Tổng quan về bệnh lý tĩnh mạch

TỔNG QUAN VỀ BỆNH LÝ TĨNH MẠCH TS BS LÊ NỮ HÒA HIỆP Giảng viên Trường Đại học Y Dược Tp. HCM. Trưởng Khoa Ngoại Lồng ngực Mạch máu Bv. NDGĐ.  Suy TM mãn tính ( C.V.I.)  Huyết khối TM sâu ( D.V.T.)  Viêm TM nông - Viêm TM sâu  Dò Động TM.  Bướu máu TM thể hang (Caver Héman)  Dãn TM thực quản ( Oes. Vari.)  Trĩ  . . . . Bệnh lý Tĩnh mạch ª Ở các nước phát triển ª Khó hơn rất nhiều so với bệnh ĐM ª Dãn TM nông chi dưới (Varicose veins) + chiếm đa số STMMT. + > 20 triệu dân Mỹ mắc bệnh này  kinh tế + Nhật : 45%  mắc phải v. .v. + VN (Bv BD) : 230 khám  36/230  16,1% ª HKTMS : - Thuyên tắc phổi - Có ở Châu Á  - VN(BvBD) : 140  3(PT) = 2,1%  Suy TMMT. HKTMS. Cơ thể, SL SL bệnh  ,  Dự hậu LÊ NỮ HOÀ HIỆP I. ĐỊNH NGHĨA “STMNCDMT là tình trạng TM nông dãn, chạy quanh co, thấy rõ dưới da và có dòng chảy trào ngược.” ( WHO ) II. TỔNG QUAN (1) : DỊCH TỂ V/đ quan trọng Y học - Xã hội  Gặp ở 35% người đang làm việc (+++) 50% người nghỉ hưu.  Nữ giới chiếm 78%.  Chiếm 1,5  2% tổng kinh phí Y tế Châu Aâu (Lancet) + Anh : 290 triệu bảng/năm + Pháp : 780 triệu Fr/năm.  80% BN không biết mình có bệnh.  90% BN không được (+) và  thích hợp.  Biểu hiện ban đầu : rất sớm : - nặng chân 98% - co cơ 63%. Thường được bỏ qua. SUY TĨNH MẠCH MÃN TÍNH : II. TỔNG QUAN (2) : DỊCH TỂ Bản đồ khảo sát dịch tể học : + Bệnh TM tiêu hao tài chánh của các dân tộc. + Lối sống và bệnh TM liên quan. + Cao ở các nước phát triển. ¬strogen , progestérone  Giới tính : Phụ nữ : Thai nghén Đứng lâu  Cách sống ít hoạt động, ăn ít chất xơ gây bón  áp lực ở bụng khi rặn  Nghề nghiệp : đứng lâu , ngồi lâu đi lại chậm / phạm vi hẹp II. TỔNG QUAN (3) : Yếu tố thuận lợi  Thể trọng : mập  Chủng tộc : thiếu hay thừa men làm thay đổi mô liên kết.  Di truyền gia đình : Thiếu protein C , antithrombin III  DVT  Varicose veins thứ phát  Thuốc : ngừa thai . . . .  Sau phẫu thuật : khớp , chậu , nằm lâu  DVT. CVI. II. TỔNG QUAN (4) : Yếu tố thuận lợi III. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM. : Lộ trình TM. BÌNH THƯỜNG :  Vòng tuần hoàn bắt đầu từ TIM Bơm máu đỏ vào ĐM. nuôi cơ thể đến mao mạch trao đổi chất + CO2 . Theo tĩnh mạch trở về tim theo chiều : từ dưới lên nông - sâu Các tĩnh mạch mu đốt bàn Tĩnh mạch hiển bé và tk mu chân ngoài (từ tk bắp chân) Các nhánh của tk bì bắp chân ngoài (từ tk mác chung) Các tk bì đùi trước (từ tk đùi) Hố bầu dục (lỗ tĩnh mạch hiển) Tĩnh mạch mũ chậu nông Tĩnh mạch thượng vị nông Tĩnh mạch hiển phụ Tĩnh mạch hiển lớn Tk hiển (nhánh tận của tk đùi) Tĩnh mạch hiển lớn Cung tĩnh mạch mu chân Tĩnh mạch đùi Các thần kinh nông và tĩnh mạch nông chi dưới : nhìn trước GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM. (1) Tĩnh mạch hiển phụ Nhánh của tk bì đùi trước Tĩnh mạch hiển lớn Tĩnh mạch hiển bé Các nhánh của tk hiển - Các thần kinh bì mông trên (từ nhánh sau của L1.2.3) - Các tk bì mông dưới Các nhánh của tk bì đùi ngoài Tk bắp chân trong (từ tk chày) Tk bắp chân Các thần kinh và tĩnh mạch nông chi dưới : nhìn trước GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM. (2) GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM (3) : Lộ trình TM chày  Sâu : nhượng (90% máu) đùi  Nông = Hiển dài (trong) (10% máu) ngắn (ngoài)  Xuyên : nối nông  sâu Tĩnh mạch chi dưới : Không cho máu chảy ngược. nhượng TM càng nhỏ càng có nhiều van chày TM chủ không có van TM chậu ít van TM đùi van thưa thớt Từ dưới lên Dòng chảy Từ nông vô sâu hiển đùi hiển nhượng VAN TM. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM (4) : van TM TM xuyên TM sâu TM nông Sức ép ĐM lên TM Hoạt động co dãn của ĐM truyền qua TM. Sức ép hệ TM Lejard ở bàn chân. Các bơm của khối cơ. Máu TM từ ngoại biên về trung tâm nhờ : GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM (5) : LỰC ĐẨY VÀ HÚT ª Cơ hoành (khi hít thở) ª Aùp suất âm ở trung thất ª Sức hút của tim kỳ tâm trương TM sâu TM nông TM xuyên NGHỈ CO CƠ THƯ DÃN LỰC ĐẨY LỰC HÚT Nhờ lực đẩy ở dưới cơ bắp chân. Do hệ thống TM. gang bàn chân Léjard Do sự co bóp khi co cơ bắp chân và đùi Nhờ đâu mà máu Tĩnh mạch chân chảy ngược về Tim phải ? Nhờ lực hút ở trên + Tim kỳ tâm trương. + Cơ hoành khi hít thở sâu. Nhờ đâu mà máu TM. không chảy trở xuống chân ? TM xuyên Nhờ VAN TĨNH MẠCH TM sâu TM nông Do hệ trương lực TM. Do hệ thống van TM. IV. SINH LÝ BỆNH (1) Dãn TM nguyên phát 70% Suy TMMT Dãn TM thứ phát sau HKTMS, xuyên 30% IV. SINH LÝ BỆNH (2) Dãn TM nguyên phát : nguyên nhân từ hệ TM nông * Khiếm khuyết về cấu trúc, chức năng van trong TM hiển * Thành TM yếu : các sợi collagen > sợi đàn hồi * Thông ĐTM rất nhỏ (bẩm sinh)  sung huyết TM  Dãn TM IV. SINH LÝ BỆNH (3) Trào ngược qua hệ TM nông Dãn TM nông tổn thương van TM sâu - - - - - van TM xuyên Dãn tĩnh mạch thứ phát sau HKTM sâu, xuyên HKTM sâu Dãn TM sau viêm TM kèm theo bị phù chi dưới và viêm da hạ bì loạn sắc tố Phản ứng vi mô dưới da Chàm, loét da (do ứ đọng ngập úng) Hồng cầu - B. cầu thoát khỏi mao mạch Phù Sung huyết TM. STM MT Nguyên phát 70% Thứ phát 30% TM. dãn IV. SINH LÝ BỆNH ( 4 ) HẬU QUẢ TRÊN MÔ CỦA SỰ Ứ ĐỌNG TĨNH MẠCH ª CÁC YẾU TỐ GỒM : * Mao mạch * Mô kẻ * Hệ bạch huyết IV. SINH LÝ BỆNH (5 ) SỰ Ứ ĐỌNG TĨNH MẠCH Quá tải mao mạch tĩnh mạch Đóng cơ thắt tiền Giảm thải chất Tính thấm  Lưu lượng mao mạch cặn bã mao mạch Mở thông nối động - TM  CO2 mô protein Kết dính Sự kết tụ hồng  chất thải bạch cầu cầu tiểu cầu  Hồng cầu Phù chất vận chuyển O2 Toan hoá tế bào Yếu tố hoạt hoá tiểu cầu  Oxy mô VIÊM  Nguyên bào sợi Đại thực bào Các gốc tự do SINH LÝ BỆNH (6) HOẠT TÍNH CỦA ĐẠI THỰC BÀO  Tính thấm mao mạch Histamine Hyaluronidase Elastase Collagenase Aùo giữa (media) Hoạt hoá Bổ thể C3 Tiêu hủy các sợi Collagen SINH LÝ BỆNH (7) KẾT DÍNH BẠCH CẦU – NỘI MÔ ( ROLLING ) ( Hiện tượng đẩy các bạch cầu ra ngoại biên ) SINH LÝ BỆNH (8)  Hiện tượng Fahraeus + Bạch cầu bám vào thành mạch. + Sự phân bổ hồng cầu đồng trục. LL-selectin gắn kết bạch cầu Phản ứng tạm thời SINH LÝ BỆNH (9) SỰ KẾT DÍNH BẠCH CẦU – NỘI MÔ ( Kết dính ) Sự kích hoạt yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (P.A.F.) C3 – C3 Các gốc tự do Các chất trung gian gây viêm Các enzyme gây độc tế bào Tắc nghẽn cơ học PAF : Platelet Activating Factor : Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu – là chất kháng viêm mạnh PHÓNG THÍCH CÁC CHẤT TRUNG GIAN GÂY ĐAU SINH LÝ BỆNH (10)  Histamine  Serotonin  Bradykinins  Prostaglandins Đau Cảm giác nặng Nóng Dị cảm về đêm TƯƠNG TÁC GIỮA BẠCH CẦU VÀ NỘI MẠC DẪN ĐẾN TỔN THƯƠNG VAN TM , TRÀO NGƯỢC TM VÀ TĂNG ÁP TM XA MỤC TIÊU VI TUẦN HOÀN TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY TM MT TL : Microcirculation (2000) 7 , S23-S28 Hậu quả rối loạn Vi tuần hoàn Ứ máu tĩnh mạch Thiếu Oxy mô tế bào Viêm và đau Tổn thương thành mạch SÁNG  CHIỀU  V. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG : Các biểu hiện của bệnh Bệnh nhân khai với BS. : + Chân nặng + Tê + Đau + Vọp bẽ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH (1) : LÂM SÀNG CƠ NĂNG Nặng (+++) Tê (++) Vọp bẻ () Sáng chiều THỰC THỂ (BN đứng 5-10’) TM dãn Phù Loét (Ngập úng) Mao mạch (tím) Mạng (xanh) TM hiển ª Phân loại lâm sàng : I  IV (Porter) ª : I  VI (C.E.A.P.) Trend. Perthe Schwatz LÂM SÀNG Bác sĩ khám : •Bệnh nhân đứng 5 phút sau : - TM dãn - Phù - Da - Loét - Làm nghiệm pháp Mao mạch tím Mạng (xanh) TM. hiển Màu Tính chất BT Viêm BT Dày Những thủ thuật để đánh giá tình trạng của van ở TM hiển trong Thủ thuật Schwatz : gõ trên chổ TM dãn với một tay và xem kết quả sóng truyền trong TM với tay kia, nếu sóng truyền thấp dần là van bị suy Thủ thuật ho : Sự nẩy lên tĩnh mạch phản hồi sau ho tạo ra do yếu van tĩnh mạch hiển trong tại lổ đổ ở tĩnh mạch hiển, tĩnh mạch đùi. Những thủ thuật để đánh giá tình trạng của van ở TM hiển trong Thủ thuật Trendelenburg : Bảo bệnh nhân nằm ngửa, đưa chân cao để cho các đoạn TM dãn không còn máu nữa, buộc dây thun ngang qua phần trên đùi rồi bảo người bệnh đứng lên; nếu những đoạn TM trên không dãn ra và chỉ dãn ra khi mở dây thun, đó là van ở chỗ đổ vào TM sâu bị suy. Những thủ thuật để đánh giá tình trạng của van ở TM hiển trong Thủ thuật Perthe : ở người bệnh đứng, buộc dây thun quanh qua đùi, trên đầu gối và bảo người bệnh bước đi hay đứng trên đầu ngón chân, nếu các đoạn TM dãn không xuất hiện thì các mạch nối nông – sâu bình thường và TM sâu hoạt động tốt. Những thủ thuật để đánh giá tình trạng của van ở TM hiển trong ECHO DOPPLER MẠCH  TM. hiển  TM. sâu  TM. xuyên  Doøng maùu traøo ngöôïc  Huyeát khoái ?  Tình traïng van ? V. CẬN LÂM SÀNG DSA. : dãn thân TM. nông nguyên phát DSA. : tắc TM. sâu : suy TM. nông thứ phát VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (1)  Phù bạch huyết (to 1 chân, có thể 2)  Huyết khối TM sâu (to 1 chân)  Phù mở (2 chân)   chân to Chân voi Khô (Thiểu dưỡng)(Hạn hán) Loét ĐM Chân teo Đầu ngón Hạ lưu Loét dò ĐTM Có sẹo cũ thượng lưu Cẳng chân (thiểu dưỡng,lạnh) VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (2)   LOÉT - AMI. VII. PHÂN LOẠI PORTER (1) GĐ 1 : không triệu chứng thực thể, chỉ có h/ch cơ năng GĐ2 : suy TM nhẹ , phù nề mắt cá , dãn TM nhẹ khu trú hình lưới , mạng. GĐ 3 : suy TM trung bình , phù nề xơ bì hóa , da xậm , dãn TM nặng. GĐ 4 : suy TM nặng , phù nề rõ , loét loạn dưỡng. VII. PHÂN LOẠI C.E.A.P. (2) ( Clinique – Etiologie – Anatomie Physiopathologie ) Độ 0 : Chỉ có triệu chứng cơ năng , chưa có ST thực thể Độ 1 : Dãn TM. xa , TM. dạng lưới , sưng mắc cá chân Độ 2 : Phình dãn TM. ( varicose veins ) Độ 3 : Phù nhưng không thay đổi da Độ 4 : Da xạm , chàm , xơ mở bì Độ 5 : như độ 4 kèm loét đã lành Độ 6 : như độ 4 kèm loét tiến triển. C.1 : Dãn TM. hình mạng C.2 : Dãn thân TM. C.3 : Dãn TM. hình lưới và phù C.4 : Da xơ bì và chàm C.5 : Loét đã lành C.6 : Loét khó lành VIII. ĐIỀU TRỊ SUY TM. MÃN TÍNH (1)  Điều chỉnh các rối loạn về sinh lý bệnh.  Trả lại cho bệnh nhân đôi chân bình thường.  Tuân thủ nếp sinh hoạt ngừa bệnh.  Băng thun hoặc vớ thun lúc đứng.  Uống thuốc tăng trương lực mạch máu ngăn cản ứ trệ, viêm, đau, bảo vệ vi tuần hoàn.  Chích xơ hoá TM. dãn vừa.  Phẫu thuật : rút bỏ TM. dãn lớn, lấy máu đông, sửa van. VIII. ĐIỀU TRỊ SUY TM. MÃN TÍNH (2) Như thế nào ? VIII. ĐIỀU TRỊ : Băng ép bằng băng thun (3) Nhằm tạo áp lực cao ở phần xa và áp lực thấp hơn ở phần gần chi dưới. VIII. ĐIỀU TRỊ THUỐC (4)  Làm tăng trương lực TM để giảm triệu chứng và biến chứng.  Phục hồi sự hằng định nội mô hệ vi tuần hoàn. MỤC ĐÍCH Giai đoạn I , II (Porter) Giai đoạn I , II , III (C.E.A.P.)  Tăng trương lực TM., chống đông.  Cải thiện dẫn lưu bạch huyết, bảo vệ hệ vi tuần hoàn.  Cải thiện sự trao đổi chất giữa máu và mô tế bào CHỈ ĐỊNH THUỐC VIII. ĐIỀU TRỊ SUY TM MÃN TÍNH : CHÍCH XƠ (5) Giai đoạn I , II (C.E.A.P.) - Dãn vi mạch tím hay xanh nhỏ - TM dãn còn lại sau khi rút bỏ TM hiển  ngoại trú + Polidocanol + Dung dịch Glucose ưu trương + Muối ưu trương + . . . . Phương pháp : tiêm chất xơ hóa vào vị trí TM đến chổ cao nhất Thuốc làm xơ hóa Chỉ định Phương pháp trị liệu xơ hoá : chích xơ VIII. ĐIỀU TRỊ SUY TM. MÃN TÍNH : PHẪU THUẬT (6) Độ IV , V , VI (C.E.A.P.) Bóc tuốt TM. + Cột quai TM hiển - đùiPHƯƠNG PHÁP : CHỈ ĐỊNH TRÁNH IX. PHÒNG NGỪA SUY TM.MT. NÊN Đi bộ nhanh gấp 3 lần BT. (15’/giây) NÊN X. KẾT LUẬN Ngày một  ở nước ta 1. Suy TM N mãn tính Chưa được quan tâm đúng mức 2. Chẩn đoán kỹ sẽ phát hiện bệnh sớm. Nghề nghiệp 3. Điều trị sớm Tư vấn tư thế Sinh hoạt Băng ép Thuốc Sẽ tránh biến chứng giảm tốn kém DÒNG SÔNG XANH Nếu tim là biển rộng Thì tĩnh mạch là những dòng sông Dòng sông xanh đổ về biển rộng Biển dâng đầy, Biển gặp đại dương * * * Gặp Đại dương, Biển Hồng trở lại Tải phù sa nuôi sống ruộng đồng Ruộng đồng tươi, sông xanh trong vắt Đổ về nguồn, về biển rộng mênh mông * * * Nếu Tim là Biển rộng Tĩnh mạch xanh là những dòng sông Mong dòng sông không bao giờ tắc nghẽn Cho hành tinh này, mãi mãi hành tinh xanh 24/4/2001 LÊ NỮ HÒA HIỆP Sông La Leona ( Achentina ) NGÀY TRÁI ĐẤT 22/4 Tuổi trẻ CN 22.4.2001