Thử nghiệm lâm sàng cắt bè củng mạc kết hợp với ologen trên bệnh nhân glôcôm

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 52 THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG CẮT BÈ CỦNG MẠC KẾT HỢP VỚI OLOGEN TRÊN BỆNH NHÂN GLÔCÔM Trần Anh Tuấn*, Trịnh Bạch Tuyết*, Bùi Thị Thu Hương*, Tô Kỳ Anh*, Nguyễn Hoàng Phúc** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt bè củng mạc kết hợp Ologen trên bệnh nhân Glaucoma. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, không so sánh 20 trường hợp góc đóng cấp (AAC) và glaucoma góc đóng nguyên phát (PACG) có chỉ định phẫu thuật cắt bè củng mạc (CBCM) kết hợp ologen của khoa glaucoma bệnh viện mắt TP HCM từ 9/2012. Bệnh nhân được theo dõi về nhãn áp (đo bằng Goldmann), hình thái bọng (theo phân loại Moorfields) và các biến chứng của phẫu thuật tại các thời điểm 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và 1 năm sau mổ. Kết quả: Trong số 20 mắt được phẫu thuật CBCM có 14 ca AAC và 6 ca PACG. Tại thời điểm 1 năm sau mổ: nhãn áp trung bình là 13,9 ±2,9 mmHg, tỉ lệ mắt có nhãn áp ≤ 17 mmHg là 90%, các chỉ số về hình thái bọng theo Moorfileds trong giới hạn bình thường. Không ghi nhận các biến chứng như tiền phòng nông, bong hắc mạc, nhãn áp thấp, đào thải ologen, loét kết mạc, viêm mủ nội nhãn. Không có ca nào cần phẫu thuật lần 2. Ghi nhận 2 trường hợp cần dùng thêm thuốc hạ nhãn áp. Kết luận: Dựa vào kết quả nghiên cứu bước đầu của chúng tôi cho thấy rằng CBCM kết hợp với Ologen cho kết quả hạ nhãn áp tốt, hình thái bọng kết mạc bình thường và không có biến chứng xảy ra. Từ khóa: Ologen, cắt bè củng mạc, bọng kết mạc, nhãn áp, Moorfileds ABSTRACT TRABECULECTOMY WITH OLOGEN IN THE TREATMENT OF GLAUCOMA: A CLINICAL TRIAL Tran Anh Tuan, Trinh Bach Tuyet, Bui Thi Thu Huong, To Ky Anh, Nguyen Hoang Phuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 52 - 56 Purpose: Evaluate the outcome of trabeculectomy with ologen implant at glaucoma department of Ho Chi Minh city eye hospital. Methods: Prospective, non comparable study of 20 cases of acute angle-closure (AAC) and primary angle- closure glaucoma (PACG) which had the indication for trabeculectomy from 9/2012. Pre-operative, 1 week, 1, 3, 6, 9 and 12 month post-operative date was collected, including: IOP (Goldmann), bleb evaluation - according to Moorfields Bleb Grading System (MBGS) and complications of the operation. Results: there were 14 cases of AAC and 6 cases of PACG. One year after surgery, the mean IOP of whole study group was 13.9 ± 2.9 mmHg, from that 90% of patients had IOP ≤ 17 mmHg, MBGS scores were in normal. There were no intraoperative and postoperative complications such as: bleb leakage, hypotony, choroidal detachment, avascular bleb, adverse reaction, matrix extrusion or conjunctival erosion. Two cases (10%) needed to use antiglaucoma medications throughout the 12-month follow-up. Conclusions: trabeculectomy with ologen implant had highly significant and stable IOP reduction, no operative complications and normal MBGS scores. Keywords: Ologen, trabeculectomy, bleb, IOP, Moorfileds. * BV Mắt TP.HCM ** Bộ môn Mắt, ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: Nguyễn Hoàng Phúc ĐT: 0983826797 Email: dr.nguyenhoangphuc@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Mắt 53 ĐẶT VẤN ĐỀ Glaucoma là bệnh lý thị thần kinh: - Tiến triển chậm. - Gây mất thị trường do liên quan đến cấu trúc đầu thị thần kinh và lớp sợi thần kinh võng mạc. - Gây mất thị lực do mất tế bào hạch và sợi trục. Glaucoma là nguyên nhân thứ hai gây mù lòa trên thế giới. Phẫu thuật cắt bè củng mạc từ lâu đã là một trong những lựa chọn quan trọng trong điều trị bệnh nhân glaucoma trên thế giới, đặc biệt ở các nước châu Á như Việt Nam. Yếu tố quan trọng nhất quyết định nhãn áp (IOP) sau phẫu thuật CBCM là quá trình lành vết thương. Nếu quá trình này được kiểm sốt tốt, bệnh nhân sẽ đạt được mức hạ IOP mong muốn. Tuy nhiên sự hình thành sẹo lại là nguyên nhân thường gặp nhất gây mất chức năng bọng kết mạc. Sự hình thành những bao nang Tenon (Tenon capsule cysts) với dày đặc những tấm collagen không được lót bởi tế bào biểu mô ngăn cản sự hấp thu thủy dịch. Để cải thiện kết quả của phẫu thuật CBCM cần tạo ra một bọng sinh lý, có thể dẫn lưu một cách động học thủy dịch từ tiền phòng ra khoang dưới kết mạc. Phẫu thuật CBCM áp Mitomycin C (MMC) hay 5-FU hiện nay vẫn là “tiêu chuẩn vàng” trong các phẫu thuật điều trị Glaucoma. Những chất chống tăng sinh mô sợi như MMC, 5-FU đã cải thiện một cách đáng kể tỷ lệ thành công của phẫu thuật CBCM. Tuy nhiên những chất này gây ra những bất thường ở biểu mô kết mạc, phá vỡ màng đáy, làm mất cấu trúc tế bào (hypocellularity) của kết mạc và mô dưới kết mạc dẫn đến tăng nguy cơ rò bọng, nhãn áp thấp (hypotony), mất hàng rào bảo vệ tế bào gây dễ nhiễm trùng bọng (bleb infection) và viêm mủ nội nhãn. Ologen, một chất liệu sinh học tự phân hủy, giúp hạn chế các tác dụng phụ của 5-FU, MMC đã được tiến hành nghiên cứu ở nhiều nước và đã được FDA chấp thuận năm 2009. Giới thiệu về ologen Ologen (OLO) là mô sinh học dạng chất nền collagen có khả năng tự tan biến (biodegradable collagen matrix implant). Ologen có cấu trúc khung (scafford) dạng khối 3 chiều, 95% thể tích của Ologen có dạng hang rỗng với đường kính lỗ khoảng 20~200µm. Nó là sản phẩm đồng trùng hợp collagen-glycosaminoglycan và 10% chondroitin 6-sulfate, hình trụ kích thước 12x1 mm hoặc 6x2 mm, dễ dàng thao tác trong phẫu thuật CBCM. Ologen hoạt động qua 2 cơ chế: cơ chế vật lý (Physical effect): kiểm soát sự thoát lưu thủy dịch và cơ chế sinh lý học (Physiology effect): kiểm soát tiến trình lành vết thương. Cơ chế vật lý Ologen một vật liệu có cấu trúc dạng lỗ (porous structured material) có khả năng hấp thu nước tối ưu (superior water-absorbing ability) và rất mềm dẻo (excellent pliable strength). Khi thủy dịch thoát ra vùng bè nó sẽ hấp thu vào Ologen làm tăng trọng lượng OLO, từ đó tạo một áp lực lên vạt củng mạc  tạo một kháng lực thích hợp đối với áp lực nội nhãn phía dưới  hạn chế xẹp tiền phòng trong những ngày đầu sau mổ do tăng thoát thủy dịch (overfiltration). Chính việc di động liên tục của vạt củng mạc, được điều chỉnh bởi Ologen ngấm nước phía trên và lực nội nhãn phía dưới, làm cho vạt củng mạc không dính vào giường củng mạc  ngăn ngừa sự hình thành sẹo dính. Ngoài ra, tính chất vững chắc và cấu trúc dạng khối của Ologen cũng tạo ra một hàng rào cơ học ngăn cách kết mạc và thượng củng mạc, hạn chế sự dính của kết mạc vào thượng củng mạc sau mổ do hiện tượng viêm. Cơ chế sinh lý học Trong giai đoạn sớm sau mổ, Ologen hướng các nguyên bào sợi (fibroblasts) di trú vào cấu trúc lỗ của mình. Tại đây, trong các khoang ngoại bào rộng rãi, các tế bào ít liên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 54 kết với nhau hơn. Chúng tổng hợp collagen và mô liên kết một cách có tổ chức và được kiểm soát, nhờ đó hạn chế hình thành sẹo đặc khi Ologen thoái biến. Khi Ologen thoái biến, nó sẽ để lại một khoang dưới kết mạc với các tấm collagen được sắp xếp có tổ chức và lỏng lẻo, hạn chế hình thành sẹo đặc (dense scar). Trong suốt quá trình thoái biến, hình dạng và cấu trúc lỗ của Ologen vẫn được duy trì dù chịu nhiều sự co kéo do quá trình lành vết thương, đảm bảo duy trì cả chức năng vật lý và sinh lý cho tới khi biến mất hoàn toàn. Điểm khác nhau cơ bản giữa Ologen và chất chống chuyển hóa là cơ chế chống tạo sẹo. Chất chống chuyển hóa ngăn tạo sẹo bằng cách ức chế sự tăng sinh của nguyên bào sợi. Tuy nhiên quá trình này cũng ức chế luôn các tế bào biểu mô xung quanh vết thương. Kết quả là khi lành sẹo sẽ để lại một bọng với bề mặt biểu mô mỏng vô mạch. Trong khi đó Ologen để cho nguyên bào sợi tăng sinh và phát triển bình thường sinh lý nhưng có tổ chức và không liên kết chặt chẽ với nhau. Khi lành sẹo không những hạn chế hình thành sẹo đặc mà còn trả lại một bọng kết mạc với lớp tế bào biểu mô khỏe mạnh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 20 bệnh nhân góc đóng cấp và glaucoma góc đóng nguyên phát được điều trị bằng phương pháp cắt bè củng mạc kết hợp ologen của khoa Glaucoma bệnh viện mắt Tp HCM trong khoảng thời gian từ 12/09/2012  26/09/2012. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu quan sát, mô tả. Tiêu chuẩn chọn mẫu - Trên 18 tuổi - Glaucoma góc đóng nguyên phát: nhãn áp cao trên 21 mmHg dù đã được điều trị nội khoa tích cực dẫn tới tiến triển mất thị trường và tổn hại thị thần kinh. - Góc đóng cấp: + Nhãn áp cao dù đã điều trị nội khoa tích cực. + Khi nhãn áp hạ, đồng tử dãn, soi góc tiền phòng thấy đóng hơn ½ chu vi. Chẩn đoán Glaucoma góc đóng nguyên phát Nhãn áp cao trên 21 mmHg. Soi góc tiền phòng ≤ độ 2 (theo Shaffer) ở ≥ ¾ chu vi. Tổn thương thị thần kinh và thị trường điển hình của Glaucoma. Nếu khó khăn trong việc đo thị trường thì hình ảnh lõm gai đặc trưng của Glaucoma cũng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán. Chẩn đoán góc đóng cấp Nhãn áp tăng rất cao (>30 mmHg), đột ngột. Kết mạc cương tụ rìa, giác mạc phù, tiền phòng nông, đồng tử dãn, mất phản xạ ánh sáng. Không có dấu hiệu tổn thương của đầu thị thần kinh. Triệu chứng đi kèm: nhức đầu, buồn nôn, nôn, thấy quầng xanh đỏ. Trường hợp cơn tăng áp cấp trên bệnh nhân Glaucoma góc đóng nguyên phát thì phân loại là Glaucoma góc đóng nguyên phát. KẾT QUẢ Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Bảng 1 Số lượng mắt 20 Tuổi Trung bình 55,3 ± 5,8 (tuổi) Dao động 45-62 Giới Nam 6 (30%) Nữ 14 (70%) Mắt Mắt P 8 (40 %) Mắt T 12 (60%) Chẩn đoán AAC 14 (70%) PACG 6 (30%) IOP trước phẫu thuật Trung bình 13,9 ± 5,4 (mmHg) Dao động 7-21 mmHg Số lượng thuốc hạ nhãn áp dùng trước phẫu thuật 2,5 ± 0,5 (thuốc) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Mắt 55 Bảng 1 mô tả chi tiết các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật. Các bệnh nhân đều thuộc nhóm lớn tuổi (thấp nhất 45 tuổi). Bệnh nhân nữ nhiều hơn nam. Số mắt (T) được phẫu thuật nhiều hơn mắt (P). 70% mắt được chẩn đoán AAC, 30% chẩn đoán PACG. Nhãn áp trước mổ được kiểm soát tốt (13,9 ± 5,4 mmHg), cao nhất là 21 mmHg và thấp nhất là 7 mmHg, với số thuốc điều trị hạ nhãn áp là 2,5 ± 0,5 thuốc. Kết quả sau phẫu thuật Bảng 2 trình bày kết quả nhãn áp sau mổ của bệnh nhân theo thời gian. Nhãn áp trung bình sau mổ 1 tuần là 13 ± 2,7 mmHg, sau mổ 6 tháng là 13,9 ±2,9 (mmHg), sau mổ 1 năm là 12,4±2,3 mmHg. Theo S Cillino và cộng sự, nhãn áp sau mổ 6 tháng là 14,1 ± 3,1 mmHg, sau mổ 1 năm là 15,2 ± 2,8 mmHg. Theo A Rosentreter và cộng sự, nhãn áp sau mổ 6 tháng là 15,4 ± 4,5 mmHg, sau mổ 1 năm là 15,6 ± 2,4 mmHg. Theo Dimitris Papaconstantinou, nhãn áp sau mổ 6 tháng là 15,3 ± 4,1 mmHg. Kết quả trên cho thấy nhãn áp sau mổ hạ tốt và kết quả của chúng tôi tương tự như các công trình nghiên cứu trên thế giới. Bảng 2: Thời Gian IOP Trước Mổ 13,9 ± 5,4 (mmHg) dao động 7-21 (mmHg) Sau Mổ 1 ngày 14,4 ± 8,4 (mmHg) dao động 8-36 (mmHg) 1 tuần 13 ± 2,7 dao động 10-18 (mmHg) 1 tháng 14,1 ± 3,1 (mmHg) dao động 10-18 (mmHg) 3 tháng 13,9 ± 2,9 (mmHg) dao động 10-18 (mmHg) 6 tháng 13,9 ±2,9 (mmHg) dao động 10-16 (mmHg) 1 năm 12,4±2,3 (mmHg) dao động (mmHg) Tại thời điểm 6 tháng và 1 năm, phân nhãn áp làm 3 mức độ kỳ vọng là ≤ 21, ≤ 17, ≤ 15 mmHg. Ở mỗi mức lại chia thành 2 nhóm: Nhóm thành công hoàn toàn: tức là đạt được mức nhãn áp mong muốn mà không dùng thêm bất kỳ thuốc hạ nhãn áp nào. Nhóm thành công một phần: tức là đạt được mức nhãn áp mong muốn, không quan tâm có dùng thêm thuốc hạ nhãn áp hay không. Bảng 3 trình bày tỉ lệ phần trăm thành công theo 3 mức độ kỳ vọng nhãn áp. Kết quả của chúng tôi cho thấy rằng, tại thời điểm 1 năm, có 90% số ca hạ được nhãn áp xuống dưới 21 mmHg mà không cần dùng thêm thuốc hạ nhãn áp (có 2 ca cần dùng thêm thuốc hạ nhãn áp). Ở mức nhãn áp dưới 17 mmHg, tỉ lệ thành công hoàn toàn là 80%, trong khi ở mức dưới 15 mmHg, tỉ lệ là 60%. Theo S Cillino, tỉ lệ thành công hoàn toàn ở 3 mức nhãn áp trên là 75%, 55% và 50%. Theo A Rosentreter, ở mức nhãn áp dưới 18 mmHg, tỉ lệ thành công hoàn toàn là 50%. Tác giả Dimitris Papaconstantinou cũng đạt được tỉ lệ thành công hoàn toàn ở mức dưới 21 mmHg là 90%. Bảng 3: Nhãn áp đích 1 năm: số ca (%) IOP ≤ 21 mmHg Thành công hoàn toàn 18 (90%) Thành công một phần 20 (100%) IOP ≤ 17 mmHg Thành công hoàn toàn 16 (80%) Thành công một phần 18 (90%) IOP ≤ 15 mmHg Thành công hoàn toàn 12 (60%) Thành công một phần 12 (60%) Bảng 4 mô tả các chỉ số đánh giá hình thái bọng theo phân loại của Moorfields. Kết quả cho thấy các chỉ số hình thái bọng trong giới hạn bình thường. Bọng to, lan tỏa, không xuất huyết dưới kết mạc, không có trường hợp nào rò bọng. Bảng 4 Đánh giá bọng kết mạc theo MBGS 6 tháng (độ ± SD) 1 năm (độ ± SD) Diện tích bọng trung tâm 2,6 ± 0,5 3 Diện tích bọng tối đa 3 ± 0,7 3,5 ± 0,5 Chiều cao bọng 3 ± 0,5 3 Phân bố mạch máu 3,5 ± 0,5 2,8 ± 0,4 Xuất huyết dưới kết mạc 100 % không 100 % không Về các biến chứng sau mổ, ghi nhận 2 trường Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 56 hợp cần dùng thêm thuốc hạ nhãn áp sau mổ, tỉ lệ thuốc hạ nhãn áp cần dùng thêm là 0,1 ± 0,3 thuốc. Không có ca nào phẫu thuật lần 2. Không ghi nhận các biến chứng như tiền phòng nông, rò bọng, bong hắc mạc, nhãn áp thấp, đào thải ologen, loét kết mạc hay viêm mủ nội nhãn. Trong nghiên cứu của Dimitris Papaconstantinou, tỉ lệ rò bọng là 10%, tỉ lệ viêm mủ nội nhãn là 5%. BÀN LUẬN Phẫu thuật CBCM kết hợp MMC vẫn là một phẫu thuật kinh điển trong điều trị bệnh Glaucoma. Tuy nhiên về do đặc tính chống chuyển hóa của chúng mà về lâu dài có thể gây ra những biến chứng không mong muốn. Các kết quả bước đầu của chúng tôi đối với phẫu thuật CBCM kết hợp ologen cho thấy hiệu quả hạ nhãn áp tốt, hình thái bọng kết mạc bình thường và chưa có biến chứng xảy ra. Đề tài này còn một số hạn chế như thời gian nghiên cứu ngắn nên chưa đánh giá đầy đủ hiệu quả lâu dài của ologen, chưa có nhóm chứng (CBCM kết hợp MMC) để so sánh. Vì vậy sẽ có công trình nghiên cứu với mẫu lớn hơn có so sánh với phẫu thuật CBCM kết hợp MMC và thời gian theo dõi dài mới có thể đánh giá toàn diện về phẫu thuật CBCM kết hợp ologen. Kết quả của nghiên cứu này có thể cung cấp những số liệu tham khảo hữu ích cho các nghiên cứu lớn hơn sau này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aeon Astron BV. The working theory of ologen® Collagen Matrix (CM) in trabeculectomy. 2. Akarsu C, Onol M, Hasanreisoglu B (2003). “Effects of thick Tenon’s capsule on primary trabeculectomy with MMC”. Acta Ophthalmol Scand; 81: 237-241. 3. Allingham RR (2011). “Filtering surgery”. In: Shields. Textbook of Glaucoma, 6th Edition; 487. 4. Bindlish R, Condon GP, Schlosser JD (2002). “Efficacy and safety of MMC in primary trabeculectomy: 5 years follow-up”. Ophthalmology; 109: 1336-1341. 5. Broadway DC, Chang LP (2001). “Trabeculectomy, risk factors for failure and the preoperative state of the conjunctiva”. J Glaucoma; 10: 237–249. 6. Cairns JE (1968). “Trabeculectomy. Preliminary report of a new method”. Am J Ophthalmol; 66: 673-678. 7. Cillino S, Di Pace F, Cillino G, Casuccio A (2011). « Biodegradable collagen matrix implant vs mitomycin-C as an adjuvant in trabeculectomy: a 24-month, randomized clinical trial”. Eye: 1–9. 8. Ngô Như Hòa (1958). Tình hình bệnh nhân glôcôm nhập bệnh viện Điện Biên Phủ từ 01/01/1985 – 30/06/1985. 6-11. 9. Rosentreter A, Schild AM, Jordan JF (2010). “A prospective randomisef trial of trabeculectomy using MMC vs ologen implant in open glaucoma”. Eye; 24: 1449-1457. 10. Papaconstantinous D, Georgalas I, Karmiris E (2010). “Trabeculectomy with Ologen versus trabeculectomy for the treatment of glaucoma: a pilot study”. Acta Ophthalmol; 88: 80- 85. 11. Tôn Thất Hoạt (1972). Bệnh Glôcôm. Nhãn khoa tập 2. Nhà xuất bản y học Hà Nội. 17-19. Ngày nhận bài báo : 14/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo : 15/11/2013 Ngày bài báo được đăng : 05/01/2014