Nồng độ β2 microglobulin máu ở bệnh nhân suy thận mạn

NỒNG ĐỘ β2 MICROGLOBULIN MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN Phan Ngọc Tam ĐẶT VẤN ĐỀ  Tỷ lệ mắc suy thận mạn (STM) ngày càng gia tăng và được giải thích do tuổi thọ của người dân ngày càng cao và nhất là gia tăng các bệnh chuyển hóa như xơ vữa động mạch, đái tháo đường...  Điều trị thay thế thận suy: thận nhân tạo, lọc màng bụng hoặc thận ghép . Tiên lượng của những bệnh nhân STM giai đoạn cuối đã có nhiều khả quan hơn. ĐẶT VẤN ĐỀ  Việc chẩn đoán điều trị cũng như các yếu tố tiên lượng suy thận mạn là vấn đề luôn được quan tâm.  Cho đến nay có nhiều kỹ thuật để đánh giá CNLCT như: định lượng Urê, Creatinin, Cystatin C trong máu; tính hệ số thanh thải (HSTT) Creatinin, Inulin..và β2 Microglobulin huyết thanh là một trong những chất góp phần chẩn đoán à tiên lượng trong suy thận mạn. ĐẶT VẤN ĐỀ  β2 Microglobulin huyết thanh người lần đầu tiên được Berggard và Bearn nhận dạng và phân lập từ nước tiểu bệnh nhân bị bệnh lý ống thận năm 1968.  Nồng độ β2 Microglobulin huyết thanh (β2-M) tăng trong nhiều bệnh lý thận như: viêm cầu thận cấp - mạn tính, thận đa nang, xơ mạch thận- xơ thận do tăng huyết áp, suy thận mạn... ĐẶT VẤN ĐỀ  β2 Microglobulin huyết thanh là một chỉ điểm rất nhạy về mức lọc cầu thận.  β2-M huyết thanh được xem là một chất chỉ điểm chọn lọc để đánh giá nhiễm độc của một vài thuốc.  Ở bệnh nhân ghép thận: sau khi ghép thận nồng độ β2-M giảm nhanh, nồng độ β2-M vẫn còn cao sau những ngày đầu ghép thận là một điều đáng lo ngại. ĐẶT VẤN ĐỀ  Tại Việt Nam thì việc nghiên cứu vai trò của β2-M trong chẩn đoán và tiên lượng ở bệnh nhân suy thận mạn, ngay cả ở người bình thường chưa được thực hiện nhiều. ĐẶT VẤN ĐỀ Qua nghiên cứu nồng độ B2-M:  Cung cấp thêm những thông tin mới về nồng độ bêta 2 microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân STM. Đồng thời nghiên cứu này giúp đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị thay thế thận suy để loại trừ được bêta 2 microglobulin.  Kiểm tra nồng độ bêta 2 microglobulin huyết thanh giúp theo dõi tiên lượng và dự phòng các biến chứng do bêta 2 microglobulin. Bên cạnh đó còn có mục đích xác định các phương pháp điều trị thay thế thận suy nhằm loại trừ được bêta 2 microglobulin để ngăn ngừa các biến chứng. SUY THẬN MẠN  Dịch tể học - Đánh giá tỷ lệ mắc STM trước giai đoạn cuối thường khó - Pháp tỷ lệ mắc STM 120/1 triệu dân (2003). - Mỹ Nhật 300/1 triệu dân. - Trung bình 600-1000/1 triệu dân.  Các giai đoạn suy thận mạn - Hiện nay theo một số tác giả và hiệp hội thống nhất STM giai đoạn cuối có MLCT<15 ml/ph ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN SUY  Điều trị thay thế thận suy - STM giai đoạn cuối Các biện pháp gọi là điều trị thay thế thận suy như lọc màng bụng, thẩm phân máu, ghép thận - Tiêu chuẩn chung điều trị thay thế thận suy khi MLCT giảm từ 5 đến 10ml/phút ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN SUY  Thận nhân tạo Lọc máu ngoài cơ thể hay còn được gọi là thận nhân tạo. Thận nhân tạo sử dụng quá trình thẩm thấu qua một màng bán thấm để lấy các phần tử không mong muốn ra khỏi máu và bổ sung vào đó các thành phần mong muốn Những nguyên lý chính của thận nhân tạo Nguyên lý của bộ lọc. - Màng lọc bán thấm ngăn cách 2 khoang: tuần hoàn máu, dịch thẩm phân. - Trao đổi chất giữa máu và dịch thẩm phân Hình ảnh cấu tạo của một bộ lọc Âæåìng vaìo cuía maïu Âæåìng ra cuía dëch Âæåìng vaìo cuía dëch Âæåìng ra cuía maïu Váûn chuyãøn Qua maìng loüc Maìng loüc baïn tháúm cuía tháûn nhán taûo Sự vận chuyển muối và nước qua màng lọc được can thiệp bởi 2 cơ chế căn bản là khuyếch tán (diffusion) và siêu lọc (ultrafiltration). - Khuyếch tán: Sự khuyếch tán của các chất có trọng lượng phân tử thấp (dưới 300 D) phụ thuộc chủ yếu vào cung lượng máu. - Siêu lọc: Chênh lệch của áp lực thủy tỉnh ở 2 bên màng, được gọi là áp lực xuyên màng. - Hấp thụ: Đường mạch máu để chạy thận nhân tạo - Dò động tĩnh mạch ở cẳng tay - Những đường mạch ngoại biên khác - Cathéther tĩnh mạch trung tâm Những công cụ trong thận nhân tạo - Bộ lọc Bộ lọc Kiil, hoặc bộ lọc cuộn. Ngày nay hầu hết các trung tâm thận nhận tạo dùng bộ lọc mao quản. Hiện nay có 2 bộ lọc được sử dụng đó là tấm và bộ lọc sợi rỗng . - Màng lọc. + Màng polymère của cellulose, dưới dạng những màng cellulose (cuprophan, hémophane) những màng lọc này là ái nước. + Màng polyétherpolycarbonate, éthylvinyl-alcool:ái nước + Màng polysulfone, polyamide, polyméthylmétacrylate, polyacrylonitrite: kỵ nước - Thành phần của dịch thẩm phân: + Là một loại dịch bao gồm điện giải gần giống với dịch ngoại bào bình thường + Thiếu hụt các chất mong muốn đào thải. + Hai loại dịch thẩm phân hiện nay có sẳn tùy theo loại chất đệm là acetate hay bicarbonate và thành phần các chất trong dịch thẩm phân ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN SUY Thẩm phân phúc mạc  Thẩm phân phúc mạc là một phương pháp thẩm phân trong cơ thể bằng cách sử dụng phúc mạc như một màng lọc cho phép sự trao đổi giữa máu và dịch thẩm phân. ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN SUY Thẩm phân phúc mạc Dịch thẩm phân các thành phần giống nhau, chỉ có glucose khác nhau: 1,5% ; 2,5% ; 4,25%. Thành phần dịch thẩm phân: Các chất điện giải Túi 1,5 Glu Túi 2,5 Glu Túi 4,25 Glu Na+ Ca2+ Mg2+ Cl- Lactat 134,0 1,75 (3,5) 0,5 (1) 103,5 35 134,0 1,75 (3,5) 0,5 (1) 103,5 35 134,0 1,75 (3,5) 0,5 (1) 103,5 35 Dextro % 1,5 2,5 4,25 Áp lực thẩm thấu (mOsm/l) 358 414 511 ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN SUY  Ghép thận ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN SUY  Ghép thận  Ghép thận được xem là phương pháp mang lại hiệu quả nhất.  Không những thay thế chức năng bài tiết mà còn hồi phục chức năng nội tiết của thận.  Cho đến nay có khoảng 400.000 trường hợp ghép thận trên thế giới.  Chỉ định: Bn STM giai đoạn cuối. Độ tuổi 50-55, hiện nay có thể 65. Tình trạng toàn thân đảm bảo có thể tiến hành ghép thận N England J Med 2004; 351: 2679 The first successful case of living renal transplantation at the Brigham Women’s Hospital in Boston (1954） Joel Babb, 1996 VAI TRÒ CỦA β2 MICROGLOBULIN HUYẾT THANH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG SUY THẬN MẠN  Năm 1950 người ta phát hiện thấy trong nước tiểu của những công nhân có phơi nhiễm với Cadimium một loại protein khác lạ không giống như loại protein niệu ở những bệnh nhân thận hư hay viêm thận.  Berggard và Bearn (1968) phân lập được β2-M trong nước tiểu  Mối quan hệ chặt chẽ giữa nồng độ β2-M và mức độ suy giảm chức năng lọc cầu thận  Sinh lý β2 Microglobulin : - Trọng lượng phân tử 11800 Dalton - Polypeptid gồm 100 amino acid, đường kính 16 A và mang điện tích âm - β2-M tự do được lọc qua cầu thận - β2-M được tổng hợp: 50 đến 200 mg/ngày - β2-M được lọc tại cầu thận với mức lọc khoảng 210 mcg/ phút và 99,9% được tái hấp thu chủ yếu ở ống lượn gần. - Sự gia tăng nồng độ β2-M huyết thanh xảy ra khi tốc độ lọc cầu thận dưới 80-60 ml/phút Khả năng lọc của β2 M khác nhau đáng kể đối với các kỷ thuật thẩm phân. Ở Bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ cũng cần chú ý rằng nồng độ β2 M phụ thuộc vào bản chất của màng lọc. Các màng lọc high flux cho phép lọc một phần chất β2 M trong quá trình lọc Sự đào thải β2 M được tạo thuận lợ bởi cơ chế siêu lọc. Nồng độ bình thường của β2 microglobulin : Dịch sinh học β2-M (mg/l) Tuổi Huyết thanh <5 < 1,5 < 3 Sơ sinh 10 ngày-tuổi dậy thì Người lớn Nước tiểu 0,3 1 0,1 Sơ sinh 5 ngày Người lớn Dịch não tuỷ < 2,5 Dịch khớp < 3 Mật < 2,5 Nước bọt < 2,4 Nồng độ β2-M ở người bình thường theo kết quả nghiên cứu một số tác gia ̉ : Tác gia ̉ kết quả (mg/l) Cooper E.H. (1980) 0,4-2,4 Karlson & Cool (1980) 0,8-3 Trusov V.V. & Cs (1982) 1,845±0,290 Nồng độ β2-M ở bệnh nhân STM theo kết quả nghiên cứu một số tác gia ̉ : Tác gia ̉ kết quả (mg/l) Torisina L.K., Ametov A.S.(1980) 26,58±8,52 Frenkel V.Kh & Cs (1984) 15,4±1,8 Malinovski N.M. 28,6±6 Nồng độ β2-M ở bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ  Zinggraff J., Beyne P., Urena P., Uzan M., Nguyen Khoa Man: β2-M ở bệnh nhân STM Với màng cuprophan: 47,0± 13,2mg/l Với màng AN69 polyacrylonitrile: 33,0 ±8,2 mg/l Sethi D., Gower P.E. : 47,9mg/l Tác hại của β2-M ở bệnh nhân STM - Hội chứng đường hầm cổ tay (carpal tunel syndrome) gặp với tỷ lệ từ 2-4% - Bệnh lý bao hoạt dịch và khớp - Bệnh Amylose do β2-M: 1985 Gejyo và cộng sự: Bệnh này có thể biểu hiện một cách hệ thống, nhiều nơi, nhưng hệ cơ xương là rõ nét và thường gặp nhất Những nghiên cứu liên quan đến β2-M ở trong nước  Theo tác giả Hà Phan Hải An(1999) : - Nồng độ β2-M nhóm người bình thường là 1,527 ± 0,61 mg/lit. - Nồng độ β2-M tăng cao ở nhóm bệnh nhân suy thận 22,3 ± 8,5 mg/lit. - Có mối tương quan chặt chẽ giữa nồng độ β2 Microglobulin và các chỉ số Creatinin và Acid uric huyết thanh ở nhóm bệnh nhân suy thận  Theo tác giả Huỳnh Thị Minh Trinh, Vũ Đình Hùng(2006): Có mối tuơng quan thuận giữa nồng độ β2- M với Creatinin máu Những nghiên cứu liên quan đến β2-M ở trong nước  Phan Ngọc Tam va ̀ cs (2007): Nồng độ β2-M ở người bình thường: 1,66 ±0,54 mg/l. Nồng độ β2-M ở Bn STM gd cuối : 53,10 ±14,65 mg/l.  Nguyễn Thi ̣ Hương Thi và cs (2009): Nồng độ β2-M ở người bình thường: 1,57 ±1,56 mg/l Nồng độ β2-M ở Bn HCTH: 8,55 ±15,13 mg/l. Nồng độ β2 microglobulin niệu: + Ở người bình thường : 0,14 ±0,064 mg/l. + Ở Bn HCTH : 5,02 ±12,51 mg/l. Nồng độ β2 M ở BN STM  Theo tác giả Huỳnh Thị Minh Trinh, Vũ Đình Hùng Gđ suy thận MLCT Số ca Khoảng ß2 M ß2 M trung bình (mg/l) 1 ≥ 90 18 0,94 - 1,97 1,28 ± 0,26 2 60 - 89 20 0,97 - 5,01 1,82 ± 0,97 3 30 - 59 39 1,10 - 6,60 3,50 ± 1,24 4 15 - 29 25 1,61 - 13,60 6,89 ± 2,94 5 < 15 12 3,84- 15,71 8,66 ± 3,40 Máy thận nhân tạo Các Bn STM đang được chạy thận nhân tạo Thẩm phân phúc mạc  Xét nghiệm β2-M huyết thanh: Máy IMMULITE do Mỹ sản xuất  Nguyên lý: + Định lượng β2-M bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang qua 2 giai đoạn, thời gian là 30 phút. + Lấy mẫu nghiệm: huyết thanh . + Sử dụng phương pháp quay ly tâm siêu tốc để làm sạch các thành phần lipid. + Thể tích cần lấy: 5µl huyết thanh được hoà loãng + Bảo quản: 7 ngày ở nhiệt độ 2- 80 C hoặc 2 tuần ở nhiệt độ -200 C + Hoà loãng mẫu huyết thanh:1/41 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ β2 MICROGLOBULIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN THẨM PHÂN PHÚC MẠC VÀ Ở BỆNH NHÂN GHÉP THẬN Phan Ngọc Tam ,Võ Tam và Cs MỤC TIÊU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHẠM VI NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU - Xác định nồng độ bêta 2 microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân STM thẩm phân phúc mạc và ở bệnh nhân ghép thận. MỤC TIÊU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHẠM VI NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - Các bệnh nhân STM giai đoạn cuối được điều trị thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú: 26 Bn - Các bệnh nhân đã được ghép thận: 30 Bn Phương pháp nghiên cứu : mô tả cắt ngang Xét nghiệm β2 Microglobulin bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang, được phân tích tại Khoa Hóa sinh Bệnh viện Trung ương Huế KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 1. Nồng độ β2 Microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân ghép thận n 30 Tuổi (năm) 43±16 Nồng độ β2 M(mg/l) 0,71±0,55 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 1. Nồng độ β2 Microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân ghép thận Nồng độ β2 M của bệnh nhân ghép thận thấp nhất là: 0,1 mg/lít và cao nhất là: 1,8 mg/lít. Ở bệnh nhân STM nồng độ β2 M tăng cao, có tương quan với ure, creatinin máu. Ở bệnh nhân sau ghép thận nồng độ giảm nhanh, bình thường hóa vào những ngày đầu sau ghép KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 2. Nồng độ β2 Microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân STM thẩm phân phúc mạc n 26 Tuổi (năm) 42±13 Nồng độ β2 M(mg/l) 25,91±9,39 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 2. Nồng độ β2 Microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân STM thẩm phân phúc mạc Nồng độ β2 M ở Bệnh nhân STM TPPM thấp nhất là: 10,73 mg/lít cao nhất là 56,91 mg/lít. β2 M(mg/lit) Nam 29,12±11,38 Nữ 22,7±5,65 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Zinggraff J., Beyne P., Urena P., Uzan M., Nguyen Khoa Man: β2-M ở bệnh nhân STM Với màng cuprophan: 47,0± 13,2mg/l Với màng AN69 polyacrylonitrile: 33,0 ±8,2 mg/l Sethi D., Gower P.E. : 47,9mg/l  Carol R. D., Patricia McCarley, William J. Stone: Nồng độ β2-M ở bệnh nhân TPPM là: 73,2 ± 20,9. Theo kết quả của chúng tôi nồng độ này thấp hơn so với các tác giả ở trên. (25,91 ±9,39mg/lít). KẾT LUẬN  Nồng độ β2 Microglobulin huyết thanh trung bình ở bệnh nhân STM thẩm phân phúc mạc: 25,91 ±9,39mg/lít  Nồng độ β2 Microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân STM thẩm phân phúc mạc trong khoảng 10,73- 56,91mg/lít.  Nồng độ β2 Microglobulin huyết thanh trung bình ở bệnh nhân ghép thận: 0,71 ±0,55 mg/lít  Nồng độ β2 Microglobulin huyết thanh ở bệnh nhân ghép thận trong khoảng: 0,1 -1,8mg/lít. Trân trọng cám ơn !