Tần suất và yếu tố nguy cơ của biến chứng hô hấp sớm sau phẫu thuật ung thư đường tiêu hoá

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát  393 TẦN SUẤT VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BIẾN CHỨNG   HÔ HẤP SỚM SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐƯỜNG TIÊU HOÁ  Lê Công Duy*, Đào Duy Phương*, Lê Hữu Thiện Biên**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Biến chứng hô hấp (BCHH) sau phẫu thuật là một vấn đề đáng quan tâm trên bệnh nhân hậu  phẫu. Phẫu thuật ung thư đường tiêu hoá  là một phẫu  thuật  lớn,  thực hiện  trên bệnh nhân  lớn  tuổi có kèm  những bệnh lý nội khoa có thể làm tăng nguy cơ bị BCHH sau phẫu thuật.  Mục tiêu: Xác định tần suất và yếu tố nguy cơ của BCHH sau phẫu thuật trên các bệnh nhân phẫu thuật  chương trình trình ung thư đường tiêu hoá.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả phân tích trên những bệnh nhân  hậu phẫu ung thư đường tiêu hóa tại bệnh viện Đại học Y dược.  Kết quả: Trong năm 2012, có 426 bệnh nhân được phẫu thuật chương trình do ung thư dạ dày, đại‐trực  tràng. BCHH sau phẫu thuật xảy ra trên 35 bệnh nhân (8,2%), trong đó gồm viêm phổi 72,5%, xẹp phổi 17,5%  và suy hô hấp 10%. BCHH làm tăng thời gian điều trị 7,3 ± 1,9 lên 8,9 ± 3,2 ngày (p < 0,001). Các yếu tố nguy  cơ của BCHH sau phẫu thuật gồm: tiền căn COPD (OR 23,4; p < 0,001), tiền căn đái tháo đường (OR 6,35; p  0,002) và phẫu thuật mở (OR 3,5; p 0,003).  Kết luận: BCHH khá thường gặp ở những bệnh nhân phẫu thuật chương trình ung thư đường tiêu hoá.  Các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh cần được quan tâm trong chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật và lựa chọn  phương pháp phẫu thuật.  Từ khóa: biến chứng hô hấp, ung thư đường tiêu hoá  ABSTRACT  INCIDENCE AND RISK FACTORS FOR EARLY POSTOPERATIVE PULMONARY  COMPLICATIONS AFTER GASTROINTESTINAL CANCER SURGERY  Le Cong Duy, Dao Duy Phuong, Le Huu Thien Bien   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 393 – 399   Background:  Postoperative  pulmonary  complications  (PPCs)  is  a  serious  issue  in  surgical  patients.  Surgical  treatment  for  gastrointestinal  cancer  are  major  procedures,  performed  in  aged  patients  with  comorbidities can increase PPCs.  Objectives: Identify incidence and risk factos for early postoperative pulmonary complications in patients  performed elective surgical for gastrointestinal cancer.   Method: Cross‐sectional  study  on  the  postoperative  patients with  gastrointestinal  cancer  at University  medical center.  Results: In 2012, 426 patients performed elective surgery for gastric and colorectal cancer. PPCs occurred  in 35 patients (8.2%), including pneumonia 72.5%, atelectasis 17.5% and postoperative respiratory failure 10%.  PPCs  increased hospital  length of stay (LOS) after surgery  from 7.3 ± 1.9 to 8.9 ± 3.2 days (p < 0.001). Risk  Khoa Hồi Sức Cấp Cứu, bệnh viện Đại Học Y Dược   ** Bộ Môn Hồi Sức Cấp Cứu Chống Độc, Khoa Y, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: ThS. Lê Hữu Thiện Biên  ĐT: 0903 644 931 Email: bien.le@umc.edu.vn  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 394 factors for PPCs were history of COPD (OR 23.4; p < 0.001), history of diabetes (OR 6.35; p 0.002) and open  surgery (OR 3.5; p 0.003).   Conclusion:  PPCs  occurred  rather  often  after  elective  surgery  for  gastrointestinal  cancer.  Identify  modifiable risk factors may improve pre‐op treatment of select appropriate surgical approach.   Keywords: pulmonary complications, gastrointestinal cancer  ĐẶT VẤN ĐỀ  Biến  chứng  hô  hấp  (BCHH)  là một  biến  chứng nguy hiểm  sau phẫu  thuật  đường  tiêu  hoá. Mặc  dù  ít  được  quan  tâm  như  các  biến  chứng  tim mạch, nhưng BCHH  thậm  chí  còn  thường gặp hơn biến chứng tim mạch(5) và làm  gia  tăng đáng kể  thời gian điều  trị và  tỷ  lệ  tử  vong(5).   Tần suất BCHH sau phẫu thuật thay đổi tuỳ  theo  loại phẫu  thuật và  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán.  Canet  ghi  nhận  BCHH  sau  phẫu  thuật  xảy  ra  trong  5%  trường  hợp  phẫu  thuật  (không  kể  phẫu  thuật  sản  khoa)(3). Trong  đó  số  đó, phẫu  thuật tim‐lồng ngực và phẫu thuật cấp cứu có tỷ  lệ BCHH sau phẫu thuật cao nhất. Đối với phẫu  thuật đường tiêu hoá, BCHH xảy ra vào khoảng  7,2‐22,5%(2,3). Sự khác biệt  rất nhiều về  tần  suất  BCHH sau phẫu thuật một phần do tiêu chuẩn  chẩn đoán chưa được  thống nhất. Nếu chỉ  tính  đặt  lại  nội  khí  quản  hoặc  suy  suy  hô  hấp  sau  phẫu  thuật  thì  tần  suất BCHH  sau phẫu  thuật  chỉ vào khoảng 1‐2%(7,15). Trong khi đó, nếu tính  cả xẹp phổi, viêm phổi  thì  tần  suất BCHH  sau  phẫu thuật tăng lên rất nhiều(2).   Trên  các  bệnh  nhân  phẫu  thuật  khâu  lỗ  thủng dạ dày‐tá tràng, các tác giả trong nước ghi  nhận  biến  chứng  viêm  phổi,  suy  hô  hấp  sau  phẫu  thuật  là 0‐0,9%(9,13). Tuy nhiên  các nghiên  cứu này không ghi nhận  tất  cả  các BCHH  sau  phẫu  thuật cũng như không nêu  rõ  tiêu chuẩn  chẩn đoán các biến chứng này.   Ung thư đường tiêu hoá là một bệnh ngày  càng  thường gặp, phẫu  thuật ung  thư đường  tiêu hoá là những phẫu thuật phức tạp, do đó  kỳ vọng của phẫu thuật viên về một giai đoạn  hậu  phẫu  không  biến  chứng  là  rất  cao.  Tuy  nhiên đa số bệnh nhân đều có bệnh nội khoa  đi kèm và đồng thời gần đây việc áp dụng thủ  thuật  nạo  hạch  làm  kéo  dài  thời  gian  phẫu  thuật  là  những  yếu  tố  làm  tăng  nguy  cơ  bị  BCHH sau phẫu thuật(12).   Một  số  yếu  tố  liên  quan  đến  phẫu  thuật  hoặc  liên quan đến bệnh nhân  làm  tăng nguy  cơ  bị  BCHH  sau  phẫu  thuật(3,11).  Tuy  nhiên  chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam đánh giá  tần suất biến chứng này trên bệnh nhân phẫu  thuật ung  thư đường  tiêu hoá. Ngoài  ra, việc  áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi ngày càng  rộng rãi trong phẫu thuật ung thư đường tiêu  hoá tại nước ta cũng có thể  làm thay đổi tỷ  lệ  BCHH sau phẫu thuật.   Vì vậy chúng  tôi  tiến hành nghiên cứu này  nhằm  đánh  giá  tần  suất  các  BCHH  sau  phẫu  thuật trên bệnh nhân phẫu thuật ung thư đường  tiêu hoá đồng  thời  tìm các yếu  tố nguy cơ của  các biến chứng này.   Mục tiêu nghiên cứu   Mục tiêu chung  Xác  định  tần  suất  chung  của  BCHH  sau  phẫu  thuật ung  thư đường  tiêu hoá  trong giai  đoạn 5 ngày đầu sau phẫu thuật.   Mục tiêu cụ thể  Xác định tần suất của các biến chứng suy hô  hấp, xẹp phổi, viêm phổi sau phẫu thuật.  So  sánh  thời gian  điều  trị và  tỷ  lệ  tử vong  của nhóm bệnh nhân có và không có BCHH sau  phẫu thuật.   Xác định các yếu tố nguy cơ của BCHH sau  phẫu thuật.  Phương pháp nghiên cứu  Hồi cứu mô tả cắt ngang.  Cỡ mẫu được tính theo công thức:  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát  395 Trong đó p = 0.072  theo Canet,  tính ra n ≥  199.  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh  nhân  phẫu  thuật  ung  thư dạ dày  và  ung  thư đại‐trực  tràng  tại bệnh viện Đại học Y  dược TP.HCM trong năm 2012.  Tiêu chuẩn loại trừ  (1) bệnh nhân được phẫu  thuật  lại vì biến  chứng của lần phẫu thuật trước, (2) bệnh nhân  được  giúp  thở  xâm  lấn  hoặc  không  xâm  lấn  trong vòng 24 giờ  trước phẫu  thuật,  (3) phẫu  thuật cấp cứu.  Các  số  liệu  của bệnh nhân  được hồi  cứu  trong  5  ngày  đầu  tiên  sau  phẫu  thuật  để  ghi  nhận các biến chứng gồm:  - Suy hô hấp sau phẫu thuật do bất kỳ nguyên  nhân nào nếu bệnh nhân bị  đặt  lại nội khí  quản hoặc thở máy xâm lấn/không xâm  lấn  hơn 48 giờ.  - Viêm phổi được chẩn đoán  theo  tiêu chuẩn  của Trung  tâm  kiểm  soát  bệnh  tật Hoa  kỳ  khi có các triệu chứng: sốt > 38o3 C, bạch cầu  máu  >  10.000/μL, X  quang  có  thâm  nhiễm  mới xuất hiện. Hình  ảnh Xquang do bác  sĩ  chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc.  - Xẹp phổi khi có các tiêu chuẩn: (1) hình mờ  đồng nhất  trên X quang phổi kèm kéo  lệch  khí  quản/trung  thất,  (2)  cần  thở  oxy  qua  mask hoặc thông khí hỗ trợ trên 48 giờ. Các  yếu tố nguy cơ được nghiên cứu gồm.  Các biến số khác như: giới  tính,  tuổi, dhỉ  số khối cơ thể (BMI), điểm ASA, tiền căn COPD,  phân  suất  tống  máu  (EF:  ejection  fraction),  Hemoglobin  trước  phẫu  thuật,  albumine  trước  phẫu  thuật,  creatinine,  thời  gian  phẫu  thuật,  phương  pháp  phẫu  thuật  nội  soi  hoặc  phẫu  thuật hở,  truyền máu và số đơn vị máu  truyền  trong phẫu  thuật, giảm đau sau phẫu  thuật (có  hoặc không có dùng opioid toàn thân) được ghi  nhận theo theo hồ sơ bệnh án.  Các biến liên tục (tuổi, điểm ASA, thời gian  phẫu  thuật, hemoglobin,  thời gian điều  trị) sẽ  được  so  sánh bằng phép kiểm  t Student giữa  nhóm  bệnh  nhân  có  và  không  có  BCHH  sau  phẫu  thuật.  Các  biến  định  tính  (phẫu  thuật  mở/nội soi,  tiền căn COPD,  truyền máu  trong  phẫu  thuật,  tỷ  lệ  tử  vong)  sẽ  được  so  sánh  bằng phép kiểm Chi bình phương giữa nhóm  bệnh  nhân  có  và  không  có  BCHH  sau  phẫu  thuật. Các yếu tố nguy cơ sau đó sẽ được phân  tính đơn và đa biến để  tìm ra yếu  tố nguy cơ  thật  sự  có ý nghĩa. Tuỳ  theo  tỷ  số  chênh  của  từng yếu tố nguy cơ, thiết lập thang điểm tiên  đoán nguy cơ BCHH sau phẫu thuật. p < 0,05  được xem như có ý nghĩa thống kê.  KẾT QUẢ  Trong  năm  2012  có  500  bệnh  nhân  được  phẫu  thuật ung  thư  đường  tiêu hoá  tại  bệnh  viện Đại học Y dược. Trong đó 74 bệnh nhân bị  loại ra khỏi nghiên cứu vì:  (1) phẫu  thuật cấp  cứu 55  trường hợp,  (2) phẫu  thuật  lại vì biến  chứng của lần phẫu thuật trước 15 trường hợp,  (3) giúp thở trong vòng 24 giờ trước khi phẫu  thuật 4 trường hợp.  Số bệnh nhân còn  lại trong nghiên cứu  là  426 người với tuổi trung bình 56,84 ±13,3 với gần  60% bệnh nhân  là nam giới. Phẫu  thuật cắt dạ  dày gồm 185 trường hợp chiếm tỷ  lệ 43,4%. Đa  số bệnh nhân có điểm ASA 2, chứng tỏ có bệnh  nội khoa kèm theo. Thời gian phẫu thuật trung  bình  là 3,5 giờ và  thời gian nằm viện sau phẫu  thuật trung bình là 7 ngày (bảng 1).  BCHH  sau  phẫu  thuật  xảy  ra  trên  là  35  bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 8,2%), trong đó 31 bệnh  nhân có 1 BCHH, 3 bệnh nhân có 2 BCHH và 1  bệnh  nhân  có  3 BCHH. Trong  các  BCHH  thì  thường gặp nhất  là viêm phổi sau phẫu  thuật  (72,5%), sau đó  là xep phổi  (17,5%) và suy hô  hấp (10%).   Phân  tích  đơn biến  cho  thấy nhóm bệnh  nhân có BCHH sau phẫu thuật có tuồi cao hơn  và có tiền căn CODP, đái tháo đường nhiều hơn.  Tuy nhiên không có sự khác nhau về chỉ số khối  cơ  thể,  phân  suất  tống máu,  tình  trạng  thiếu  máu,  suy dinh dưỡng và  suy  thận  trước phẫu  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 396 thuật  giữa  nhóm  bệnh  nhân  có  và  không  có  BCHH. Ngoài  ra  tỷ  lệ  BCHH  sau  phẫu  thuật  cũng không khác nhau giữa  các bệnh nhân  có  điềm ASA 3 và các bệnh nhân có điểm ASA thấp  hơn. Các yếu  tố nguy cơ  trước phẫu  thuật  của  BCHH sau phẫu thuật trình bày trong bảng 2.   Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu   Tổng số BN (%) 426 (100) Nam, n(%) 253 (59,4) Tuổi trung bình 56.8 ± 13,3 Chỉ số BMI 21,3 (19,1 – 23,7) Bệnh lý nền, n (%) COPD Đái tháo đường type 2 18 (4,2) 19 (4,5) Các loại phẫu thuật, n (%) Cắt dạ dày Cắt đại tràng Phẫu thuật Miles 185 (43,4) 203 (47,7) 38 (8,9) Phương pháp phẫu thuật, n (%) Nội soi Phẫu thuật hở 253 (59,4) 173 (40,6) Thời gian phẫu thuật* 214,8 ± 57,4 Thời gian hậu phẫu (ngày) 7,4 (4 – 16) Bảng 2. Các yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật  Các yếu tố BCHH sau phẫu thuật OR (95% KTC) p Không n (%) Có n (%) Tuổi 56,3 ± 13,3 63,3 ± 10,7 0,0028 Nhóm tuổi ≥60 <60 161 (41,2) 230 (58,8) 23 (65,7) 12 (34,3) 2,74 (1,26 – 6,2) 0,03 Giới Nam Nữ 228 (58,3) 163 (41,7) 25 (71,4) 10 (28,6) 1.79 (0,8 – 4,28) 0,13 ASA 1-2 3 333 (85,2) 58 (14,8) 27 (77,1) 8 (22,9) 0,21 Tiền căn COPD. Có Không 7 (1,8) 384 (94,1) 11 (61,1) 24 (5,9) 25,1 (7,9 – 82,3) <0,001 Tiền căn ĐTĐ Có Không 13(3,3) 377(96,7) 6(16,7) 30(83,3) 5.8 (2,1 – 16,35) <0,001 Albumin 4,1 ± 0,4 3,9 ± 0,5 0,1 Creatinin 0,91 ± 0,24 0,94 ± 0,24 0,39 BMI 21,6 ± 3,8 20,7 ± 3,8 0,24 Hgb 12,2 ± 1,95 12 ± 1,7 0,74 Các  thông  số  tuổi,  albumin,  creatinine,  BMI, Hgb trình bày dưới dạng trung bình ± lệch  chuẩn. Các  thông  số giới  tính,  tiền  căn COPD,  tiền căn ĐTĐ trình bày dưới dạng số ca/tỷ lệ.  Phân  tích  đơn  biến  các  yếu  tố  nguy  cơ  trong và sau phẫu thuật cho thấy phương pháp  phẫu  thuật mở  có  tỷ  lệ BCHH  sau phẫu  thuật  cao  hơn.  Trong  khi  đó  thời  gian  phẫu  thuật,  đường phẫu  thuật  trên  rốn,  truyên máu  trong  phẫu thuật và phương pháp giảm đau sau phẫu  thuật ảnh hưởng không có ý nghĩa thống kê đến  tần suất BCHH sau phẫu thuật. Các yếu tố nguy  cơ  trong/sau  phẫu  thuật  của  BCHH  trình  bày  trong bảng 3.  Bảng 3. Các yếu tố nguy cơ trong và sau phẫu thuật  Các yếu tố BCHH sau phẫu thuật OR (95 % KTC) p Không n (%) Có n (%) Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật mở Nội soi 151 (38,6) 240 (61,4) 22 (62,9) 13 (37,1) 2,69 (1,3-5,98) 0,005 Đường phẫu thuật mở Trên rốn Dưới rốn 143 (88,8) 18 (11,2) 11 (91,7) 1 (8,3) 0,72 (0,08- 5,93) 0,6* Thời gian phẫu thuật 213,7 ± 56,4 226,6 ± 67 0,2 Giảm đau sau phẫu thuật Toàn thân Ngoài MC 153 (39,1) 238 (60,9) 10 (28,6) 25 (71,4) 1,6 (0,75 - 3,4) 0,218 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát  397 * phép kiểm chính xác Fisher’s   Tuy  không  có  tử  vong  trong  các  bệnh  nhân nghiên  cứu, nhưng BCHH  làm  tăng  thời  gian nằm viện sau phẫu thuật từ 7,3 ± 1,9 lên 8,9  ± 3,2 ngày (p < 0,001).  Phân tích đa biến cho thấy tuổi bệnh nhân  không phải là một yếu tố nguy cơ độc lập, các  yếu  tố nguy  cơ  độc  lập  của BCHH  sau phẫu  thuật  là  tiền  căn  COPD,  tiền  căn  ĐTĐ  và  phương pháp phẫu thuật (phẫu thuật mở). Tỷ  số chênh của các yếu tố nguy cơ độc lập trình  bày trong bảng 4.   Bảng 4: Tỷ số chênh của các yếu tố nguy cơ BCHH  sau phẫu thuật  Yếu tố nguy cơ OR 95%KTC p Tuổi >60 1,52 0,654 – 3,53 0,331 Tiền căn COPD 23,42 7,32 – 74,97 0,000 Tiền căn ĐTĐ 6,35 1,96 – 20,55 0,002 Phương pháp phẫu thuật 3,5 1,53 – 8 0,003 BÀN LUẬN  Biến chứng hô hấp mặc dù không  rầm  rộ  như  biến  chứng  tim mạch,  nhưng  cũng  khá  thường gặp và làm tăng đáng kể thời gian nằm  viện và tỷ lệ tử vong. Do đó việc xác định tần  suất BCHH và các yếu tố nguy cơ, nhất  là các  yếu  tố nguy  cơ  có  thể  can  thiệp  được  là một  vấn đề rất quan trọng. Kết quả nghiên cứu này  cho  thấy  tần  suất  BCHH  sau mổ  là  7%. Các  nghiên  cứu  nước  ngoài  ghi  nhận  tần  suất  BCHH  thay  đổi  từ  1%  đến  22,5%.  Tần  suất  BCHH thay đổi khá nhiều giữa các nghiên cứu  chủ yếu do loại phẫu thuật và tiêu chuẩn chẩn  đoán  biến  chứng  hô  hấp  sau mổ  khác  nhau.  Nếu xem BCHH sau mổ chỉ là suy hô hấp phải  đặt  lại nội khí quản hoặc giúp  thở  trên 48 giờ  thì  tần  suất  BCHH  sau  mổ  vào  khoảng  1‐ 2%(6,15). Tuy nhiên nếu  chẩn  đoán biến  chứng  hô hấp sau mổ dựa vào cả các triệu chứng lâm  sàng như ho  đám,  rale phổi  thì  tần  suất biến  chứng hô hấp sau mổ tăng lên đến 22,5%(2).   Các nghiên cứu  trong nước  trên bệnh nhân  phẫu  thuật  đường  tiêu  hoá  ghi  nhận  tần  suất  BCHH  sau mổ  thấp hơn 1%(9,13). Tuy nhiên  các  nghiên  cứu này không nêu  rõ  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán biến chứng hô hấp sau mổ. Trong nghiên  cứu này chúng  tôi sử dụng  tiêu chuẩn của Hội  bác  sĩ  phẫu  thuật Hoa  kỳ  là  tiêu  chuẩn  được  chấp  nhận  rộng  rãi  hiện  nay. Tần  suất BCHH  sau mổ  trong nghiên cứu này  tương  tự với  tần  suất BCHH  trên bệnh nhân phẫu  thuật  đường  tiêu hoá  của Canet  (7,2%)(3),  tuy nhiên  cao hơn  của  tần suất BCHH  trên bệnh nhân phẫu  thuật  ung thư đại‐ trực tràng của Owen 3%(14).  Tuổi bệnh nhân  là yếu  tố nguy cơ được đề  cập đến nhiều nhất. Nhiều nghiên cứu ghi nhận  tuổi  cao  làm  tăng  đáng  kể  BCHH  sau mổ(3,17).  Trong  nghiên  cứu  này,  tuổi  trên  60  làm  tăng  nguy cơ bị BCHH lên gần ba lần. Tuy nhiên, khi  phân tích đa biến thì tuổi không còn là một yếu  tố nguy  cơ độc  lập. Có  lẽ do  đa  số bệnh nhân  đều có bệnh nội khoa kèm theo, do đó làm giảm  ý nghĩa của tuổi trong tiên đoán BCHH sau mổ.  Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính làm thay đổi  cả cấu trúc và chức năng của hệ hô hấp(19) do đó  làm  tăng  biến  chứng  hô  hấp  sau  mổ.  Azozullah(1)  ghi  nhận  gia  tăng  tần  suất  viêm  phổi sau mổ và Gupta(6) ghi nhận gia tăng biến  chứng hô hấp sau mổ trên bệnh nhân có tiền căn  bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Trong nghiên cứu  này  tỷ  lệ  bệnh  nhân COPD  có  biến  chứng  hô  hấp sau mổ rất cao (61%) mặc dù không có bệnh  nhân mổ cấp cứu và đa số bệnh nhân đã được  điều trị hô hấp trước mổ. Từ đó có thể nhận thấy  là các bệnh nhân phẫu thuật ung thư đường tiêu  hoá có  tiền sử COPD cần được điều  trị hô hấp  trước và sau mổ tích cực hơn nữa.  Tăng  đường  máu  hoặc  kiểm  soát  đường  máu  kém  làm  tăng  biến  chứng  sau  mổ  trên  nhiều  loại  phẫu  thuật  khác  nhau(4,8).  Một  số  nghiên cứu trước đây không chứng minh được  đái tháo đường là yếu tố nguy cơ của BCHH sau  mổ(3,17). Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy, đái tháo  đường  là một  yếu  tố  nguy  cơ  quan  trọng  của  BCHH sau mổ. Sự khác biệt này có lẽ phần nào  do  viêm  phổi  chiếm  đến  gần  70%  BCHH  sau  mổ, mà  đái  tháo  đường  chủ yếu  làm  tăng  các  biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 398 Có  nhiều  nguyên  nhân  liên  quan  đến  phẫu thuật làm tăng nguy cơ biến chứng hô hấp  sau mổ. Các yếu  tố được  đề  cập  đến như  thời  gian mổ, phương pháp mổ (nội soi hay mổ hở),  đường mổ trên rốn hay dưới rốn, đau sau mổ và  các yếu tố này có liên hệ mật thiết với nhau(14).  Trên  bệnh  nhân  phẫu  thuật  cắt  túi mật,  Ravimohan ghi nhận mổ nội soi ít làm thay đổi  chức năng hô hấp và ít gây xẹp phổi sau mổ hơn  mổ mở(16). Trên bệnh nhân cắt đại  tràng, Owen  ghi nhận mặc dù mổ nội soi làm tăng thời gian  phẫu thuật nhưng vẫn  ít gây BCHH sau mổ so  với mổ mở. Trong nghiên  cứu này mổ nội  soi  không những không  làm kéo dài mà còn giảm  thời gian phẫu thuật (205,1±59,6 phút/mổ nội soi  so  với  228,9±50,9  phút/mổ mở  )  và  giúp  giảm  gần ba lần BCHH sau mổ và gợi ý nên lựa chọn  phương pháp mổ nội soi cho các trường hợp có  tăng nguy cơ bệnh  tật và  tử vong, với điểm số  ASA cao, lớn tuổi, ung thư(14).  Khi  so  sánh  thời gian  cuộc mổ  anh hưởng  lên biến chứng hô hấp, nghiên cứu của chúng tôi  không tìm thấy sự khác biệt giữa hai nhóm. Có  thể do  thời gian phụ  thuộc vào  tính chất phức  tạp của cuộc mổ (dạ dày so với đại tràng) hơn là  một yếu tố nguy cơ độc lập thực sự(2).  Trong nghiên cứu của chúng tôi, các đường  mổ mở trên rốn chiếm 93%, đa số là mổ ung thư  dạ dày. Các trường hợp mổ chương trình u đại  tràng có đường mổ dưới rốn phần lớn là chuyển  từ nội soi sang mổ mở khi phẫu thuật viên thám  sát ổ bụng và đánh giá khối u khó có thể cắt trọn  qua nội soi, trong nghiên cứu này có 19 trường  hợp chiếm 7%.   Nghiên cứu của chúng tôi không tìm thấy sự  khác biệt  giữa  các phương  thức  giảm  đau  sau  mổ  hay  đường mổ  trên  rốn/dưới  rốn  đối  với  nguy cơ biến chứng hô hấp. Điều này có thể giải  thích  bằng  xu  hướng  lựa  chọn  phương  thức  giảm đau: trong nghiên cứu này, bệnh nhân mổ  mở, đặc biệt là mổ mở trên rốn thường được sử  dụng giảm  đau ngoài màng  cứng hơn  là giảm  đau toàn thân  Loại giảm đau OR (95% p Toàn thân Ngoài màng cứng KTC) Phẫu thuật mở Trên rốn Dưới rốn 37 (78,7) 10 (21,3) 117 (92,9) 9 (7,1) 0,285 (0,108 – 0,753) 0,00 8 Tổng quan tài liệu của Liu và Wu năm 2007  nhấn mạnh  vai  trò  quan  trọng  của  giảm  đau  ngoài màng cứng làm giảm 1/3 đến hơn ½ nguy  cơ viêm phổi, suy hô hấp trên bệnh nhân được  mổ phình động mạch chủ bụng, bắc cầu vành và  phẫu thuật vùng bụng(10).  Bên  cạnh  những  kết  quả  nói  trên,  nghiên  cứu này cũng có nhiều hạn chế: (1) nghiên cứu  thực hiện tại một trung tâm với cỡ mẫu nhỏ, (2)  việc đánh giá các yếu tố nguy cơ trước mổ chủ  yếu  dựa  vào  phiếu  khám  tiền mê  chứ  không  theo một biểu mẫu  thống nhất  có  thể dẫn  đến  việc ghi nhận không đầy đủ các yếu tố nguy cơ,  (3) chẩn đoán các BCHH sau mổ hoàn toàn dựa  vào  hồ  sơ  bệnh  án  có  thể  dẫn  đến  ghi  nhận  không đầy đủ các BCHH sau mổ.   KẾT LUẬN  Nghiên cứu này cho thấy BCHH khá thường  gặp trên bệnh nhân phẫu thuật ung thư đường  tiêu hoá được phẫu thuật chương trình. Các yếu  tố nguy cơ của BCHH được xác định qua nghiên  cứu này trong chừng mực nào đó đều là những  yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được, qua đó  nói lên vai trò điều trị nội khoa trước phẫu thuật  hoặc  lựa chọn phương pháp phẫu thuật hợp  lý  nhằm làm giảm các biến chứng này.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Arozullah  AM,  Khuri  SF, Henderson WG,  Daley  J  (2001).  Development and validation of a multifactorial risk index for  predicting postoperative pneumonia  after major noncardiac  surgery. Ann Intern Med 2001,135:847–857.  2. Brooks‐Brunn  JA  (1997).  Predictors  of  postoperative  pulmonary  complications  following  abdominal  surgery.  Chest 1997,111:564.  3. Canet  J,  Gallart  L,  Gomar  C  et  al  (2010).  Prediction  of  postoperative  pulmonary  complications  in  a  population‐ based surgical cohort. Anesthesiology 2010,113:1338.  4. Dronge AS,  Perkal  MF,  Kancir  S,  et  al  (2033).  Long‐term  glycemic  control  and  postoperative  infectious  complications. Arch Surg 2006,141(4):375‐380  5. Fleischmann  KE,  Goldman  L,  Young  B,  Lee  TH  (2003).  Complications  in  patients  undergoing  noncardiac  surgery:  outcomes  and  effects  on  length  of  stay.  Am  J  Med  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát  399 2003,115:515.   6. Gupta H et al (2011). Development and Validation of a Risk  Calculator  Predicting  Postoperative  Respiratory  Failure. CHEST 2011,140:1207‐1215  7. Hall  JC, Tarala RA, Hall  JL  (1996). Respiratory  insufficiency  after abdominal surgery. Respirology 1996,1:133.   8. Lauruschkat AH, Arnrich B, Albert AA, Amann B, Rosendahl  UP, Alexander  T,  Ennker  J  (2008).  Journal  of  thoracic  and  cardiovascular surgery 2008, 135(5): 1047–1053  9. Lê  Bá  Thảo,  Chung  Hoàng  Phương,  Nguyễn  Anh  Dũng  (2010). Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ  loét dạ dày‐tá tràng tại bệnh viện Nhân dân Gia định. Y học  TP. Hồ Chí Minh 2010, tập 14 (phụ bản số 4):16.  10. Liu  S & Wu C  (2007).  Effect  of  postoperative  analgesia  on  major postoperative complications: A systemic update of the  evidence. Anesthesia & Analgesia March 2007, Vol. 104, No. 3  : 689‐702.  11. Mc Allister FA, Bertsch K, Man J (2005). Incidence of and risk  factors for pulmonary complications after nonthoracic sugery.  Am J Respir Crit Care Med 2005,171:514.  12. McCulloch,  Ward  J,  Tekkis  PP  (2003).  Mortality  and  morbiditiy  in gastro‐esophageal cancer surgery:  initial result  of ASCOT multicentre prospective  cohort  study. BMJ  2003,  327:1192.  13. Nguyễn Hữu Kỳ Phương, Trần Thiện Trung (2010). Các yêu  tố tiên lượng sau phẫn thuật khâu thủng loét dạ dày‐tá tràng.  Y học TP. Hồ Chí Minh 2010; tập 14 (phụ bản số 4):57.  14. Owen RM, Perez SD, Lytle N et al (2013). Impact of operative  duration  on  postoperative  pulmonary  complications  in  laparoscopic  versus  open  colectomy  (2013).  Surg  Endosc  (2013) 27:3555‐3563.  15. Ramachandran SK, Nafiu OO, Gahferi A (2011). Independent  predictors and outcomes of unanticipated early postoperative  tracheal  intubation  after  nonemergent,  nonthorcic  surgery.  Anethesiology 2011;115:44.  16. Ravimohan M, Lileswar K, Ravul J, Singh R, Jindal R (2005).  Postoperative  pulmonary  function  in  laparoscopic  versus  open  cholecystectomy:  a  prospective,  comparative  study.  Indian J Gastroenterol 2005;24:6–8.  17. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE, American College of  Physicians  (2006). Preoperative pulmonary  risk stratification  for  noncardiothoracic  surgery:  systematic  review  for  the  American  College  of  Physicians.  Ann  Intern  Med  2006,  144:581.  18. Spieth  PM,  Guldner  A,  deAbreu  MG  (2012).Chronic  obstructive  pulmonary  disease. Curr  Opin  Anaesthesiol  2012, 25:24‐29.  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014