Tâm lý học - Chương 9: Các rối loạn liên quan đến sang chấn

đ−ợc xem xét d−ới dạng hậu quả của việc sử dụng r−ợu trong một thời gian dài. R−ợu làm tăng họat động của GABA trong hệ thống thần kinh giao cảm và điều khiển thân nhiệt, cảm giác đói, khát... (xem ch−ơng 3), giúp làm dịu khí sắc và hành vi. Qua thời gian, điều này dẫn tới việc giảm sự sản xuất tự nhiên của GABA, dẫn đến sự phụ thuộc vào r−ợu để duy trì những trạng thái cảm xúc mong muốn. Nhịn uống dẫn đến những mức độ cận tối −u của GABA, làm tăng nỗi lo âu và sự kích động, và khởi phát những triệu chứng cơ thể về cai. Những cảm giác đó sẽ dịu đi nếu cơ thể đ−ợc nạp r−ợu, mà qua đó cơ thể đạt đ−ợc mức độ trung bình của GABA. Sự tiêu thụ r−ợu cũng gây nên một loạt các hiện t−ợng hóa học dẫn đến sự giải thoát dopamine trong khuôn khổ bù đắp hoặc trong “trung tâm sảng khoái” của não: một phức hợp những cấu trúc bao gồm hạch nền, đồi thị, vỏ não trán, hạnh nhân, và vùng d−ới đồi... Khả năng của những sự kiện hàng ngày hoạt hoá hệ thống này bị giảm ở những ng−ời th−ờng xuyên kích thích nó bằng r−ợu, và điều này lại dẫn đến tiếp tục phụ thuộc r−ợu nhằm duy trì đ−ợc một trạng thái tâm lí mong muốn. Những yếu tố văn hoá - x∙ hội R−ợu là một thức uống hợp pháp về mặt xã hội và sự tiêu thụ rõ ràng bị ảnh h−ởng bởi yếu tố xã hội và yếu tố môi tr−ờng. Bắt đầu uống r−ợu đ−ợc xem một b−ớc chuyển từ tuổi thơ ấu sang tuổi tr−ởng thành, mặc dù điều này có thể xảy ra khá sớm trong cuộc đời: 1/3 số trẻ 13-14 tuổi ở Anh đã uống r−ợu hơn một lần (Sutherland và Wilner 1998). Việc sử dụng r−ợu sớm ở những ng−ời trẻ tuổi liên quan đến thái độ tích cực đối với việc uống r−ợu, nhiều tr−ờng hợp có liên quan đến hành vi và thái độ của gia đình và anh em, bè bạn, và có thể là kết quả của hình ảnh tích cực về việc tiêu thụ r−ợu trên tivi, phim ảnh, v..v.. (xem Bennett và Murphy 1997). Những yếu tố xã hội ảnh h−ởng đến việc bắt đầu tiêu thụ r−ợu. Ví dụ, việc mua bán qua lại có thể tăng sự tiêu thụ ở những ng−ời trẻ tuổi, mà với họ r−ợu th−ờng liên quan đến các hoạt động xã hội và của nhóm. Những chuyển biến trong cuộc đời, cả tốt lẫn xấu đều ảnh h−ởng đến sự tiêu thụ r−ợu: sự phát triển các mối quan hệ và gia đình, hoặc tìm đ−ợc một việc làm và duy trì đ−ợc công việc đó có thể hạn chế việc sử dụng r−ợu. Những sự kiện bất lợi trong cuộc sống có thể làm tăng việc sử dụng r−ợu, đặc biệt ở những ng−ời th−ờng uống r−ợu để giải sầu (Perreira và Sloan 2001). Sự phổ biến của những vấn đề về r−ợu rõ ràng rất đa dạng ở những nhóm văn hóa và xã hội khác nhau. Đàn ông th−ờng nghiện nặng và uống nhiều hơn so với phụ nữ. Công 346 nhân áo cổ xanh uống nhiều hơn công nhân áo cổ trắng bởi họ uống r−ợu nh− một phần trong công việc của mình. Những cuộc chè chén say s−a th−ờng thấy nhất nơi những ng−ời trẻ tuổi, các cuộc tụ tập của đàn ông và nhóm những ng−ời thu nhập thấp và ít trình độ hơn (Hemmingsson và cs. 1997). Những yếu tố tâm lí Những lí giải theo tr−ờng phái hành vi của việc tiêu thụ r−ợu xem nó nh− kết quả của điều kiện hóa quan sát đ−ợc và điều kiện hóa kinh điển. Uống r−ợu đem lại khoái cảm có thể là về sinh lí, xã hội hoặc sự giảm nhẹ sau một sang chấn. Một khi một cá nhân đã trở nên phụ thuộc hơn vào r−ợu thì một động lực xa hơn để tiếp tục uống r−ợu là để tránh các triệu chứng cai. Điều kiện hóa kinh điển có thể xảy ra khi việc uống có liên hệ với những sự kiện hoặc gợi nhớ cụ thể, nguy cơ phải đối mặt với những điều đó có thể lại là châm ngòi cho việc uống tiếp theo (Wilson 1988). Những ý nghĩ về r−ợu, đ−ợc biết nh− những ý nghĩ nghiện ngập (Beck và cs. 1993), là những yếu tố chủ đạo cho sự tiêu thụ ở tất cả các thời kì uống r−ợu. Khi bắt đầu sử dụng r−ợu, những ý nghĩ tích cực nh− “khi say có nhiều chuyện hay lắm” chiếm −u thế. Khi cá nhân bắt đầu dựa dẫm vào r−ợu để chống lại những cảm giác về stress âm tính, những suy nghĩ theo h−ớng làm cho mọi việc nhẹ nhàng hơn (“tôi cần phải uống cho qua ngày”) là lí do chủ đạo. Những ý nghĩ nghiện ngập th−ờng đ−ợc đi kèm bởi một số l−ợng lớn những ý nghĩ tiêu cực, bao gồm hình ảnh âm tính về bản thân, về môi tr−ờng và hoàn cảnh sống của ng−ời đó có thể dẫn đến trầm cảm hoặc lo âu. Cả ý nghĩ nghiện ngập và âm tính đều có thể đ−ợc gợi ra bởi các sự kiện bên ngoài nh− đi ngang một quán bar hoặc cảm giác chủ quan nh− các trạng thái tâm lí trái ng−ợc nhau. Can thiệp trong tiêu thụ r−ợu quá mức Phòng ngừa: tiếp cận văn hóa-x∙ hội Theo tiếp cận phòng ngừa việc tiêu thụ r−ợu quá mức, kiểm soát việc uống r−ợu quá mức nếu có tác dụng đến tất cả mọi ng−ời cũng sẽ có tác dụng tới những ng−ời nghiện nặng hoặc có các vấn đề về r−ợu. Do vậy tiếp cận phòng ngừa tập trung vào tất cả những ng−ời uống r−ợu hơn là với những ng−ời uống quá nhiều (xem ch−ơng 4). Tiếp cận này th−ờng cố gắng thay đổi nội dung và luật lệ liên quan đến việc tiêu thụ r−ợu. Rất nhiều tr−ờng hợp đã thành công. Những luật về việc lái xe khi uống r−ợu và các quảng cáo liên quan rõ ràng đã giảm con số vụ tai nạn có liên quan đến r−ợu và khiến cho việc lái xe khi uống r−ợu trở nên khó chấp nhận hơn nhiều (xem Wagenaar và cs. 1995). Một sự đối lập rõ ràng với những cố gắng kiểm soát việc uống r−ợu đ−ợc tìm thấy trong bộ luật đã dung túng việc tiêu thụ r−ợu bằng cách kéo dài thời gian cho phép uống r−ợu. Tuy nhiên điều này có vẻ nh− không làm 347 tăng l−ợng r−ợu tiêu thụ, thậm chí những tr−ờng hợp uống say bí tỉ lại ít đi bởi áp lực phải uống r−ợu nhanh chóng tr−ớc thời gian đóng cửa đã bị giảm (Bruce 1980). Chứng nghiện r−ợu với vấn đề uống r−ợu Có một sự khác biệt rõ rệt giữa quan niệm của các nhà thực hành khác nhau về bản chất và trị liệu những vấn đề liên quan đến r−ợu và thuật ngữ mà họ sử dụng. Một vài ng−ời xem cái mà họ gọi là “nghiện r−ợu” là bệnh cơ thể. Can thiệp dựa vào cách tiếp cận này th−ờng bằng thuốc hoặc những ch−ơng trình hoàn toàn không uống r−ợu, dạng nh− ch−ơng trình của Hội những ng−ời không uống r−ợu (AA). Những ng−ời khác lại xem cái mà họ gọi là “uống r−ợu có vấn đề” là kết quả của những yếu tố tâm lí và xã hội và tranh luận rằng hầu hết mọi ng−ời có thể học cách uống r−ợu một cách thích hợp và điều độ. Một điều thú vị là có sự phân hoá rõ rệt ở phía bên kia Đại Tây d−ơng về vấn đề này. Hầu hết những nhà thực hành ở Mỹ tán thành mô hình y học, kiêng r−ợu hoàn toàn; trong khi đó các chuyên gia Châu Âu lại chọn mô hình tâm lí xã hội kiểm soát việc uống r−ợu (Peele 1992). Những ng−ời ủng hộ cách thứ hai (ví dụ nh− Heather 1995) cho rằng nhiều ng−ời uống r−ợu có tính vấn đề có thể chấp nhận sự hạn chế uống, nhiều ng−ời khác không chấp nhận bỏ r−ợu hoàn toàn. Những cố gắng về bỏ uống hoàn toàn có thể gây ra rất nhiều vấn đề chứ không phải chỉ là một vài vấn đề nh− một số ng−ời nghĩ. Đã có những nghiên cứu thử nghiệm đề nghị những ng−ời phụ thuộc r−ợu lựa chọn giữa việc uống r−ợu có kiểm soát hoặc nhịn uống hoàn toàn (Booth và cs. 1992) và cả 2 nhóm đều đạt đ−ợc kết quả tốt. Nh− vậy mục tiêu trị liệu tốt nhất là thân chủ sự lựa chọn chứ không phải do nhà trị liệu. Cai nghiện Trong giai đoạn đầu của trị liệu những ng−ời có các vấn đề về r−ợu có thể xuất hiện trạng thái cai. Trạng thái này có thể kéo dài tới 3 hoặc 4 ngày, và cần phải sử dụng thuốc an thần nh− valium để làm giảm nhẹ các triệu chứng cai. Những ng−ời có trạng thái cai có thể đ−ợc can thiệp bằng một trong các biện pháp đ−ợc mô tả d−ới đây. Trị liệu bằng thuốc Antidipstrotrophics có tác dụng ngăn cản việc uống r−ợu bằng việc gây ra ở ng−ời uống một cảm giác rất mệt mỏi, khó chịu nếu họ uống r−ợu. Loại thuốc th−ờng đ−ợc sử dụng nhiều nhất ở dạng này là disulfram (antabuse).Thuốc ngăn ngừa quá trình phân huỷ r−ợu do vậy những sản phẩm chuyển hoá trung gian sẽ tích tụ lại và gây ra những triệu chứng nh− mệt mỏi, đau đầu, đánh trống ngực, buồn nôn đôi khi có nôn chỉ khoảng 20 phút sau uống r−ợu. Bệnh nhân có thể đ−ợc đ−a cho một test phản ứng với r−ợu để cảnh báo họ về hậu quả của việc uống r−ợu. Lợi ích của disulfram phụ thuộc vào việc sử dụng nó th−ờng xuyên. Khi đ−ợc củng cố, d−ờng nh− xuất hiện một rào chắn hiệu quả ngăn ngừa uống r−ợu. Nó sẽ kém hiệu quả hơn khi đ−ợc sử dụng tự nguyện (Hughes & Cook, 1997). Việc sử dụng của nó rõ ràng thủ theo mô hình sinh học, nhịn uống. Tuy nhiên cũng đã có một vài 348 nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của những loại thuốc t−ơng tự trong các ch−ơng trình có chấp nhận cho ng−ời tham gia có thể uống thi thoảng. Tiếp cận 12 b−ớc Tiếp cận 12 b−ớc là một ch−ơng trình điều trị của AA. Nó dựa trên quan niệm rằng nghiện r−ợu là bệnh cơ thể, tâm lí và tinh thần mà không thể chữa khỏi nh−ng có thẻ kiểm soát đ−ợc bằng chế độ nhịn uống hoàn toàn. Tổ chức này cung cấp một mạng l−ới hỗ trợ xã hội mạnh mẽ khuyến kích sự bộc lộ cảm xúc và chấp nhận thất bại. Những ng−ời tham dự vào các buổi làm việc nhóm đ−ợc động viên để chấp nhận rằng họ không có khả năng để kiểm soát việc uống r−ợu, để ngừng cuộc chiến của họ và cho phép “một sức mạnh lớn hơn” kiểm soát (Gorski 1989). Hàng triệu ng−ời tham dự vào các buổi gặp của AA trên thế giới chứng nhận lợi ích tiềm năng của cách tiếp cận này. Tuy nhiên các cứ liệu thực nghiệm cũng trái ng−ợc nhau. Trong một siêu phân tích những nghiên cứu cho đến giữa những năm 90, Kownacki và Shadish (1999) kết luận rằng việc tham dự vào các buổi gặp mặt AA cho một lợi ích rất nhỏ so với việc nhịn uống và rằng một vài nghiên cứu cho thấy thậm chí còn kém hiệu quả hơn không điều trị hoặc những điều trị khác. Tuy nhiên, những kết quả kém một cách đặc biệt trong nghiên cứu của họ là ở giữa những ng−ời bị c−ỡng bức tham gia vào AA. Timko và cs. (2000) thông báo những kết quả khả quan hơn. Họ đã so sánh kết quả ở những ng−ời tự nguyện tham gia vào AA hoặc những ch−ơng trình trị liệu chính thức khác bao gồm trị liệu tại nơi c− trú, về tâm lí hay trị liệu tâm thần. Sau một năm theo dõi sau trị liệu, 56% những ng−ời tham gia vào AA uống r−ợu một cách hợp lí hơn so với 33% những ng−ời đã tham gia vào những hình thức can thiệp khác. Và sau 3 năm theo dõi, con số lên tới 64% so với 43% t−ơng ứng. Điều này chỉ ra rằng cho dù AA tuân theo mô hình bỏ uống hoàn toàn, nhiều ng−ời khi tham gia vào cách tiếp cận này d−ờng nh− học cách uống r−ợu trong giới hạn hợp lí. Tiếp cận hành vi -nhận thức Nhiều cách tiếp cận phản cảm đã đ−ợc sử dụng trong điều trị những vấn đề liên quan đến r−ợu, bao gồm việc xuất hiện các kích thích liên quan đến r−ợu cùng lúc với các cú sốc điện nhẹ hoặc tiêm succinylcholine gây ra cảm giác ngạt thở. Những ph−ơng pháp này, ở mức độ tốt nhất, đã chứng tỏ hiệu quả nhất định trong thời gian ngắn (nh−ng không dài) và hiện nay đ−ợc xem nh− có vấn đề về đạo đức. Nhiều ch−ơng trình hành vi nhận thức gần đây bao gồm việc luyện tập những kĩ năng xã hội và chiến l−ợc trong việc tránh tái phát (xem Longabough và Morgenstern 2000). Những kĩ năng xã hội luyện tập bao gồm dạy kĩ năng giao tiếp và kĩ năng đánh giá để giúp những ng−ời tham gia đ−ơng đầu hiệu quả hơn với những tình huống gây stress, từ chối uống r−ợu, v..v... Trong ch−ơng trình phòng ngừa tái phát, những tình huống có nguy cơ cao đ−ợc xác định và cá nhân phát triển và tập d−ợt 349 những chiến l−ợc cụ thể để giúp họ đ−ơng đầu với chúng. Những điều này bao gồm các chiến l−ợc thách thức ý nghĩ nghiện ngập và đ−ơng đầu với việc nài ép uống r−ợu. Tái phát th−ờng liên quan đến những vấn đề hôn nhân và đ−ợc phòng tránh bởi quan hệ hôn nhân chặt chẽ. Với lí do này, một số chơng trình liên quan đến bạn đời của những ng−ời có vấn đề với r−ợu. O’Farrell và Fals-Steward (2000) đã miêu tả một can thiệp nhằm tăng kĩ năng giao tiếp và giải quyết vấn đề của các cặp vợ chồng hơn là chỉ với cá nhân. Cả ng−ời nghiện r−ợu và bạn đời của họ đều học những chiến l−ợc để giảm việc uống r−ợu, bao gồm việc thay đổi hành vi có thể thúc đẩy việc uống r−ợu ở những ng−ời bạn đời, tìm những cách thức mới để thảo luận việc uống r−ợu và những tình huống liên quan đến nó và những đáp ứng mới đối với việc uống r−ợu của bạn đời. Một kiểu trị liệu khác lại tập trung vào kiểu hình và chất l−ợng giao tiếp giữa hai vợ chồng. Trong báo cáo của họ về hiệu quả của cách tiếp cận này, O’Farrell và Fals-Steward (2000) đã kết luận rằng nó có hiệu quả ổn định và cao hơn so với trị liệu cá nhân về việc điều chỉnh mức uống r−ợu, bỏ uống, những vấn đề liên quan đến r−ợu và chất l−ợng của các quan hệ hôn nhân. Những trị liệu ngắn Một số ng−ời uống r−ợu có vấn đề có thể đ−ợc giúp đỡ bởi những can thiệp t−ong đối ngắn gọn. Chick (1991) cho rằng bệnh nhân nội trú có thể đ−ợc động viên để tăng c−ờng thể lực chung và sàng lọc bệnh nhân dùng r−ợu ở mức độ cao. Những ng−ời có các vấn đề liên quan đến r−ợu đ−ợc phân công một cách ngẫu nhiên vào nhóm không có can thiệp gì hoặc nhóm tham vấn cá nhân và đ−ợc phát một quyển sách nhỏ ghi chi tiết cách giảm uống r−ợu. Một năm sau, việc uống r−ợu giảm xuống ở những ng−ời tham gia các nhóm can thiệp hơn là những ng−ời không nhận bất kì một sự can thiệp nào. Một can thiệp cơ hội t−ơng tự đ−ợc Monti và cs. (1999) thông báo. Các tác giả đã tiến hành đánh giá hiệu quả của một can thiệp đ−ợc thiết kế để làm tăng động cơ hạn chế uống r−ợu ở thanh thiếu niên đ−ợc chữa trị ở khoa cấp cứu sau tai nạn liên quan đến r−ợu. ở những ng−ời nhận sự can thiệp này, tỉ lệ uống r−ợu và lái xe, vi phạm giao thông, bị th−ơng và các vấn đề do r−ợu thấp hơn rõ rệt so với những ng−ời không có can thiệp nào ở năm tiếp theo. Can thiệp của Monti và cs. (1999) đ−ợc biết nh− sự phỏng vấn động cơ (Miller & Rollnick 2002). Mục tiêu ban đầu đầu là khích lệ các cá nhân khám phá cả những ý nghĩ tích cực và tiêu cực về một hành vi hoặc sự thay đổi hành vi cụ thể. Quá trình này nhằm khởi động một trạng thái bất đồng nhận thức thức. Trong trạng thái này, cá nhân chủ động xem xét hai hệ thống niềm tin và thái độ trái ng−ợc nhau, h−ớng đối với một vấn đề cụ thể (trong tr−ờng hợp này, xem xét ‘cái tốt’ và ‘cái không tốt lắm’ trong uống r−ợu). Theo lí thuyết sự trái ng−ợc về nhận thức, đây là một trạng thái đối lập, đòi hỏi phải có sự hoạt động của nhận thức để làm giảm sự khó chịu. Điều này có thể dẫn đến một sự loại bỏ những lí do mới đựơc xem xét hoặc chấp nhận những ý nghĩ và hành vi mới- trong tr−ờng hợp này là hạn chế uống r−ợu. 350 Cách tiếp cận này, hoặc là một cuộc phỏng vấn chỉ diễn ra một lần, hoặc là một phần của can thiệp mở rộng, đã tỏ ra có hiệu quả trong việc giảm l−ợng r−ợu uống ở những ng−ời uống r−ợu có vấn đề. Sellman và cs. (2001) đã so sánh những hiệu quả của trị liệu động cơ, phản xạ nghe không định h−ớng, và và không can thiệp trị liệu kiểm soát đối với những ng−ời uống r−ợu có vấn đề. Mục tiêu của trị liệu là uống có kiểm soát và kết quả là tần suất uống say xỉn. Trong 6 tháng sau can thiệp, 43% ng−ời trị liệu động cơ vẫn tham gia các cuộc chè chén say s−a, so với 63% ở những nhóm khác. Dự án MATCH Mặc dù có sự khác nhau trong quan điểm và chiến l−ợc trị liệu có khác nhau song hiệu quả của các cách tiếp cận lại rất giống nhau. Cuộc thử nghiệm trị liệu lớn nhất có hơn 1.500 ng−ời tham gia (nhóm nghiên cứu dự án MATCH 1998), đã tìm thấy vài sự khác biệt về hiệu quả ở những can thiệp khác nhau, bao gồm cả tiếp cận nhận thức-hành vi, tiếp cận 12 b−ớc và tiếp cận động cơ. Sau 1 năm theo dõi, 35% trong số tất cả những ng−ời tham gia thông báo là đã bỏ đ−ợc r−ợu; hơn 25% không uống r−ợu quá nhiều vào 2 ngày liên tiếp. Điều này cho thấy đã đạt đ−ợc một mức độ nào đó về sự kiểm soát uống r−ợu. Kết quả theo dõi sau 1 năm và 3 năm, một lần nữa cho thấy không có sự khác biệt giữa ba nhóm can thiệp. Tuy nhiên, những ng−ời sống trong môi tr−ờng xã hội có nhiều ng−ời hay uống r−ợu đạt đ−ợc kết quả tốt hơn trong can thiệp 12 b−ớc. Ng−ời ta cũng ch−a rõ tại sao các trị liệu khác nhau lại có kết quả giống nhau. Có thể những can thiệp này diễn ra theo cơ chế cơ chế giống nhau. Ví dụ, can thiệp 12 b−ớc có thể thay đổi ý nghĩ nghiện ngập và tăng kĩ năng từ chối uống r−ợu cũng giống nh− hiệu quả của thảo luận nhóm trong AA, còn trong can thiệp nhận thức - hành vi những kĩ năng đ−ợc dạy trực tiếp hơn. Sử dụng heroin Các opiate là một nhóm các loại chất gây nghiện chiết xuất từ cây thuốc phiện. Những chiết xuất chủ yếu, theo thứ tự về khả năng gây nghiện là thuốc phiện, moocphin và heroin. Heroin là loại ma tuý đ−ợc sử dụng rộng rãi nhất. Ban đầu, nó đ−ợc sử dụng nh− một loại thuốc an thần, giảm đau, ngày nay, tất cả các loại ma tuý đ−ợc sử dụng ngoài mục đích y học đều đ−ợc coi là bất hợp pháp. Sử dụng heroin cho những cảm giác hoàn toàn về sự ấm áp, th− giãn và sảng khoái. Sự lo lắng, sợ hãi và mọi quan tâm đều đ−ợc quên đi và lòng tự tin tăng lên. Những ảnh h−ởng này kéo dài trong khoảng thời gian 4-6 giờ, tr−ớc khi cá nhân “suy sụp” vì thiếu thuốc. Một khi đã phụ thuộc vào thuốc, cảm giác thiếu thuốc th−ờng xuất hiện sau 8 giờ kể từ lúc tiêm thuốc, kéo theo cảm giác đau cơ bắp, đổ mồ hôi, hắt hơi và ngáp vặt. Trong vòng 36 giờ, triệu chứng trở nên càng lúc càng nặng hơn bao gồm co giật cơ bắp, chuột rút, lạnh toát toàn thân, đổ mồ hôi và tăng nhịp tim. Khi đó, ng−ời thiếu thuốc không thể ngủ đ−ợc, nôn ọe và đi lỏng. Những triệu chứng này thông th−ờng kéo dài 72 giờ, và sau đó giảm dần trong khoảng thời gian 5 đến 10 ngày. 351 Vào những năm 60 đến đầu những năm 90, heroin đ−ợc sử dụng chủ yếu thông qua tiêm vào tĩnh mạch. Hiện nay, nó th−ờng đ−ợc sử dụng d−ới dạng thuốc hút, một hành vi đ−ợc gọi là “lên tiên”. Smyth và cs. (2000) thông báo số ng−ời sử dụng thuốc phiện ở Dublin tăng lên 330% trong vòng 5 năm từ 1991 đến 1996. Cũng trong khoảng thời gian này, tuổi của ng−ời lần đầu sử dụng heroin cũng giảm xuống và ng−ời sử dụng hút heroin nhiều hơn là tiêm. Họ có vẻ nh− có việc làm, trẻ hơn, sử dụng vài loại thuốc khác và trình độ học vấn cao hơn và có lịch sử sử dụng thuốc ngắn hơn những ng−ời tiêm thuốc. Hầu hết những ng−ời sử dụng heroin đều sử dụng cả các loại thuốc khác nữa. Beswick và cs. (2001) đã thông báo rằng 60% số ng−ời trong mẫu nghiên cứu của họ ở một phòng khám ở London cũng sử dụng cocaine, 58% uống r−ợu, 11% diazepam, 9% dùng methadone và 8% dùng bột cocaine trong thời gian họ sử dụng heroin. Nguyên nhân sử dụng heroin Yếu tố di truyền Mặc dù những yếu tố môi tr−ờng chiếm −u thế trong việc phát triển tình trạng nghiện ma tuý, vẫn có bằng chứng cho thấy khả năng dễ bị tổn th−ơng mang tính di truyền liên quan đến việc lạm dụng ma tuý theo 2 con đ−ờng (Cadoret và cs. 1995). Con đ−ờng đầu tiên là con đ−ờng trực tiếp dẫn đến sự phụ thuộc ma tuý. Cadoret và đồng nghiệp đã thấy rằng những đứa trẻ con nuôi có cha mẹ đẻ lạm dụng hoặc phụ thuộc r−ợu có nguy cơ phát triển sự phụ thuộc ma tuý gấp 3 lần so với nhóm trẻ có cha mẹ không phụ thuộc r−ợu. Các tác giả cũng cho rằng có thể tiềm ẩn gen “nhân cách nghiện ngập” hơn là gen cho sự nghiện ma túy cụ thể. Con đ−ờng thứ hai gián tiếp, theo Cadoret, mối liên hệ di truyền đến hành vi chống đối xã hội (xem ch−ơng 11), dẫn đến sự hung hãn, rối loạn hành vi, nhân cách chống đối xã hội và th−ờng là lạm dụng r−ợu hoặc ma tuý. Nh− với nghiện r−ợu, gen dopamine D2 có thể đóng góp vào nguy cơ phụ thuộc ma túy. Yếu tố sinh học Cũng nh− với r−ợu, hoạt động của ma túy là do ảnh h−ởng của nó lên hệ thống dopamine trong “trung tâm sảng khoái”. Cơ chế thứ hai qua đó ma túy ảnh h−ởng đến tâm trạng, sắc thái và cảm giác thoải mái là thông qua tác dụng của các chất hóa học t−ơng tự với nó nh− endorphins và enkephalins. Những chất này xoa dịu cảm giác đau đớn, tạo ra cảm giác thoải mái, dễ chịu, ví dụ nh− góp phần vào việc tăng sức chịu đựng thể chất ở một vận động viên đang hoạt động với c−ờng độ cao. Các opiate lại gắn kết với những thụ thể giống nh− endophins và enkephalins, dẫn đến một trạng thái sảng khoái nh− có một hiệu quả của thuốc an thần. Cả hai chất hóa học đều có ở các tổ chức não, tuy nhiên chúng tập trung cao ở não giữa, đồi thị và d−ới đồi cũng nh− tuỷ sống. 352 Yếu tố văn hóa-x∙ hội Chỉ có khoảng 20% những ng−ời ban đầu sử dụng ma túy với mục tiêu đầu tiên là tìm kiếm khoái cảm (Nutt và Law 2000). Những lí do khác bao gồm tự điều trị, áp lực xã hội và sự tìm kiếm những trải nghiệm kì bí và “có ý nghĩa”. Những nghiên cứu cộng đồng ng−ời sống trong môi tr−ờng luôn có căng thẳng cho thấy có sự sử dụng heroin nh− một cách thức tự trị liệu hoặc giảm stress. Có lẽ bằng chứng kịch tính nhất là khoảng 40% lính Mỹ đã sử dụng heroin trong chiến tranh Việt Nam và có khoảng 1% tiếp tục sử dụng nó khi đã quay về Mỹ (Grinspoon và Bakalar 1986). Việc nhiều ng−ời bị rối loạn stress sau sang chấn, rối loạn ăn, tâm thần phân liệt sử dụng heroin cũng là bằng chứng để khẳng định thêm cho giả thuyết trên (Najavitis và cs. 1998). Con đ−ờng thứ hai dẫn đến việc sử dụng heroin là sử dụng ma tuý leo thang bởi vì những ng−ời sử dụng tìm kiếm một trải nghiệm “cao hơn” hoặc là khác đi với những gì họ đã đạt đ−ợc. Việc sử dụng th−ờng dẫn đến lạm dụng và rồi là sự phụ thuộc bao gồm khả năng dung nạp ma tuý tăng lên, việc dùng ma tuý bắt buộc và triệu chứng cai nếu ng−ời nghiện không có thuốc dùng th−ờng xuyên. Dùng chung kim tiêm là một hiện t−ợng khá phổ biến và có thể chứa đựng yếu tố xã hội hoặc tập quán. Với rất nhiều ng−ời nghiện, để duy trì thói quen dùng ma tuý có thể là đắt và v−ợt quá khả năng tài chính của họ đặc biệt khi họ có khó khăn trong vấn đề tiền bạc hay không muốn bị mất việc. Do vậy để có đ−ợc tiền mua ma tuý họ th−ờng trộm cắp: hơn 95% ng−ời nghiện thuốc ma tuý ở Mĩ cho biết là có phạm tội để có đ−ợc tiền mua ma tuý (Hội đồng phát triển đồng thuận về trị liệu hiệu quả đối với nghiện opiate Viện Sức khoẻ Tâm thần Quốc gia - NIH Consensus Development Panel on Effective Treatment of Opiate Addiction 1998). Nhiều ng−ời nghiện không giữ đ−ợc chỗ làm vì phần lớn thời gian của họ là dành cho việc tìm kiếm và sau đó là sử dụng ma tuý. “Sự nghiệp nghiện ngập” th−ờng bao gồm những vòng tròn của việc ngừng dùng thuốc, sau đó là tái nghiện, th−ờng là nhiều năm. Khoảng 1/4 đến 1/3 số ng−ời sử dụng sẽ chết do một nguyên nhân có liên quan đến ma tuý, th−ờng là việc dùng quá liều. Một ví dụ cho câu chuyện này là của Dai, 29 tuổi, lớn lên tại một khu kinh tế địa ph−ơng phụ cận nam Wales. Đây là câu chuyện về việc sử dụng ma tuý của anh ta và những vấn đề liên quan cũng nh− nó đ−ợc duy trì nh− thế nào bởi bởi ít nhất là một phần bởi của xã hội mà anh ta sống: Tôi bắt đầu hút thuốc lá năm lên 9... bỏ học - tụ tập với bạn bè - một vài đứa là hơn tuổi - chỉ tụ tập chơi bời suốt ngày - không lo nghĩ - chỉ đi lang thang khắp phố cả ngày. Sớm hít keo dán - và cứ làm thế trong khoảng 1 năm, 1 năm r−ỡi. Lúc đầu cũng không th−ờng xuyên nh−ng làm đó hầu ngày nào cũng làm. Một đứa trong số chúng tôi sẽ có một cái túi và keo. Chúng tôi có những cảm giác thú vị. Thật đấy! Chuyển lên dùng chất ma túy vào tuổi 12. Làm nh− thế với lũ bạn. Nằm cả ngày ở nhà một đứa nào đó và dùng ma túy. S−ớng đ. chịu đ−ợc! Vẫn hút. Tôi có cảm giác êm ái. Nh−ng rồi tiếp tục với những chất nặng hơn. Tôi dùng nó năm 12 tuổi và một thứ nào đó khác. Tôi chỉ dùng vào những ngày 353 cuối tuần, và dùng kèm với r−ợu bia nhẹ. .. Nó giúp chúng tôi tiếp tục, tiếp tục. Rất tốt cho việc nhảy... Sau một thời gian, tôi dùng chất đó hàng ngày - nó bắt đầu trở nên đắt đỏ vì thế tôi bắt đầu ăn trộm, xoay chỗ này, chỗ khác, trộm ôtô. Gặp rắc rối với cớm - ra tòa vài lần. Nộp phạt nên lại phải trộm cắp nữa. Một lần bị bố mẹ phát hiện ra và đ−a tới cớm. Lần đầu tiên họ phát hiện ra tôi dùng ma túy. Bố tôi đánh rất dữ. Bị cấm cửa - điều đó thật chẳng tốt tí nào. Sự đạo đức giả của ông già thôi mà - uống r−ợu thì nhiều nh−ng nhất quyết phản đối ma túy. Dù sao thử dùng một dạng khác nh− LSD, các loại viên (benzodiazepines), Temazies, E's, cứ thế lên xuống. 16 tuổi. Đầu tôi không chứa gì ngoài ma túy, một đứa trong hội của tôi hỏi liệu tôi có muốn một chút thuốc tiêm không. Tôi đã nói "có!". Bất cứ cái gì để có cảm giác thú vị. Nó đã tiêm cho tôi. Thế đấy. Thật ’đã’! Tôi cứ nghĩ mình là siêu nhân! Tôi có thể làm tất cả mọi thứ. Ng−ng dùng các loại ma túy nặng - tôi dùng thuốc tiêm. Bỏ học năm 16 tuổi. Bố mẹ biết tôi đang chích ma tuý. Họ đã đ−a tôi đến rất nhiều bác sĩ nh−ng chẳng ích gì. Vì thế họ đã phủi tay tr−ớc trách nhiệm với tôi - không buồn biết - cũng chẳng quan tâm đến các vấn đề của tôi. Tham gia vào hội bạn trong một thời gian. Có đ−ợc một ngôi nhà trong c− xá thành phố rất nhanh chóng. Nh−ng cũng sớm bị ném ra đ−ờng vì không thể trả tiền thuê nhà! Tôi không giỏi trong việc trả tiền thuê nhà cho lắm! Chích ma tuý đã làm cho tôi rắc rối. Dùng ma tuý càng nhiều tôi càng cần đến nhiều tiền hơn. Vì thế, tôi đã bắt đầu tham gia đột nhập nhà và cuỗm đồ - luôn bị tóm. Ban đầu thì nhẹ nhàng thôi, sau đó là thời gian thử thách và rồi đến thời gi