Những hội chứng chèn ép dây thần kinh phần 2

NHỮNG HỘI CHỨNG CHÈN ÉP DÂY THẦN KINH PHẦN 2 Sự ép chặt dây thần kinh riêng biệt ở chi trên Dây thần kinh trên bả vai C5, C6 là một nhánh của thân trên của đám rối thần kinh cánh tay trong tam giác sau và đi qua lỗ trên xương bả vai vào hố trên xương mỏm vai. Ở đây nó tỏa ra các nhánh cơ đến trên mỏm gai và mạch chi khớp đến vai và các khớp mỏm cùng vai - đòn. Nó sẽ đi qua chỗ lõm gai xương bả vai - ổ chảo dẫn đến cơ dưới gai xương bả vai. Sự ép chặt trên bả vai có thể xảy ra ở lỗ trên bả vai do một chỗ lõm hẹp hoặc tới một chẽ đôi ngang dây chằng vai, xoắn dây thần kinh, sẽ ảnh hưởng đến cả hai cơ trên mỏm gai và dưới gai xương bả vai (Rengachary và cộng sự, 1979). 50% các trường hợp có thể bị một dây chằng gai xương bả vai - ổ chảo, một băng mạc tách trên mỏm gai rư từ dưới gai xương bả vai. Sự ép chặt ở đây chỉ liên lụy đến cơ dưới gai xương bả vai (Rengachary và cộng sự, 1979). Nén ép thần kinh vòng cung Dây thần kinh vòng cung hay nách C5, C6 đi vào khoảng tứ giác nằm ở dưới khớp vai và dẫn đến cơ delta và cơ dài tròn nhỏ. Nó cũng dẫn tới da ở trên nửa dưới cơ delta. Nó có thể bị tổn thương trật khớp trước dưới của khớp vai. Các gai xương trên bờ dưới ổ chảo ở các cầu thủ nhà nghề giao bóng môn bóng chày đã dẫn đến tổn thương dây thần kinh mãn tính và sự nén ép của dây thần kinh nách và hội chứng của các mạch thể dịch cung sau ở khoang tứ giác. Thần kinh thuộc xương quay C6, C7, C8 dẫn đến các đầu dài, giữa và bên của các cơ ba đầu, trước khi nó đi vào rãnh góc, ở đó nó tỏa dây thần kinh tới khuỷu tay, biểu bì bên dưới của cánh tay và biểu bì sau của cẳng tay. Rồi nó xuyên qua vách gian cơ bên và dẫn tới cánh tay và xương quay cánh tay. Ở mỏm cầu lồi bên, nó chìa thành các nhánh nông và sâu (gian xương sau). Nhánh nông đi xuống cẳng tay ở chỗ bên động mạch xương quay và xuyên qua mạc dày giữa rìa sau của xương quay cánh tay với xương quay cổ tay kéo dài thành dưới da. Nó đi tới da trên phía lưng của ngón tay cái và tỏa ba tia với một nửa ngón. Gian xương sau cung cấp cho sự quay ngửa và xương quay duỗi thẳng cổ tay ngắn và đi qua giữa hai đầu của cái quay ngửa để tới tất cả các cơ duỗi khác ở ngăn sau cẳng tay. Hình 8.2. Một xương sườn cổ Sức ép của dây thần kinh xương quay Dây thần kinh xương quay có thể bị ép ở nách bởi lực ép trực tiếp của đôi nạng chống nách. Ở những trường hợp gãy xương cánh tay giữa thứ ba giây thần kinh xương quay có thể bị nguy hiểm vì bản thân việc gãy xương hoặc bởi sự hình thành can. Sức nén ở mức độ này không ảnh hưởng tới các cơ 3 đâu nhưng liên quan tới cơ duỗi của cẳng tay. Vì đi qua nách cơ gian bên, nó có thể bị ảnh hưởng. Dây thần kinh gian xương sau đi qua giữa hai đầu của bộ phận quay ngửa. Đầu nông có thể bị xơ một phần hoặc toàn bộ ở gốc của nó từ bên mỏm cầu lồi. Sự nén ép dây thần kinh ở vùng này có thể là vì: 1. Một đầu nông hoàn toàn xơ, gọi đây là vòng cung Frohse (Spinner, 1968) 2. Băng xơ ở phía xa rìa của bộ phận quay ngửa (Posner, 1990) 3. Băng xơ ở mép gân sắc dọc theo xương quay duỗi cổ tay ngắn (Spinner, 1968) 4. Một bó mạch máu xương quay hồi qui (Henry, 1963) Thần kinh xương quay có thể bị chèn ép vì sức kéo lên nhánh nông của xương quay khi nó xuyên qua vách dày ở cổ tay (Hội chứng Wartenberg's) gây đau và loạn cảm giác phía xương quay mặt sau cánh tay của bàn tay và ngón cái, lên sự gập và sự chuyển dòng xương trụ của cổ tay. Vấn đề này có xu hướng xảy ra ở các vận động viên phải lặp đi lặp lại việc quay sấp quay ngửa và gập xương trụ cổ tay, các băng cổ tay và còng tay cũng có thể có một hiệu ứng tương tự (Reltig, 1990). Thần kinh giữa C5, C6, C7, C8, T1 chéo qua giữa khớp khuỷu tay tới động mạch cánh tay và gân của cơ hai đầu, đi qua dưới mạc hai đầu. Trong hố xương trụ nó tỏa ra các nhánh đầu tiên của nó đến các cơ từ nguồn chung cơ gấp và rời khỏi hố giữa hai đầu của cơ quay sấp dài và tròn. Trong 50% các trường hợp (Johnson và cộng sự, 1979) đã thấy một băng sợi trên dạng phía lưng của đầu nông. Nó đi qua dưới cung sợi của cơ gấp bề mặt ngón và đúng trên cổ tay và nằm sau bên tới gân dài lòng bàn tay. Nhánh nông lòng bàn tay đi qua bề mặt tới cơ gấp dây chằng vòng và dẫn đến phần thuộc xương quay của lòng bàn tay. Dây thần kinh chính đi sâu qua dây chằng vòng cơ gấp. Một vài thay đổi của dây thần kinh giữa đã được miêu tả bởi Lanz (1977) (Hình vẽ 8.3). Ở điểm xa của dây chằng vòng trong 50% các trường hợp thì nhánh cơ vận động đến các cơ mô cái uốn cong trở lại đi qua gân của cơ gấp dài ở ngón tay cái để cung cấp cho các cơ mô cái, cơ giạng ngắn ngón tay cái, đối kháng ngón cái và đầu nông của cơ gấp ngón cái ngắn. Trong 33% các trường hợp nó tỏa ra nhánh cơ vận động dưới dây chằng vòng và đi theo hướng thông thường nhưng 20% nhánh cơ vận động xuyên qua dây chằng gần 2-6mm đến điểm xa của dây chằng tiếp với các cơ mô cái. Sự chèn ép dây thần kinh giữa Dây thần kinh giữa có thể bị chèn ép ở phần dưới thứ ba của cánh tay bời một dây chằng Struthers, một mạc hai đầu dầy không bình thường, nhưng nơi thường xuyên nhất của sự chèn ép trong vùng này là nơi mà dây thần kinh đi qua giữa hai đầu của cơ quay sấp dài và tròn cũng có thể bị chèn ép ở chỗ nó đi qua sâu tới một vòng cung sợi, ở gần lề của cơ gấp bề mặt ngón. Sự gấp chống lại của gân nông tới ngón giữa có chiều hướng làm nặng triệu chứng. Sự chèn ép của thần kinh gian xương trước thường hay xảy ra sâu tới băng sợi của đầu dây cơ quay sấp tròn và dài hoặc ở gân gốc nông (Sharrard, 1968). Hội chứng ống cổ tay Hội chứng chèn ép thường gặp nhất ở cổ tay và bàn tay ở các vận động viên liên quan đến dây thần kinh giữa vì nó đi qua dưới dây chằng vòng cơ gấp để tới cơ mô cái và da của ba tia tỏa và một nửa ngón tay. Hội chứng ống cổ tay thường thường xuất hiện đau và loạn cảm giác của ngón cái, trỏ và giữa. Nó không dính líu gì với da của lòng bàn tay và nó có thể tiến triển làm yếu và hư các cơ mô cái. Hiện tượng đau thường xảy ra ban đêm hoặc khi hoạt động. Có một dấu hiệu Phalens dương tính xuất hiện khi giữ chặt cả hai cổ tay ở tư thế uốn cong hoàn toàn trong vòng 1-2 phút sẽ lại gây đau. Dấu hiệu Tinel dương tính. Điều trị phải xác định rõ nguyên nhân, nẹp cổ tay ở tư thế gập mu bàn tay, đặc biệt là ban đêm. Nếu điều này không làm giảm triệu chứng, tiêm steroid và xylocain hoặc có khi cần phẫu thuật giải tỏa chèn ép. Nó gắn liền với bất cứ môn thể thao nào cử động của cổ tay lặp đi lặp lại nhiều lần. Dây thần kinh xương trụ C8, T1 xuyên qua vách cơ gian giữa để đi vào phần sau của cánh tay. Mạc sâu dày ở đó mà nó xuyên qua vách có thể chèn ép dây thần kinh, chỗ này gần 8cm trên mỏm lồi cầu giữa. Rồi nó lại đi qua sau mỏm lồi cầu giữa và vào cẳng tay giữa hai đầu của cơ gấp xương trụ cổ tay mà nó đến để đi vào cẳng tay. Dây thần kinh xương trụ có thể bị tổn hại ở khuỷu tay do tổn thương vì sức kéo, như kết quả của lực động chệch ra ngoài ở các vận động viên, thí dụ ném đĩa với một vòng quay khuỷu tay và liệng đi. Một stress tăng chệch có thể là kết quả của một ca gãy xương từ trước trên lồi củ hoặc tổn thương tới sụn đầu xương. Sự bất thường của xương hoặc sự dính có thể kéo những triệu chứng thần kinh. Chứng phì đại cơ gấp xương trụ cổ tay và đầu giữa của cơ ba đầu cũng có thể cùng gây nên va đập ở các vận động viên. Hình 8.3. Ở trong cẳng tay, 4,5 cm trên cổ tay, nó tỏa ra nhánh da lưng, nhánh này đi tới phía lưng độ dài một ngón rưỡi của xương trụ. Dây thần kinh xương trụ đi qua không sâu tới đoạn chính của cơ gấp dây chằng vòng trong ống Guyon, qua giữa tới hình hạt đậu và bên tới xương móc (Hình 8.4a). Dây thần kinh chia thành nhánh dưới da và một nhánh cơ vận động sâu ở diềm xa của ống. Nhánh nông đi qua các mô cơ út và là da đến dạng gan bàn tay, độ một ngón rưỡi của xương trụ. Nhánh cơ vận động đi giữa và xa tới móc của xương móc, tới các cơ mô út và hầu hết các cơ nhỏ của tay. Shea và McClain (1996) đã miêu tả ba chỗ chèn ép trong vùng này. Tương đối hay gặp các bệnh thần kinh gan bàn tay, đặc biệt là ở các vận động viên đua xe đường dài (Frontera, 1983) (Hình 8.4b). Những nguyên nhân tiềm tàng là mòn găng tay, không bọc tay nắm, nắm chặt kéo dài tay nắm chúc xuống mà không thay đổi vị trí (Reltig, 1990). Gãy móc của xương móc có thể liên lụy đến nhánh cơ vận động. Điều trị là xác định nguyên nhân của sự chèn ép. Người bệnh có thể kêu đau và loạn cảm giác trong khi ném đĩa, do đó kỹ thuật ném phải được phân tích và sửa đúng. Sự chèn ép ở ống Guyon thường dẫn đến nhạy cảm đau trên ống và một tín hiệu Tinel dương tính với tia vào ngón út và nửa xương trụ ngón nhẫn. Có thể bị đau các cơ nhỏ của bàn tay vì sự liên quan đến nguồn vận động. Điều trị là phải nghỉ ngơi, chườm lạnh và nẹp cố định lại, chống viêm tấy bằng thuốc không có steroid và chỉnh đúng vị trí, bám chặt tay nắm ở xe đạp. Nếu triệu chứng không cải thiện có thể cần đến can thiệp của ngoại khoa. Dây thần kinh chậm lớn C2 xuyên qua đầu cơ nửa gai và cơ thang đi tới phần sau của da đầu. Sự chèn ép dây thần kinh có thể xảy ra do tăng co bóp của đầu cơ nửa gai và cơ thang sau roi (Vital và cộng sự, 1989). Hình 8.4.