Suy tuyến yên (hypopituitarism)

uyến yên. • Suy giáp ở nhiều mức độ khác nhau, T3, T4 có giảm và TSH rất thấp trong máu rất gợi ý suy giáp nguồn gốc tuyến yên. • - Suy sinh dục: với nữ giới, dấu mất kinh rất có ý nghĩa, không cần phải đo estradiol và progesterone. • Ở nam mức testosterone giảm. • Suy giáp, suy thượng thận, suy sinh dục ở đây là do suy thùy trước tuyến yên, các tuyến ngoại biên này sẽ đáp ứng khi cho các hormone yên (Synacthène đối với vỏ thượng thận, Thyréostimuline đối với giáp, Gonadotrophine đối với sinh dục). Các test này chỉ cho kết quả gián tiếp, muốn chẩn đoán chắc chắn phải làm các test trực tiếp. • - Test kích thích tiết Somathormone (STH hoặc GH). Test hạ đường máu nguy hiểm. Sự kích thích bởi các acide amine kiềm (arginine, ornithine) được ưa chuộng hơn, cho thấy mất đáp ứng tiết GH. • 2. Khảo sát prolactin (PRL) • 3. Phân biệt nguồn gốc thứ phát (dưới đồi) hoặc tiên phát (tuyến yên) • - Test TRH dương tính khi tuyến yên không tổn thương. • - Test LH-RH làm tăng FSH và LH trường hợp tổn thương ngoài tuyến yên. • - Test Lysine-vasopressine(LVP) làm tăng ACTH và cortisol máu khi tuyến yên nguyên vẹn.(LVP là vasopressine của lợn, trên người không những làm giảm tiểu mà còn làm tăng tiết ACTH). • 4. Test kích thích • - Test TRH • định lượng TSH sau đó chích TM 200 g TRH, định lượng TSH sau 20, 30 ,45, 60 phút. • Bình thường TSH từ 0 - 3 U/mL sẽ tăng dần sau nghiệm pháp đến 8 - 20 U/mL vào phút thứ 30, và về bình thường ở 120 phút. • Nếu có STTTY, • TSH sẽ không tăng, ngược lại nếu chỉ do suy vùng dưới đồi TSH sẽ tăng sau khi chích TRH. • Với prolactine, lấy máu ở 0, 30, 60, 180 phút sau chích TRH (test hữu ích trong chẩn đoán u tiết prolactine, bình thường sau chích TRH prolactine tăng mạnh). • Test LH-RH cho thấy suy toàn bộ FSH và LH. • - Test Metospirone âm tính (nguy cơ suy thượng thận cấp) thực hiện ở bệnh viện. Metospirone có khả năng ức chế 11-  hydroxylase làm giảm cortisol máu từ đó làm tăng ACTH và desoxycortisol (chất ngay trước điểm ức chế). • Ngày đầu lấy 10 mL máu lúc đói ở thời điểm 8 giờ định lượng desoxycortisol, cortisol, ACTH sau đó cho 3 g metospirone (12 viên loại 0,25 g - 2 viên mỗi 4 giờ). Ngày hôm sau lúc đói ở thời điểm 8 giờ lặp lại xét nghiệm như hôm qua. • Bình thường cortisol máu giảm rất thấp, trong lúc desoxycortisol có thể tăng gấp 10 lần, ACTH tăng. Trường hợp STTTY desoxycortisol và ACTH không tăng. • Hiện nay test CRF giúp phân biệt tổn thương từ vùng dưới đồi hoặc tuyến yên. Diagnosis by stimulation test Hormone Test agent N response G H IHT 0.1 uint L-dopa 250-500 Arginine 0.5 gm Clonidine test Glucagon test Serum GH > 10ng/ml at any time Prl TRH 100-500 metoclopramide Doubling of baseline TSH TRH 500 ng Peak value >5 mu/ml LH & FSH GnRH 100mmg IV Doubling of the base line LH & FSH ACTH IHT (short ACTH stimulation test cosyntropin test) Metyrapone test 2-3 gm po Peak serum cortisol >20 ng/dl Serum 11-deoxycortisol level >8 ng/dl • V. TIẾN TRIỂN • Tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây suy yên, trong Hội chứng Sheehan có thể lành bệnh tự nhiên, nhưng vẫn có 1/3 các trường hợp tiến triển nặng. • Dù suy thùy trước tuyến yên đã xác định, thường chỉ gây nên một nhịp sống chậm chạp do đó đôi khi bệnh bị bỏ sót. Tuy nhiên tai biến có thể xảy ra khi bị stress: nhiễm trùng, chấn thương hoặc các loại sang chấn khác. Thường gặp là hạ đường máu, hạ natri máu nặng, suy thượng thận cấp. Nặng nhất là hôn mê suy yên. • Sheehan và Simmonds mô tả 4 loại hôn mê: • - Hôn mê thân nhiệt hạ, yên lặng, giống hôn mê do suy giáp kèm trụy mạch rõ. • - Hôn mê với co cứng, Babinski (+). • - Hôn mê hạ đường máu. • - Hôn mê với rối loạn nước điện giãi (Na, Cl, K, ứ nước nội bào). • Các loại trên thường phối hợp. • VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT • Cần phân biệt suy trung ương với suy ngoại biên, suy sinh dục, suy thượng thận, nhất là suy giáp. • 1. Chán ăn do tâm thần hoặc thần kinh: Gầy sút nhiều, bệnh nhân thường có tiền sử về bệnh tâm thần, chán ăn thường đi trước mất kinh. Ở các trường hợp thiểu dưỡng có thể gây nên tình trạng suy nhiều tuyến: chán ăn do yếu tố tinh thần ở một người nữ trẻ có thể dẫn đến suy tuyến yên cơ năng, triệu chứng có thể giảm sau điều trị chán ăn, điều trị bệnh tâm thần làm tăng cân. Xét nghiệm hormone thấy STH tăng gợi ý chán ăn do tâm thần. • Thiểu dưỡng thứ phát do suy mòn ở các bệnh ác tính có thể đưa đến STTTY thật sự. • 2. Bệnh Addison, suy giáp tiên phát: Suy tuyến thượng thận tiên phát, định lượng hormone thấy ACTH tăng. Với suy giáp tiên phát TSH sẽ tăng. Ngược lại nếu suy thượng thận, suy giáp do suy yên ACTH, TSH sẽ giảm. • 3. Ở trẻ em: Lùn thể tạng (không có dấu hiệu suy sinh dục), suy giáp kèm chứng đần độn, lùn do loạn sản sụn, do bệnh thận, do rối loạn dinh dưỡng. ĐIỀU TRỊ X. ĐIỀU TRỊ HORMONE THAY THẾ • Mục đích điều trị nhằm thay thế sự thiếu hormone giáp, vỏ thượng thận, sinh dục của các tuyến ngoại biên. • Không thể thực hiện được 1 điều trị lý tưởng bằng các hormone của tuyến yên, vì đó là các hormone có cấu trúc protein chỉ có tác dụng bằng đường tiêm và kháng thể sẽ xuất hiện nếu chích nhiều lần. ACTH • Điều trị suy VTT tiên phát cũng như thứ phát đều cung cấp glucocorticoid • Hydrocortisone (15 - 25 mg/ngày) hoặc prednisolone ( 5-7,5 mg/ngày) chia 2-3 lần. • Chọn liều thấp nhất có hiệu quả để hạn chế suy VTT • Tăng liều ( gấp 2-3 lần) khi nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật. • Suy ACTH không có chỉ định mineralocorticoid. TSH • - L. Thyroxine (Levothyroxine sodium) liều trung bình 1,6 µg/kg/ngày (100-150 g/ngày) • Nên bắt đầu 50 - 100 g/ngày (bệnh phát hiện ở tuổi càng lớn nên bắt đầu với liều nhỏ hơn, để tránh các tai biến nhất là tim mạch) rồi tăng dần đến liều thích hợp, từ đó duy trì lâu dài, điều chỉnh liều khi cần thiết (stress, nhiễm trùng). • Định lượng TSH không có giá trị để theo dõi • Sử dụng hormone giáp thay thế có thể làm nặng suy VTT GONADOTROPINS • Estrogen và progesterone • Phụ nữ tiền mãn kinh thay thế estrogen là cơ bản • Dùng estrogen để duy trì chủng tính kỳ 2. phòng loãng xương, cải thiện rối loạn vận mạch và chất lượng sống. • Estradiol 1-2 mg/ngày • Estrogen 0,3-1,25 mg/ngày • Estradiol bôi da 0,05-0,1 mg/ngày • Phối hợp progesterone ( medroxyprogesterone 5-10 mg/ngày trong 10 ngày sau của liệu trình estrogen hàng tháng • Kích thích rụng trứng( ovulation induction) • Sử dụng GnRH • FSH ( human menoposal gonadotropine, menotropin) • LH (chorionic godadotropine) • Androgen phụ nữ • Androgen liều thấp và tác dụng kéo dài testosterone enathate, 25-50 mg,TB/4-8 tuần • Dehydroepiandrosterone (DHEA) 25-50 mg/ngày Androgen • Androgen nam giới • Testosterone kem bôi ( 2,5-4-10 gam) • Testosterone dán 2,5- 5 mg/ngày • Testosterone enanthate hoặc cypionate TB 100 mg/tuần hoặc 200 mg/2 tuần • Testosterone undecanoate TB/ mỗi 3 tháng Androgen • Sinh tinh trùng • Tạo tinh trùng có thể phối hợp hCG và FSH. • Nếu mới suy chỉ sử dụng đơn thuần hCG • GnRH truyền cũng có chỉ định GROWTH HORMONE • hGH ( human growth hormone) Hormone tăng trưởng: • 2-5 µg/kg/TDD • Theo dõi bằng định lượng IGF-1 và GH • Liều tối đa 10 µg/kg/ngày • Tác dụng phụ : phù dị cảm, rối loạn nhịp, tăng đường máu.. ) • Chống chỉ định : bệnh võng mạc ĐTĐ, bệnh ác tính tiến triễn, tăng áp nội so hoặc tắc nghẽn hô hấp ở bệnh nhân có HC Prader-Willi. Hypopituitarism Treatment • Hormone replacement therapy – usually free of complications • Treatment regimens that mimic physiologic hormone production – allow for maintenance of satisfactory clinical homeostasis Hormone Replacement Trophic Hormone Deficit Hormone Replacement ACTH Hydrocortisone (10-20 mg A.M.; 10 mg P.M.) Cortisone acetate (25 mg A.M.; 12.5 mg P.M.) Prednisone (5 mg A.M.; 2.5 mg P.M.) TSH L-Thyroxine (0.075-0.15 mg daily) FSH/LH Males Testosterone enanthate (200 mg IM every 2 wks) Testosterone skin patch (5 mg/d) Females Conjugated estrogen (0.65-1.25 mg qd for 25days) Progesterone (5-10 mg qd) on days 16-25 Estradiol skin patch (0.5 mg, every other day) For fertility: Menopausal gonadotropins, human chorionic gonadotropins GH Adults: Somatotropin (0.3-1.0 mg SC qd) Children: Somatotropin [0.02-0.05 (mg/kg per day)] Vasopressin Intranasal desmopressin (5-20 ug twice daily) Oral 300-600 ug qd Take home points: • Remember that the cause may be functional – Treatment should be aimed at the underlying cause • Hypopituitarism may present – Acutely with cortisol deficiency – After withdrawal of prolonged glucocorticoid therapy that has caused suppression of the HPA axis. – Post surgical procedure – Post trauma • Hemorrhage • Exacerbation of cortisol deficiency in a patient with unrecognized ACTH deficiency – Medical/surgical illness – Thyroid hormone replacement therapy ĐIỀU TRỊ SUY YÊN CẤP TÍNH • Điều trị cơn cấp (chuyên khoa nội tiết ). • Hydrocortisone tĩnh mạch 200 - 300 mg/ngày chia 4 - 6 lần. • Truyền glucose ưu trương 100 g/L. • Sưởi ấm từ từ bệnh nhân • Thyroxine tiêm 500µg/ngày. • Tiên lượng của hôn mê STTTY vẫn xấu dù điều trị tích cực. • Giáo dục bệnh nhân tăng liều Hydrocortirone khi bị stress để tránh mất bù. • 3. Phòng ngừa cơn cấp • - Phiếu theo dõi suy TTTY ghi chú điều trị đang áp dụng trên bệnh nhân, phối hợp với thầy thuốc điều trị để phòng ngừa. • - Chỉ định rõ ràng, ghi rõ nhu cầu tăng gấp đôi hoặc gấp 3 liều Hydrocortisone khi bị stress, nhiễm trùng (cúm chẳng hạn), gắng sức, mất nước. • - Tiết thực muối bình thường. • - Theo dõi định kỳ trọng lượng và huyết áp.