Nhiễm Penicillium marneffei trên bệnh nhân HIV/AIDS (2001)

Nhiễm Penicillium marneffei trên bệnh nhân HIV/AIDS (2001) 1 Đặt vấn đề Nhiễm HIV/AIDS đang ngày càng tăng ở nhiều khu vực trên thế giới. Vùng Đông Nam Châu á và Việt Nam ta cũng không tránh khỏi đại dịch này. Tính đến 31.5.2001, ở Việt Nam có 36.445 trường hợp nhiễm HIV, trong đó 5.490 đã phát triển thành AIDS và 2.989 trường hợp tử vong do AIDS. Theo một số nghiên cứu, các nhiễm trùng cơ hội như: viêm não, viêm phổi, nhiễm nấm, lao và các bệnh nhiễm trùng khác là nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân HIV/AIDS. ở Chiềng Mai - Thái Lan, 3 loại nhiễm trùng cơ hội đứng hàng đầu là Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans và Penicillium marneffei (1). Cho tới nay, tại Việt Nam, chưa có báo cáo đầy đủ nào về nhiễm Penicillium marneffei trên bệnh nhân HIV/AIDS, mặc dù loại nấm này được phân lập lần đầu tiên năm 1956 tại Việt Nam. Các biểu hiện lâm sàng, hình thái nấm và các xét nghiệm khác để chẩn đoán chưa được đề cập nhiều, vì vậy việc hướng tới chẩn đoán bệnh còn gặp nhiều khó khăn. Từ giữa những năm 80 của thế kỷ 20, số lượng các ca nhiễm nấm Penicillium marneffei lan toả tăng một cách đột ngột ở phía Bắc Thái Lan, nơi có tỷ lệ nhiễm HIV cao. Ở những vùng này, do có mối liên quan giữa nhiễm Penicillium marneffei lan toả với AIDS, nên người ta coi đây là một bệnh chỉ điểm AIDS. Với sự lan nhanh của đại dịch HIV ở Châu Á, nhiễm nấm Penicillium marneffei dường như sẽ trở thành vấn đề chính trong vùng Đông Nam Châu Á và Nam Trung Quốc trong thời gian tới. Penicillium marneffei là một loại nấm sâu hay gặp ở vùng Đông Nam Châu Á và Nam Trung Quốc. 2 Lịch sử bệnh: Nấm Penicillium marneffei được phân lập đầu tiên ở nội tạng của một loài chuột có tên là Rhizomys sinensis tại cao nguyên miền trung Việt Nam năm 1956. Sau đó, năm 1959, người ta mô tả một bệnh nhân người Pháp bị lây bệnh do sơ xuất trong chuyển bệnh phẩm làm kim chọc vào tay. Biểu hiện lâm sàng là nốt dưới da kèm theo sưng hạch và viêm đường bạch mạch tại chỗ. Ca lâm sàng tự nhiên đầu tiên được phát hiện vào năm1973 là một người truyền giáo 61 tuổi bị bệnh Hogkin sau khi tới vùng Đông Nam Châu Á trở về 2 năm. Ca bệnh tự nhiên thứ hai vào năm 1984 là người đàn ông Mỹ 59 tuổi đã có tiền sử sống ở vùng Đông Nam Châu Á. Cùng năm đó, ở Thái Lan phát hiện 5 trường hợp nhiễm nấm nội tạng, không trường hợp nào đề cập đến kèm nhiễm HIV. Năm 1988, ở Châu Âu và Mỹ người ta phát hiện bệnh nhân HIV/AIDS có nhiễm nấm P. marneffei hệ thống sau khi họ trở về từ ở vùng Đông Nam Châu Á (2). Hiện nay, vùng dịch tễ của P. marneffei là ở Bruney, Campuchia, nam Trung Quốc, Indonesia, Lào, Malaysia, Thái Lan, Việt Nam. 3 Lâm sàng Nấm Penicillium marneffei có thể gây nhiễm trùng toàn thân nặng ở cả người bình thường và suy giảm miễn dịch. Các trường hợp nhiễm nấm trên bệnh nhân không bị nhiễm HIV là rất hiếm. Biểu hiện lâm sàng và giải phẫu bệnh của nhiễm Penicillium marneffei ở bệnh nhân không bị nhiễm HIV tương tự như ở bệnh nhân bị nhiễm HIV. Bệnh nhân bị HIV/AIDS bị nhiễm Penicillium marneffei lan toả có biểu hiện sốt, thiếu máu, sụt cân, ho, sưng hạch, gan lách to. Trong một nửa trường hợp có nhiễm nấm Candida miệng kèm theo. Tuy nhiên, các dấu hiệu và triệu chứng trên thường là không đặc hiệu có thể nhầm với các biểu hiện khác của nhiễm trùng cơ hội liên quan đến HIV/AIDS. Khoảng 70% các trường hợp có biểu hiện tổn thương da đặc trưng có thể gợi ý đến Penicillium marneffei (1). Điển hình, thương tổn là sẩn, lan toả, lõm ở trung tâm có thể giống với u mềm lây. Tổn thương tập trung chủ yếu ở đầu, mặt, phần trên thân mình và chi trên. Một vài bệnh nhân có biểu hiện tổn thương ở vòm họng sau. Tuy nhiên, tổn thương không đặc hiệu này có thể gặp ở bệnh nhân HIV/AIDS nhiễm Cryptococcosis hoặc Histoplasmosis lan toả. Các biểu hiện lâm sàng hiếm gặp hơn là: loét, u hạt, tổn thương giống trứng cá, và viêm nang lông. Vũ Văn K. 23T, 19/2/2001 Tổn thương sẩn lõm trung tâm ở mặt Trần Xuân Đ. 22T, 20/2/2001 Mụn mủ và sẩn lõm trung tâm ở mặt Biểu hiện bệnh ở trẻ nhỏ, thường giống người lớn như sốt, sụt cân, sưng hạch cổ và gan lách to thường hay gặp hơn, phát triển thể chất và tinh thần thường chậm. Các thương tổn da cũng tương tự như người lớn Lê Vũ L, 18T, 20/9/2001 Nhiều sẩn lõm trung tâm ở mặt Lê Vũ L, 18T, 20/9/2001 Nhiều nốt trắng ở lưỡi và vòm miệng P. marneffei và Candida albicans 4 Xét nghiệm 4.1. Xét nghiệm không đặc hiệu  Thiếu máu, tăng hoặc giảm bạch cầu, tăng men gan và bilirubin. Số lượng tế bào TCD4+ thường dưới 100 TB/mm3.  Chụp X quang phổi có thể thấy thâm nhiễm dạng nốt, mạng lưới hoặc có biểu hiện bệnh lý màng phổi. 4.2. Nấm học Penicillium marneffei là nấm thuộc họ Penicillium và là nấm lưỡng hình. Penicillium phát triển giống như tế bào nấm men khi sống ở mô tế bào hoặc nuôi cấy trên môi trường giàu dinh dưỡng ở 370C và giống dạng sợi khi nuôi cấy ở 250C-300C. Ở dạng nấm sợi (250C), Penicillium marneffei tạo ra khuẩn lạc tập trung thành cụm màu hơi xanh xám, phát triển nhanh. Trong quá trình hình thành khuẩn lạc, Penicillium marneffei tạo ra sắc tố đỏ đặc trưng khuyếch tán vào môi trường thạch và tính chất này được cho là tiêu chuẩn có giá trị chẩn đoán Penicillium marneffei. Trên kính hiển vi, thấy dạng nấm sợi chia nhánh có vách ngăn, cuống bào tử thẳng, chia nhánh, trong suốt hoặc có sắc tố, thể bình mọc thành nhóm tiếp theo nhánh cuống bào tử, các bào tử hình cầu hoặc dạng oval, nhẵn hoặc thô liền tiếp theo với thể bình. Ở dạng nấm men (370C), nấm phát triển giống nấm men hình thành các khuẩn lạc nhẵn, mềm màu trắng đến nâu nhạt, và không hình thành sắc tố đỏ. Vi thể, nấm men này có hình cầu hoặc oval và có hình ảnh vách chia đôi. Đây là biểu hiện của hình thức sinh sản phân đôi hơn là hình thức sinh sản nẩy chồi (4). • Xét nghiệm nấm • Soi tươi: + Bệnh phẩm lấy ở da, tuỷ xương, hạch. + Nhuộm Wright hoặc Giemsa. • Cấy : Bệnh phẩm lấy ở da, sinh thiết tuỷ xương, máu, chọc hạch.  25 độ C dạng sợi.  37 độ C dạng men. Ở nhiệt độ 25, khuẩn lạc có dạng sợi và khuyết tán màu đỏ ra môi P. marneffei trên kính hiển vi điện tử trường nuôi cấy Ở nhiệt độ 37, khuẩn lạc có dạng men, trắng bóng Độ nhậy và độ đặc hiệu có thể đạt được 100%. • Tìm kháng thể chống nấm trong máu. • Tìm kháng nguyên nấm. • Xét nghiệm PCR (5). 4.3. Giải phẫu bệnh: Chẩn đoán có thể được đưa ra dựa vào hình ảnh giải phẫu bệnh với hình ảnh dạng nấm men phân chia trong mô. P. marneffei và H. capsulatum có hình ảnh tương tự nhau, nhưng H. capsulatum có hình ảnh nẩy trồi còn P. marneffei có hình ảnh chia đôi thể hiện 2 hình thức sinh sản tương ứng. Tổn thương da do P. marneffei trên giải phẫu bệnh Tế bào nấm phân chia theo kiểu chia đôi khác với nấm candida là theo kiểu nẩy trồi 5 Điều trị Nếu không được điều trị bệnh có thể dẫn đến tử vong. Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời với các thuốc chống nấm có thể chữa khỏi cho 80% các trường hợp. Nhiễm trùng cơ hội khác đi kèm có thể được điều trị trị đồng thời (1). Điều trị chuẩn: Amphotericin B 0,6-1mg/Kg/ngày tĩnh mạch trong 6-8 tuần. Nhưng bệnh nhân phải nằm viện lâu. Trên in vitro, Penicillium marneffei nhậy với miconazole, ketoconazole, itraconazole và 5-fluorocytosine. Itraconazole: 200mg x 2lần/ ngày trong 2 tháng. Các tháng tiếp theo dùng 100mg 1lần/ngày. Điều trị kết hợp hiện nay: Amphotericin B 0,6mg/Kg/ngày tĩnh mạch trong 2 tuần, 10 tuần tiếp dùng itraconazole 200mg/ngày. Giảm sốt và tổn thương da biến mất trong 2 tuần đầu. Tái phát trong 6 tuần sau đó chiếm 25% Liều phòng: Itraconazole 200mg/ngày (3). Dưới đây xin giới thiệu là một trong 3 bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS nằm điều trị ở Viện Da Liễu và Viện Lâm Sàng Các Bệnh Nhiệt Đới được phát hiện nhiễm nấm Penicillium marneffei. Các bệnh nhân này đã được ghi nhận vào tháng 2 năm 2001.  Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn Q. Tuổi: 23 Nam  Địa chỉ: Kênh Gà, Gia Thịnh, Gia Viễn, Tỉnh Ninh Bình.  Vào Viện: 9-2-2001  Bệnh sử: bệnh nhân bị bệnh 2 tháng với biểu hiện sốt, gầy sút, ho, đi ngoài phân lỏng. 7 ngày trước khi vào viện, bệnh nhân thấy xuất hiện các sẩn ở mặt, ít ở cổ và phần trên người.  Tiền sử: không rõ tiêm chính, nhưng bệnh nhân có sống ở Quảng Ninh năm 1993  Khám: TTCB: Sẩn: Các sẩn nổi cao kích thước 0,3-0,5cm đường kính. Trung tâm sẩn lõm, có cái có vẩy tiết, sẩn sờ chắc. Có sẩn giống u mềm lây. Tổn thương nhiều lan toả. Vị trí: mặt, rải rác ở cổ, phần trên thân mình và cánh tay. Ngoài ra, có một số vết loét, sẹo. Họng bệnh nhân có loét kích thước 0,5-1cm màu vàng.  Hạch cổ, dưới hàm, nách, bẹn nhiều kích thước 1-2cm di động dễ, gan 1cm dưới bờ sườn, lách to ngang rốn. Bệnh nhân sốt: 38-39,50C.  Xét nghiệm: CTM: HC: 2,23 x1012/l, Hst 61g/l, Hct 0,179, TC: 43 x109/l, BC: 6,9 x109/l (TT: 70%, Ưa acid: 2%, Mono: 4%, Lym: 24%) Sinh hoá máu: Ure: 8,9 mmol/l, Đường: 3,9 mmol/l, Bil TP: 19,4 mmol/l, TT: 10 mmol/l, GT: 9,4 mmol/l, Pro: 52,9 g/l, Glo: 32,9 g/l, A/G: 0,6, GOT: 236 UI/l/370C, GPT: 20 UI/l/370C. HIV: Serodia, Genscreen và Genie II dương tính. TCD4+: 79TB/mm3 , TCD8+: 221TB/mm3, TCD4 /TCD8 : 0,36, Lym: 1656 TB/ mm3 Siêu âm: Gan trái 11cm, gan phải 16cm, Lách 18,5cm, ổ bụng có nhiều dịch, hạch ổ bụng 1,5cm. Ngoáy họng xét nghiệm nấm và vi khuẩn âm tính.  Xét nghiệm nuôi cấy bệnh phẩm tại tổn thương da ở 370C trên môi trường thạch máu và 250C trên môi trường Saubouro. Trên môi trường 250C thấy khuẩn lạc P. marneffei, soi thấy hình ảnh dạng sợi điển hình: Chúng tôi tiến hành cấy trên môi trường Saubouro, sau 2 ngày thấy nấm mọc, ngày thứ 3 thấy xuất hiện sắc tố đỏ tại nơi nấm mọc và môi trường xung quanh. Khi lấy khuẩn lạc lên soi sau 7 ngày nuôi cấy thấy hình ảnh nấm sợi với cuống bào tử thẳng, chia nhánh, trong suốt, thể bình giống bình thót cổ mọc thành nhóm ở cực ngoài của nhánh cuống bào tử, nhiều bào tử hình cầu hoặc dạng oval, nhẵn hoặc thô liền tiếp theo với thể bình. Trên môi trường 370C, chúng tôi thấy khuẩn lạc dạng men, khi tiến hành soi thấy hình ảnh nấm men ,một số có vách ngăn. 6 Kết luận Trên đây là 1 trong 3 trường hợp nhiễm HIV đã chuyển thành AIDS bị nhiễm nấm P. marneffei với các thương tổn da điển hình (sẩn lõm ở giữa) tâp trung chủ yếu ở mặt và phần trên thân mình. Các xét nghiệm nuôi cấy cũng cho thấy 2 hình ảnh điển hình của nấm P. marneffei. Chúng tôi xin giới thiệu để các bạn tham khảo. Tài liệu tham khảo 1. Apichati Sivayathorn, MD: Penicillium marneffei Infection in AIDS Patients. The AIDS Reader 1996, 6(4):132-136. 2. Kenrad E. Nelson, MD: Penicillium marneffei: An AIDS-related Illness From Southeast Asia. Infect Med 1999, 16(2):118-121,128. 3. M. Joyce Rico, MD: Guidelines of care for dermatologic conditions in patients infected with HIV. J Am Acad Dermatol 1997;37:450-72. 4. Glenn S: Fungus Diseases in the Orient; 1995: 173-75 5. Vanittanakom N: Specific identification of Penicillium marneffei by a polymerase chain reaction/hybridization technique. Med Mycol Jun; 1998, 36(3):169-75.