 62(5):516-8. [Medline]. 18. Zimmer C, Piepenbrink K, Riest G, Peters J. [Cardiotoxic and neurotoxic effects after accidental intravascular bupivacaine administration. Therapy with lidocaine propofol and lipid emulsion]. Anaesthesist. 2007 May. 56(5):449-53. [Medline]. BSNT. Nghiêm Huyền Trang, ThS. BS. Lương Quốc Chính 19. Ludot H, Tharin JY, Belouadah M, Mazoit JX, Malinovsky JM. Successful resuscitation after ropivacaine and lidocaine-induced ventricular arrhythmia following posterior lumbar plexus block in a child. Anesth Analg. 2008 May. 106(5):1572-4, table of contents. [Medline]. [Full Text]. 20. Warren JA, Thoma RB, Georgescu A, Shah SJ. Intravenous lipid infusion in the successful resuscitation of local anesthetic-induced cardiovascular collapse after supraclavicular brachial plexus block. Anesth Analg. 2008 May. 106(5):1578-80, table of contents. [Medline]. [Full Text]. 21. Marwick PC, Levin AI, Coetzee AR. Recurrence of cardiotoxicity after lipid rescue from bupivacaine-induced cardiac arrest. Anesth Analg. 2009 Apr. 108(4):1344-6. [Medline]. [Full Text]. 22. Weinberg GL, Di Gregorio G, Ripper R, et al. Resuscitation with lipid versus epinephrine in a rat model of bupivacaine overdose. Anesthesiology. 2008 May. 108(5):907-13. [Medline]. 23. Di Gregorio G, Schwartz D, Ripper R, et al. Lipid emulsion is superior to vasopressin in a rodent model of resuscitation from toxin-induced cardiac arrest. Crit Care Med. 2009 Mar. 37(3):993-9. [Medline]. 24. Mayr VD, Mitterschiffthaler L, Neurauter A, et al. A comparison of the combination of epinephrine and vasopressin with lipid emulsion in a porcine model of asphyxial cardiac arrest after intravenous injection of bupivacaine. Anesth Analg. 2008 May. 106(5):1566-71, table of contents. [Medline]. 25. Harvey M, Cave G, Kazemi A. Intralipid infusion diminishes return of spontaneous circulation after hypoxic cardiac arrest in rabbits. Anesth Analg. 2009 Apr. 108(4):1163-8. [Medline]. 26. Weinberg G. LipidRescue: resuscitation for cardiac toxicity. Available at BSNT. Nghiêm Huyền Trang, ThS. BS. Lương Quốc Chính 27. Resuscitation Council (UK). Cardiac arrest or cardiovascular collapse caused by local anaesthetic. Available at Accessed: July 2008. 28. Hiller DB, Gregorio GD, Ripper R, Kelly K, Massad M, Edelman L, et al. Epinephrine impairs lipid resuscitation from bupivacaine overdose: a threshold effect. Anesthesiology. 2009 Sep. 111(3):498-505.[Medline].