Nhiễm trùng do các vi khuẩn gram âm có tiết men ampc beta‐lactamase

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhiễm 263 NHIỄM TRÙNG DO CÁC VI KHUẨN GRAM ÂM   CÓ TIẾT MEN AmpC BETA‐LACTAMASE  Lã Thị Bạch Lý*, Nguyễn Văn Vĩnh Châu*  TÓM TẮT  Mở đầu: Việc phát hiện vi khuẩn Gram âm có tiết men AmpC β‐lactamase góp phần quan trọng trong việc  cung cấp dữ liệu về dịch tễ học và điều trị nhiễm trùng.  Mục tiêu: Mô tả tỉ lệ các chủng vi khuẩn và đặc điểm dịch tễ có liên quan đến nhiễm trùng do các vi khuẩn  Gram âm có tiết men AmpC β‐lactamase.   Phương pháp: Báo cáo hàng loạt ca nhiễm trùng có kết quả cấy bệnh phẩm (+) với vi trùng Gram âm có tiết  AmpC beta‐lactamase tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 6/2012 đến tháng 6/2013.  Kết quả: Trong 45 chủng vi khuẩn có AmpC dương, chúng tôi phân lập được 19 Escherichia coli (42,2%), 6  Aeromonas  hydrophilia  (13,3%),  7  Hafnia  alvei  (15,6%),  5  Enterobacter  cloacae  (11,1%),  4  Klebsiella  pneumoniae (8,9%), 1 Proteus mirabilis (2,2%), 1 Providencia rettgeri (2,2%), 2 Morganella morgani (4,4%). Về  đặc điểm dịch tễ học: AmpC chiếm tỉ lệ cao ở bệnh nhân trên 40 tuổi (75%); có bệnh nền xơ gan, đái tháo đường  hoặc cơ địa suy giảm miễn dịch (63,6%); có tiền sử dùng cephalosporin thế hệ thứ III trong 3 tháng trước (34%);  nhập viện trong 6 tháng trước đó (59,1%), nhập ICU (18,2%). 24/37 (64,9%) trường hợp kháng sinh điều trị  ban đầu không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ.  Từ khóa: AmpC beta‐lactamase.  ABSTRACT  INFECTIONS CAUSED BY GRAM‐NEGATIVE BACTERIA   PRODUCING AmpC BETA‐LACTAMASE  La Thi Bach Ly, Nguyen Van Vinh Chau    * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 263 ‐ 267  Background:  Detection  of  Gram‐negative  bacteria  producing  AmpC  β–lactamase  has  contributed  significantly to epidemiological data and infection management.  Objectives: To determine  the prevalence  of  species and  epidemiological  characteristics  relating  to Gram‐ negative bacteria producing AmpC β – lactamase.  Methods: We  conducted  a  case  series  about  infected  patients  having  positive  sample  cultures with  Gram‐negative  bacteria  producing AmpC  beta‐lactamase  in  the Hospital  for Tropical Diseases  from  June  2012 to June 2013.  Results: Among 45 bacteria species producing AmpC, there were 19 Escherichia coli (42.2%), 6 Aeromonas  hydrophilia (13.3%), 7 Hafnia alvei (15.6%), 5 Enterobacter cloacae (11.1%), 4 Klebsiella pneumoniae (8.9%), 1  Proteus  mirabilis  (2.2%),  1  Providencia  rettgeri  (2.2%),  2  Morganella  morgani  (4.4%).  In  terms  of  epidemiological characteristics, Gram‐negative bacteria producing AmpC β –lactamase consisted of  the highest  percentage  in  patients  over  40  years  old  (75%),  having  underlying  diseases  (cirrhosis,  diabetes,  or  immunocompromised ones) (63.6%); used to be on cephalosporin III treatment 3 months before (34.1%), hospital  admission 6 months before (59.1%), ICU admission (18.2%). 24/37 (64.9%) cases used  inappropriately  initial  antibiotic therapy compared to antibiogram.   Key words: AmpC beta‐lactamase.  * Bộ môn nhiễm, ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: BS. Lã Thị Bạch Lý  ĐT : 0975.333.042  Email : bachlyla@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 264 ĐẶT VẤN ĐỀ  Nhiễm  trùng  do  tác  nhân  vi  trùng Gram  âm,  đặc  biệt  là  nhóm  Enterobacteriaceae  như  E.coli,  K.  pneumoniae,  P.mirabilis,  và một  số  nhóm  khác  có  sản  xuất  men  AmpC  beta‐ lactamase  đang  gia  tăng  nhanh  chóng  và  trở  thành  một  thách  thức  lớn  trong  điều  trị(7,8).  Enzym này có thể được mã hóa trên nhiễm sắc  thể  hoặc  truyền  qua  trung  gian  plasmid.  Sự  tăng biểu hiện gen này  có  thể xảy  ra  sau khi  tiếp xúc với beta  lactam. Vì vậy  sự đề kháng  liên  quan  đến  AmpC  beta‐lactamase  có  thể  xuất hiện rất nhanh trong quá trình điều trị có  sử dụng kháng  sinh Cephalosporin phổ  rộng  mà  khi  phân  lập  ban  đầu  vi  trùng  vẫn  nhạy  cảm với kháng sinh này(1,4,5). Điểm  lại các báo  cáo  thời  gian  trước  đây,  tỉ  lệ AmpC  (+)  khác  nhau theo từng nghiên cứu, 19% (Chow và cs.  1991)(3), 5% (Sang‐Ho Choi và cs. 2007)(2), 31.7%  (Patel, 2008)(6).  Tại BV Bệnh Nhiệt Đới ‐ là bệnh viện tuyến  cuối về truyền nhiễm và nhiễm trùng của thành  phố Hồ Chí Minh và khu vực phía Nam  ‐  các  trường  hợp  nhiễm  trùng  Gram  âm  có  men  AmpC beta‐lactamase đã được ghi nhận, nhưng  chưa có một thống kê chính thức, hoặc một khảo  sát chi tiết về những bệnh cảnh này hoặc loại tác  nhân này. Loại vi khuẩn Gram âm nào gây bệnh  chủ yếu? Các yếu tố nào làm liên quan đến khả  năng tiết AmpC của vi khuẩn? Ảnh hưởng của  AmpC  trong  điều  trị  nhiễm  trùng  do  các  tác  nhân này như thế nào? Vấn đề này cần được tìm  hiểu để góp phần vào việc điều trị đúng mức các  nhiễm trùng do vi khuẩn Gram âm.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng  Bệnh  nhân  ≥15  tuổi  có  tình  trạng  nhiễm  trùng có kết quả cấy bệnh phẩm (+) với vi khuẩn  Gram âm  tiết AmpC beta‐lactamase điều  trị  tại  bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ 6/2012 đến 5/2013.  Phương pháp  Báo cáo hàng loạt ca  Định nghĩa AmpC (+)  ‐  Cefoxitin  kháng  và  Ceftazidim  và/hoặc  Ceftriaxone kháng + không  thấy hình  ảnh  chìa  khóa ‐ ổ khóa của Ceftazidim và Ceftriaxone đối  với Amoxicillin ‐ Clavulanate.   ‐ Cefoxitin kháng + không thấy hình ảnh chìa  khóa ‐ ổ khóa của Ceftazidim và Ceftriaxone đối  với  Amoxicillin  ‐  Clavulanate  +  vòng  kháng  khuẩn  của  Ceftazidim  hoặc  Ceftriaxone  méo  lệch về phía Imipenem.  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Đặc điểm dân số khảo sát  Từ tháng 6 năm 2012 đến tháng 5 năm 2013,  tôi đã ghi nhận được 630 bệnh nhân có kết quả  cấy dương tính với nhóm vi khuẩn Gram âm có  khảo sát AmpC, với AmpC dương là 85 trường  hợp.  Trong  số  các  trường  hợp  AmpC  dương  này,  44  trường  hợp  đủ  tiêu  chuẩn  chọn mẫu  được đưa vào nghiên cứu, với những đặc điểm  như bảng 1.  Về  đặc  điểm  dân  số,  chúng  tôi  thấy:  Tuổi  trung bình là 50,57 ± 17 tuổi, đa số là trên 40 tuổi  (75%), 40,9% là nam, tỉ lệ cư ngụ ở thành phố và  ở  tỉnh như nhau, bệnh nhân nhập khoa  ICU  là  31,82% còn lại nằm rải rác ở các khoa khác.  Bảng 1: Đặc điểm dân số khảo sát (n=44)  Đặc điểm n % Giới Nam 18 40,9 Nữ 26 59,1 Nhóm tuổi 16-<40 tuổi 11 25 40-<60 tuổi 19 43,2 >=60 tuổi 14 31,8 Nơi ở TpHCM 22 50 Khác 22 50 Khoa ICU 14 31,8 Khác 30 68,2 Tần suất các bệnh mạn tính, cơ địa bệnh nhân  Về cơ địa bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận: xơ  gan  chiếm  tỉ  lệ  cao nhất  (29,5%), kế đến  là  đái  tháo  đường  (18,2%), HIV  và  cơ  địa  suy  giảm  miễn dịch khác (16%).  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhiễm 265 Bảng 2: Tần suất các bệnh mạn tính, cơ địa bệnh  nhân (n=44)  Đặc điểm n % Không bệnh mạn tính 4 9,2 Xơ gan 13 29,5 Đái tháo đường 8 18,2 HIV 2 4,6 Giảm bạch cầu 3 6,8 Dùng thuốc ƯCMD 2 4,6 Phụ nữ có thai 2 4,6 Khác 10 22,7 Tiền sử tiếp xúc kháng sinh trong 3 tháng  và  thời gian nằm viện  trong vòng 6  tháng  trước khi phân lập vi khuẩn  Về  tiền  sử  tiếp xúc kháng  sinh: Loại kháng  sinh  tiếp  xúc nhiều nhất  là Cephalosporin phổ  rộng  với  15  trường  hợp  (34,1%),  kế  đến  là  Quinolone  có  9  trường  hợp  (20,5%).  Thời  gian  trung vị sử dụng kháng sinh là 7 ngày.   Về  tiền  sử nhập  viện:  26/44  trường hợp  có  nhập viện trong vòng 6 tháng trước, chiếm tỉ lệ  59,1%. Trong  đó,  có 8  trường hợp nằm  ở khoa  ICU (18,2%).  Bảng 3: Tần suất kháng sinh tiếp xúc trong vòng 3  tháng và nhập viện trong vòng 6 tháng trước khi  phân lập vi khuẩn (n = 44)  Đặc điểm n % Loại kháng sinh tiếp xúc Amoxicillin 5 11,4 Cephalosporin phổ rộng 15 34,1 Quinolone 9 20,5 Carbapenem 8 18,2 Thời gian tiếp xúc kháng sinh trung vị (25-75) = 7(2-12) (ngày) Nhập viện Không 18 40,9 ICU 8 18,2 Khoa thường 18 40,9 Các loại vi khuẩn phân lập được  Với 44 bệnh nhân, chúng tôi phân lập được  48  chủng  vi  khuẩn,  trong  đó  45  chủng  vi  khuẩn có AmpC dương và 3 chủng AmpC âm.  Trong  các  chủng  AmpC  dương  có  19  Escherichia coli chiếm  tỉ  lệ cao nhất (42,2%), kế  đến  là  7  Hafnia  alvei  (15,6%),  6  Aeromonas  hydrophilia  (13,3%),  5  Enterobacter  cloacae  (11,1%),  4  Klebsiella  pneumoniae  (8,9%),  2  Morganella  morgani  (4,4%),  1  Proteus  mirabilis  (2,2%), 1 Providencia rettgeri (2,2%).  Bảng 4: Tần suất các loại vi khuẩn phân lập được  (n=45)  Chủng vi khuẩn n % Đơn tác nhân Escherichia coli Aeromonas hydrophilia Hafnia alvei Enterobacter cloacea Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Providencia rettgeri Morganella morgani 19 6 5 4 3 1 1 1 42,2 13,6 11,4 9,1 6,8 2,3 2,3 2,3 Phối hợp K.pneumonia (AmpC +) + E.coli (AmpC -) H. alvei (AmpC +) + E.coli (AmpC -), E.cloacea (AmpC +) + H. alvei (AmpC +) M. morgani (AmpC +) + K. pneumoniae (AmpC -) 1 1 1 1 2,3 2,3 2,3 2,3 Tần suất các vị trí nhiễm trùng  Trong số 45 vi khuẩn phân lập được, một vi  khuẩn phân lập từ một mẫu cấy (tương ứng với  một vị trí nhiễm trùng) là 39 trường hợp. Còn lại  7 trường hợp là một vi khuẩn phân lập cùng lúc  2 bệnh phẩm với 4 trường hợp  là máu và nước  tiểu, 3 trường hợp là máu và dịch màng bụng. Vị  trí nhiễm  trùng nhiều nhất  là nhiễm  trùng  tiểu  (38,6%), nhiễm trùng huyết đơn thuần hay phối  hợp  (40,9%). Các nhiễm  trùng khác  ít gặp hơn.  Đa số tác nhân là nhiễm trùng bệnh viện (59,1%),  còn lại là nhiễm trùng cộng đồng (40,9%).  Bảng 5: Tần suất vị trí nhiễm trùng chung trong  toàn bộ mẫu (n=44)  Nơi nhiễm trùng n % Nhiễm trùng tiểu Nhiễm trùng huyết đơn thuần Viêm phổi Nhiễm trùng dịch báng Nhiễm trùng da Nhiễm trùng huyết phối hợp 17 11 2 4 3 7 38,6 25 4,5 9,1 6,8 15,9 Nhiễm trùng bệnh viện Nhiễm trùng cộng đồng 26 18 59,1 40,9 Các  loại  vi  khuẩn  phân  lập  theo  vị  trí  nhiễm trùng  E.coli  chiếm  đa  số  trong  nhiễm  trùng  tiểu  (52,9%) và nhiễm trùng huyết đơn thuần (36,3%)  hoặc phối hợp cả hai (57,1%). H.alvei đa số phân  lập  từ  nhiễm  trùng  da.  A.hydrophilia  chỉ  gặp  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 266 trong  trường hợp nhiễm  trùng dịch báng hoặc  nhiễm trùng huyết hoặc phối hợp cả hai. E.cloace  phân  lập  được  từ  bệnh  phẩm máu  hoặc  nước  tiểu nhiều thứ 2 sau E.coli.   Bảng 6: Phân bố từng loại vi khuẩn theo vị trí nhiễm  trùng (n=45)  NTH NTT VP NTDB NTdaĐơn thuần Phối hợp E.coli n=19 4 36,3% 4 57,1% 9 52,9% 0 1 25% 0 H. alvei n=7 2 18,2% 0 1 5,9% 1 50% 0 3 100% A.hydrophilia n=6 1 0,9% 3 42,9% 0 0 2 50% 0 E.cloacea n=5 2 18,2% 0 3 17,6% 0 0 0 K. pneumonia n=4 1 0,9% 0 1 5,9% 1 50% 1 25% 0 M. morgani n=2 1 0,9% 0 1 5,9% 0 0 0 P. mirabilis n=1 0 0 1 5,9% 0 0 0 P. rettgeri n=1 0 0 1 5,9% 0 0 0 Tổng (n=45) 11 7 17 2 4 3 Điều trị kháng sinh ban đầu  Trong  số  44  bệnh  nhân  có  37  trường  hợp  được điều trị kháng sinh ban đầu ngay trước khi  có kết quả vi sinh (84,1%). Đa số  là Ceftriaxone  đơn thuần (45,9%) hoặc phối hợp với Amikacin  hay Quinolone  (24,3%). Kế đến  là Carbapenem  (13,5%), Quinolone (10,8%). Ít hơn là beta‐lactam  phối  hợp  ức  chế  beta‐lactamase  (5,4%).  Do  vi  khuẩn  tiết AmpC nên chỉ có 35,1%  trường hợp  kháng sinh ban đầu phù hợp với kết quả kháng  sinh đồ. Còn 64.9% là không phù hợp. Thời gian  điều  trị  trung bình  trước khi  đổi kháng  sinh  là  4.4 ± 2.6 ngày.  Bảng 7: Các loại kháng sinh điều trị ban đầu (n=37)  Loại kháng sinh n % Phù hợp kháng sinh đồ Có Không 13 24 35,1 64,9 Đơn trị liệu kháng sinh BL + Ức chế beta-lactamase* Ceftriaxone Quinolone** Carbapenem*** 2 17 4 5 5,4 45,9 10,8 13,5 Loại kháng sinh n % Phối hợp kháng sinh Ceftriaxone + Amikacin Ceftriaxone+ Levofloxacin 5 4 13,5 10,8 Thời gian điều trị trước khi đổi kháng sinh : Trung vị(25-75) = 4(2,5-6) ngày * Beta‐lactam phối hợp beta‐lactamase: AMC hoặc TZP; **  Ofloxacin hoặc Levofloxacin; *** Ertapenem, Meropenem  hoặc Imipenem.  Đáp  ứng  điều  trị  trong  quá  trình  dùng  kháng sinh ban đầu  Tỉ lệ cắt sốt sau 48h điều trị kháng sinh ban  đầu  là 14/37 (37,8%), sau 72h  là 16/37 (43,2%), 5  trường  hợp  vào  sốc  nhiễm  trùng  (13,5%),  1  trường hợp  tử vong  (2,7%). Đa số  thất bại điều  trị ban đầu do lựa chọn Ceftriaxone.   Bảng 8: Đáp ứng điều trị trong quá trình dùng  kháng sinh ban đầu (n=37)  Thời gian cắt sốt Vào sốc Tử vongN1 N2 N3 N4 Tổng BL + U/c β- lactamse (n=2) 1 1 Ceftriaxone (n=17) 1 4 1 6 4 1 Quinolone (n=4) 2 2 Carbapenem (n=5) 4 4 1 Ceftriaxone + Amikacin (n=5) 1 2 3 Ceftriaxone + Levofloxacin (n=4) 1 2 3 Tổng n=37 8 6 2 3 19 5 1 Điều trị sau khi có kết quả kháng sinh đồ  Có 41  trường hợp  sử dụng kháng  sinh  sau  khi có kết quả kháng sinh đồ.   Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, đa số bệnh  nhân  được  điều  trị  đơn  trị  liệu  (39/41  trường  hợp),  chỉ  có  2  trường  hợp  điều  trị  phối  hợp.  Kháng  sinh  được  lựa  chọn  nhiều  nhất  là  carbapenem  (58,5%).  Kế  đến  là  levofloxacine  (14,6%)  nếu  kháng  sinh  đồ  nhạy  cảm. Có  3/21  trường  hợp  nhiễm  trùng  tiểu  điều  trị  bằng  nitrofurantoin uống (7,3%).  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhiễm 267 Bảng 9: Kháng sinh điều trị sau khi có kết quả kháng  sinh đồ (n =41)  n % Đơn trị liệu Phối hợp kháng sinh 39 2 95,1 4,9 Loại kháng sinh Amikacin BL + ức chế beta-lactamase Ceftriaxone Levofloxacin Nitrofurantoin (trường hợp NTT) Carbapenem Ceftriaxone + Levofloxacin Imipenem + Amikacin 1 2 3 6 3 24 1 1 2,4 4,9 7,3 14,6 7,3 58,5 2,4 2,4 KẾT LUẬN  Các chủng vi khuẩn Gram âm tiết AmpC có  thể gặp ở mọi nơi, bất kể vị trí nhiễm trùng, khoa  phòng, trong bệnh viện hay ngoài cộng đồng. Tỉ  lệ  các  loại  vi  khuẩn  khác  nhau  tùy  theo  nơi  nhiễm trùng. Việc không phát hiện AmpC làm tỉ  lệ thất bại điều trị ban đầu cao. Kháng sinh  lựa  chọn  điều  trị  hàng  đầu  là  carbapenem.  Tuy  nhiên với những trường hợp nhiễm trùng nhẹ ‐  trung  bình,  quinolone  vẫn  là  lựa  chọn  tốt  nếu  kháng  sinh  đồ  còn  nhạy  cảm.  Kỹ  thuật  xét  nghiệm vi sinh cần phát triển thêm các kỹ thuật  xác  định  (confirmed  test),  PCR  để  phát  hiện  AmpC chính xác hơn, kể cả các trường hợp phối  hợp gen kháng thuốc khác.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bauernfeind  A  and  et  al  (1998).  “Plasmid‐encoded  AmpC  beta‐lactamases:  how  far  have we  gone  10  years  after  the  discovery?” Yonsei Med J., 39: p. 520‐525.  2. Choi SH and et al (2008). “Emergence of antibiotic resistance  during  therapy  for  infections  caused  by  Enterobacteriaceae  producing AmpC  beta‐lactamase:  implications  for  antibiotic  use”. Antimicrob Agents Chemother, 52(3): p. 995‐1000   3. Chow  JW  and  Fine  MJ  (1991).  “Enterobacter  bacteremia:  clinical features and emergence of antibiotic resistance during  therapy”. Ann Intern Med., 115(8): p. 585 ‐ 590.  4. Hyunjoo  P  and  e.a.  Kang  CI  (2004).  “Epidemiology  and  clinical  features of bloodstream  infections caused by AmpC‐ type‐beta‐lactamase‐producing  Klebsiella  pneumoniae”.  Antimicrob Agents Chemother, 48: p. 3720–3728.  5. Jacoby GA  (2009). “AmpC beta‐lactamases Clin. Microbiol”.  Rev., 22: p. 161–182.  6. Mitesh HP and Grishma RT (2010). “Antibiotic susceptibility  pattern in urinary isolates of gram negative bacilli with special  reference  to AmpC  β‐lactamase  in  a  tertiary  care hospital”.  Urol Ann., 2(1): p. 7–11.  7. Pfaller  MA  and  Segreti  J  (2006).  “Overview  of  the  epidemiological profile and laboratory detection of extended‐ spectrum  beta‐lactamases”.  Clin.  Infect. Dis.,  42(Suppl.4):  p.  S153–S163.  8. Siu LK and Lu PL  (2003). “High‐level  expression of AmpC  beta‐lactamase  due  to  insertion  of  nucleotides  between  −10  and  −35  promoter  sequences  in  Escherichia  coli  clinical  isolates:  cases  not  responsive  to  extended‐spectrum‐ cephalosporin treatment”. Antimicrob. Agents Chemother., 47: p.  2138–2144.  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014