Tìm hiểu mối liên quan giữa tăng huyết áp với chức năng thận trong viêm cầu thận lupus có hội chứng thận

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 271 TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA TĂNG HUYẾT ÁP VỚI CHỨC NĂNG THẬN TRONG VIÊM CẦU THẬN LUPUS CÓ HỘI CHỨNG THẬN Vương Tuyết Mai* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nghiên cứu được tiến hành nhằm mục tiêu: tìm hiểu mối liên quan giữa tăng huyết áp với chức năng thận trong hội chứng thận hư do viêm cầu thận lupus. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu được thực hiện trên 225 bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định hội chứng thận hư do viêm cầu thận lupus, điều trị nội trú tại khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm 2008 và 2010. Kết quả: Tần xuất xuất hiện THA tăng có ý nghĩa thống kê khi so sánh nhóm viêm thận lupus có HCTH với MLCT ước tính 15-29 ml/phút/1,73m2 so với nhóm có MLCT ước tính ≥90 ml/phút/1,73m2 với OR là 3,44 (CI: 1,29-9,14; p=0,01); nhóm có MLCT ước tính <15 ml/phút/1,73m2 so với nhóm có MLCT ước tính ≥90 ml/phút/1,73m2 có OR là 4,6 (CI: 1,63-12,97; p=0,004). Tỷ lệ bệnh nhân có THA trong giai bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4 và 5 cao hơn rõ rệt so với giai đoạn 1 và 2 (p<0,02). Tỷ lệ bệnh nhân THA ở nhóm có MLCT ước tính <60 ml/phút/1,73m2 nhiều hơn rõ rệt ở nhóm có MLCT ước tính 60 ≥ml/phút/1,73m2 với OR là 3,12 (CI: 1,74- 5,61; p=0,0001). Kết luận: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tăng huyết áp có liên quan với mức lọc cầu thận ở bệnh nhân viêm cầu thận có hội chứng thận hư. Từ khoá: Tăng huyết áp, hội chứng thận hư, viêm cầu thận lupus. ABSTRACT THE ASSCIATION BETWWEN HYPERTENTION AND RENAL FUNCTION IN LUPUS NEPHRITIS PATIENTS WITH NEPHROTIC SYNDROME Vuong Tuyet Mai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 271 - 276 Background: This study was conducted with the aim: to find out the asociation between the hypertention and renal function in lupus nephritis patients with nephrotic syndrome. Patients and Methods: One retrospective study was performed on 225 patients who had been diagnosed in lupus nephritis patients with nephrotic syndrome and were treated in Nephro - Urology, Bach Mai Hospital during 3 years from 2008 to 2010. Results: The frequency of hypertension was high statistically significance betwwen the lupus nephritis patient group with eGFR 15-29 ml/min/1,73m2 and the group with eGFR ≥ 90 ml/min /1.73 m2 with OR=3.44 (CI: 1.29-9.14, p=0.01); the group with eGFR <15 ml/min/1.73m2 compared with the group ≥ 90 ml/min/1.73m2 with OR=4.6 (CI:1.63-12.97, p=0.004). Percentage of hypertension in the patients with chronic kidney disease stage 3, 4 and 5 were significantly higher than chronic kidney disease stage 1 and 2 (p<0.02). The rate of hypertensive patients in the group with eGFR<60 ml/min/1.73m2 was higher statistically than the group with eGFR≥ 60 ml/min/1.73m2 with OR=3.12 (CI: 1.74-5.61, p=0.0001). Conclusion: In our data, the hypertension was associated with estimated glomerular filtration rate in lupus nephritis patients with nephrotic syndrome. * Bộ môn Nội, Đại học Y Hà Nội, Khoa Thận-Tiết Niệu, Bệnh viện Bạch Mai Tác giả liên hệ: BS.Vương Tuyết Mai ĐT: 0915518775 Email: vuongtuyetmai@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 272 Keywords: Hypertension, nephrotic syndrome, lupus nephritis. ĐẶT VẤN ĐỀ: Viêm thận lupus là một trong những biểu hiện trầm trọng nhất của lupus đỏ hệ thống, tỷ lệ xuất hiện viêm thận lupus khoảng từ 30% đến 50% trong tổng số bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống. Tiến triển trong viêm thận lupus là sự tác động của những yếu tố dẫn đến xơ hóa thận làm suy giảm chức năng thận và khả năng bình thường hóa của thận sau những đợt viêm thận hoạt động, tuy nhiên, hậu quả tiến triển cuối cùng của viêm thận lupus là sự suy giảm chức năng thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối. Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến quá trình tiến triển bệnh như các yếu tố môi trường, kinh tế xã hội, tâm lý xã hội, di truyền và các diễn tiến lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến đánh giá tình trạng hoạt động của bệnh như sự hiện diện của dsDNA, thiếu hụt bổ thể C3 và C4... Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tuổi cao, tăng huyết áp, tiểu máu, giảm số lượng tiểu cầu, thiếu máu, thiếu hụt bổ thể, tổn thương tăng sinh cầu thận là những yếu tố liên quan đến sự tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối, tỷ lệ tử vong cũng như các tình trạng nặng của viêm thận lupus(6). Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên nhằm Mục tiêu Tìm hiểu mối liên quan giữa tăng huyết áp với chức năng thận trong hội chứng thận hư do viêm cầu thận lupus. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Nghiên cứu hồi cứu được thực hiện trên 225 bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định hội chứng thận hư do viêm cầu thận lupus theo tiêu chuẩn chẩn đoán(2,4), điều trị nội trú tại khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm 2008 và 2010. Các thông tin thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu với các thông số thống nhất. Công thức tính mức lọc cầu thận có điều chỉnh trong bệnh lý thận (the modification of diet in renal disease-MDRD) với hệ số tiêu chuẩn được áp dụng trong nghiên cứu của chúng tôi để tiến hành tính toán mức lọc cầu thận cho bệnh nhân theo công thức thống nhất và phân loại mức lọc cầu thận theo 5 giai đoạn của bệnh thận mạn tính(7). Xử lý số liệu Test Pearson Chi-square và/hoặc test Fisher’s Exact được sử dụng cho so sánh tỷ lệ phần trăm tùy thuộc là so sánh hai hay nhiều tỷ lệ với nhau. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê sử dụng theo p<0,05 hoặc tính theo khoảng tin cậy 95% (95% CI). Tính trung bình cộng và độ lệch chuẩn, so sánh trung bình hai nhóm bằng test U mann-Whitney, từ ba nhóm trở lên bằng test Krukal-Wallis. Odds ratios (ORs) ước tính và khoảng tin cậy 95% được tính toán bằng Mantel-Haenszel test. Các phân tích được thực hiện bằng SPSS statistics 16.0 Software. KẾT QUẢ Bảng 1: Tần xuất xuất hiện tăng huyết áp ở các nhóm phân loại mức lọc cầu thận Phân loại mức lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2) Tăng huyết áp Tổng số OR 95% CI (khoảng tin cậy) p value Không Có ≥90 Số bệnh nhân 23 11 34 1 (Reference) Tỷ lệ % 10,2% 4,9% 15,1% 60-89 Số bệnh nhân 33 12 45 0,76 (0,29-2,02) 0,58 Tỷ lệ % 14,7% 5,3% 20% 30-59 Số bệnh nhân 40 37 77 1,93 (0,83-4,51) 0,13 Tỷ lệ % 17,8% 16,4% 34,2% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 273 Phân loại mức lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2) Tăng huyết áp Tổng số OR 95% CI (khoảng tin cậy) p value Không Có 15-29 Số bệnh nhân 14 23 37 3,44 (1,29-9,14) 0,01 Tỷ lệ % 6,2% 10,2% 16,4% <15 Số bệnh nhân 10 22 32 4,6 (1,63-12,97) 0,004 Tỷ lệ % 4,4% 9,9% 14,3% Tổng số Số bệnh nhân 120 105 225 Tỷ lệ % 53,3% 46,7% 100% Nhận xét: Tần xuất xuất hiện THA tăng có ý nghĩa thống kê ở nhóm viêm thận lupus có HCTH khi mức lọc cầu thận <30 ml/phút/1,73m2 so với nhóm có MLCT ước tính ≥ 90 ml/phút/1,73m2. Nhóm có MLCT ước tính 15-29 ml/phút/1,73m2 so với nhóm có MLCT ước tính ≥ 90 ml/phút/1,73m2 có OR là 3,44 (CI: 1,29-9,14; p=0,01). Nhóm có MLCT ước tính <15 ml/phút/1,73m2 so với nhóm có MLCT ước tính ≥ 90 ml/phút/1,73m2 có OR là 4,6 (CI: 1,63-12,97; p=0,004). Bảng 2: Mối liên quan giữa MLCT và tăng huyết áp Giai đoạn bệnh thận mạn theo MLCT Mức độ THA THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3 Giai đoạn I (MLCT ≥ 90) Số bệnh nhân 7 2 2 Tỷ lệ % 6,9% 1,9% 1,9% giai đoạn II (60≤ MLCT<90) Số bệnh nhân 10 2 0 Tỷ lệ % 9,5% 1,9% 0% Giai đoạn III (30≤ MLCT<60) Số bệnh nhân 17 15 5 Tỷ lệ % 16,1% 14,2% 4,7% Giai đoạn IV (15≤ MLCT<30) Số bệnh nhân 9 10 4 Tỷ lệ % 8,6% 9,5% 3,8% Giai đoạn V (MLCT < 15) Số bệnh nhân 12 3 7 Tỷ lệ % 11,4% 2,9% 6,7% Tổng số Số bệnh nhân 105 Tỷ lệ % 100 P p>0,05 So sánh tỷ lệ THA gộp ở nhóm ở nhóm giai đoạn I, II với III, IV, V p<0,02 Nhận xét: Trong nhóm bệnh thận mạn giai đoạn III chiếm tỷ lệ cao nhất 16,4% (n = 37) tuy nhiên khi so sánh tỷ lệ bệnh nhân có THA ở các nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p>0,05. Phân tích gộp nhóm kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có THA trong giai bệnh thận mạn giai đoạn III, IV và V cao hơn rõ rệt so với giai đoạn I và II. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,02. Bảng 3: Liên quan của phân loại huyết áp ở những bệnh nhân có MLCT<60 ml/phút/1,73m2 so với nhóm có MLCT≥60 mml/phút/1,73m2 Giai đoạn bệnh thận mạn theo MLCT Mức độ THA p-value THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3 ≥60 Số bệnh nhân 17 4 2 p>0,05 Tỷ lệ % 16,4% 3,8% 1,9% <60 Số bệnh nhân 38 28 16 Tỷ lệ % 36,1% 26,7% 15,2% Tổng số Số bệnh nhân 55 32 18 Tỷ lệ % 52,5% 30,4% 17,1% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 274 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có THA độ 1, 2 và 3 có xu hướng tăng cao hơn ở nhóm có MLCT ước tính <60 ml/phút/1,73m2 tuy nhiên có thể do cỡ mẫu nhỏ nên không phát hiện thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 4: Liên quan của phân loại huyết áp ở những bệnh nhân có MLCT<60 ml/phút/1,73m2 so với nhóm có MLCT≥60 mml/phút/1,73m2 Phân loại mức lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2) Tăng huyết áp Tổng số OR 95% CI (khoảng tin cậy) p value Không Có ≥60 Số bệnh nhân 56 23 79 1 (Reference) Tỷ lệ % 24,9% 10,2% 35,1% <60 Số bệnh nhân 64 82 146 3,12 (1,74-5,61) 0,0001 Tỷ lệ % 28,4% 36,5% 64,9% Tổng số Số bệnh nhân 120 105 225 Tỷ lệ % 53,3% 46,7% 100% Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân THA ở nhóm có MLCT ước tính <60 ml/phút/1,73m2 nhiều hơn rõ rệt ở nhóm có MLCT ước tính 60 ≥ml/phút/1,73m2 với OR là 3,12 (CI: 1,74-5,61; p=0,0001). BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi là một nghiên cứu hồi cứu nhỏ tập trung hoàn toàn vào nhóm viêm thận lupus có hội chứng thận hư, bao gồm 225 bệnh nhân. Chúng tôi quan tâm đến nhóm nghiên cứu này vì tình trạng protein niệu nặng ở mức thận hư cũng là một trong những yếu tố đặc trưng cho tình trạng hoạt động của viêm thận lupus và cũng từ một thực tế rằng rất nhiều bệnh nhân viêm thận lupus vào viện điều trị nội trú trong những đợt có biểu hiện hội chứng thận hư toàn phát. Viêm thận lupus thông thường được đặc trưng bởi từng đợt bùng phát khi bệnh trong hoạt động xen kẽ với các thời kỳ ổn định nhờ tác dụng của điều trị. Sự thuyên giảm và yên lặng hoàn toàn là yếu tố tiên lượng rất tốt cho bệnh nhân tuy nhiên sự tồn tại dai dẳng của protein niệu, tăng huyết áp cùng các dấu hiệu của viêm thận là yếu tố tiên lượng xấu cho tiên lượng bệnh. Một trong những hậu quả trầm trọng nhất của viêm thận là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối làm tăng thêm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân. Ngày nay, nhờ có các kết quả tốt của việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch và điều trị hỗ trợ cho tình trạng tổn thương thận mạn tính mà bệnh nhân viêm thận lupus cải thiện được tỷ lệ tử vong nhưng tỷ lệ viêm thận lupus dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối phải điều trị thay thế chiếm khoảng 2% tổng số bệnh nhân lọc máu và khoảng 5% tổng số bệnh nhân ghép thận(8). Một trong những yếu tố đóng vai trò quan trọng trong sự tiến triển dẫn đến suy giảm chức năng thận mạn tính là tình trạng huyết áp của bệnh nhân bệnh thận mạn. Hunsicker LG và CS. nghiên cứu tác động của việc hạn chế protein và kiểm soát huyết áp nghiêm ngặt với sự suy giảm mức lọc cầu thận (MLCT) ở 840 bệnh nhân tổn thương thận mạn. Phân tích đa biến cho thấy sự cải thiện rõ rệt của mức lọc cầu thận khi có sự can thiệp đưa huyết áp giảm xuống ở những người tăng huyết áp(5). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự liên quan giữa huyết áp và mức độ suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân hội chứng thận hư do viêm thận lupus. Tần xuất xuất hiện THA tăng có ý nghĩa thống kê khi so sánh nhóm viêm thận lupus có HCTH với MLCT ước tính 15-29 ml/phút/1,73m2 so với nhóm có MLCT ước tính ≥90 ml/phút/1,73m2, OR là 3,44 (CI: 1,29-9,14; p=0,01). Nhóm viêm cầu thận lupus có HCTH có MLCT ước tính <15 ml/phút/1,73m2 so với nhóm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 275 có MLCT ước tính ≥90 ml/phút/1,73m2 có OR là 4,6 (CI: 1,63-12,97; p=0,004). Khi phân loại bệnh nhân theo bệnh thận mạn gồm 5 giai đoạn dựa vào MLCT ước tính thì tỷ lệ bệnh nhân có THA trong giai bệnh thận mạn giai đoạn III, IV và V cao hơn rõ rệt so với giai đoạn I và II (p<0,02). Khi phân loại bệnh thận thành hai nhóm với MLCT ước tính trên và dưới 60 ml/phút/1,73m2 thì tỷ lệ bệnh nhân THA ở nhóm có MLCT ước tính <60 ml/phút/1,73m2 nhiều hơn rõ rệt ở nhóm có MLCT ước tính 60 ≥ml/phút/1,73m2 với OR là 3,12 (CI: 1,74-5,61; p=0,0001). Contreras G và CS. tiến hành nghiên cứu với mục tiêu xác định các yếu tố liên quan đến kết cục lâm sàng ở bệnh nhân viêm thận lupus. Nghiên cứu tiến hành trên 213 bệnh nhân viêm thận lupus, bao gồm là 47% gốc Tây Ban Nha, 44% người Mỹ gốc Phi và 9 % người da trắng với tuổi trung bình là 28 tuổi. Điểm đánh giá quan trọng của tiến triển bệnh là bệnh nhân có tăng gấp đôi tăng gấp đôi creatinine huyết thanh, bệnh thận giai đoạn cuối hoặc tử vong trong quá trình theo dõi trung bình 37 tháng. Phân tích đa biến đã cho kết luận rằng tăng huyết áp và creatinine huyết thanh tại thời điểm thận làm sinh thiết có liên quan với sự suy giảm chức năng thận mạn tính cũng như nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân viêm thận lupus(3). Một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm về tác động của hạn chế protein và kiểm soát huyết áp nghiêm ngặt với tốc độ tiến triển của suy giảm chức năng thận mạn do nhiều nguyên nhân tiến hành ở 1795 bệnh nhân. Bệnh nhân được sàng lọc với bệnh thận, đo huyết áp, sử dụng thuốc hạ huyết áp, đo MLCT, đánh giá dinh dưỡng, lấy nước tiểu 24 giờ để xét nghiệm natri và kali. Tổng cộng số có 83% (1494) bệnh nhân có tăng huyết áp. 91% bệnh nhân tăng huyết áp được tiến hành điều trị, 54% được kiểm soát để có huyết áp ≤140/90 mm Hg. Khi so với nhóm bệnh nhân huyết áp bình thường, nhóm bệnh nhân tăng huyết áp, lớn tuổi hơn, có chỉ số khối cơ thể cao thì có MLCT thấp hơn. Tất cả những khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,01(1). KẾT LUẬN Tăng huyết áp có liên quan với mức lọc cầu thận ở bệnh nhân viêm cầu thận có hội chứng thận hư. Tỷ lệ THA tăng có ý nghĩa thống kê khi so sánh nhóm viêm thận lupus có HCTH với MLCT ước tính 15-29 ml/phút/1,73m2 so với nhóm có MLCT ước tính ≥90 ml/phút/1,73m2 với OR là 3,44 (CI: 1,29-9,14; p=0,01); nhóm có MLCT ước tính <15 ml/phút/1,73m2 so với nhóm có MLCT ước tính ≥90 ml/phút/1,73m2 có OR là 4,6 (CI: 1,63-12,97; p=0,004). Tỷ lệ bệnh nhân có THA trong giai bệnh thận mạn giai đoạn III, IV và V cao hơn rõ rệt so với giai đoạn I và II (p<0,02). Tỷ lệ bệnh nhân THA ở nhóm có MLCT ước tính <60ml/phút/1,73m2 nhiều hơn rõ rệt ở nhóm có MLCT ước tính 60 ≥ml/phút/1,73m2 với OR là 3,12 (CI: 1,74-5,61; p=0,0001). Lời cảm ơn: Tác giả xin chân thành cảm ơn các em sinh viên đã cùng thực hiện các đề tài nghiên cứu về bệnh Thận-Tiết niệu. Tác giả cũng xin chân thành cảm ơn ban chủ nhiệm, các bác sỹ và điều dưỡng khoa Thận-Tiết niệu và phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tác giả trong quá trình nghiên cứu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Buckalew VM Jr, Berg RL, Wang SR et al (1996). Prevalence of hypertension in 1,795 subjects with chronic renal disease: the modification of diet in renal disease study baseline cohort. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Am J Kidney Dis. 28(6):811-821. 2. Cameron JS (1999). Lupus nephritis. Journal American of Society Nephrology. Vol 10, pp. 413-424. 3. Contreras G, Pardo V, Cely C et al (2005). Factors associated with poor outcomes in patients with lupus nephritis. Lupus.;14(11):890-895. 4. Hochberg MC (1997). Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. Sep 1997;40(9):1725. 5. Hunsicker LG, Adler S, Caggiula A et al (1997). Predictors of the progression of renal disease in the Modification of Diet in Renal Disease Study. Kidney Int. 51(6):1908-1919. 6. Korbet SM, Lewis EJ, Schwartz MM, et al. (2000). Factors predictive of outcome in severe lupus nephritis. Lupus Nephritis Collaborative Study Group. Am J Kidney Dis. May;35(5):9,4,14. 7. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, et al. (2005). Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 276 Outcomes (KDIGO). Kidney international 67:2089-2100. 8. Ward MM (2000) .Cardiovascular and cerebrovascular morbidity and mortality among women with end-stage renal disease attributable to lupus nephritis. Am J Kidney Dis; 36: 516–525. Ngày nhận bài báo: 16/10/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 20/02/2014