10 (06 hscc) đặc điểm dịch tễ và tổn thương của bệnh nhân tử vong tại khoa cấp cứu bệnh viện chợ rẫy do chấn thương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình  479 10 (06 HSCC) ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ TỔN THƯƠNG CỦA BỆNH NHÂN  TỬ VONG TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN CHỢ RẪY DO CHẤN THƯƠNG  Tôn Thanh Trà*, Phạm Thị Ngọc Thảo**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Chấn thương là nguyên nhân thường gặp và gây tử vong cao nhất là các trường hợp đa chấn  thương và sốc chấn thương. Tử vong do chấn thương nhất là các trường hợp đa thương hay sốc chấn thương  vẫn còn rất cao từ 10‐50 % tùy mức độ nặng. Tìm kiếm những đối tượng có nguy cơ cao, nguyên nhân, cơ chế  và tổn thương thường gặp để phòng tránh và giảm tỉ lệ tử vong là vấn đền cấn thiết.   Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm dịch tễ học, cơ chế chấn thương, tổn thương của nhóm bệnh nhân tử  vong tại khoa cấp cứu do chấn thương   Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca. Tất cả bệnh nhân tử vong tại khoa  cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy do chấn thương từ 1/12/2012‐ 31/5/2013  Kết quả: Có 86 bệnh nhân tử vong tại khoa cấp cứu do chấn thương, trong đó, tỉ lệ nam/ nữ là 3,3/ 1, tuổi  trung bình  là 36,5,  tập  trung chủ yếu  ở  lứa  tuổi 17‐60 chiếm 91%, nông dân và công nhân chiếm 58,1 %.  Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là do tai nạn giao thông chiếm 81,4 % và thời điểm thường gặp là 16‐24 giờ,  tổn thương chủ yếu là chấn thương sọ não 92%.  Kết luận: Bệnh nhân tử vong do chấn thương tại khoa cấp cứu chủ yếu là nam, gấp 3,3 lần nữ, tuổi trung  bình là 36,5, nguyên nhân chủ yếu là do tại nạn giao thông khi đi xe gắn máy, thời điểm bị tai nạn chủ yếu vào  khoảng 16‐24 giờ. Tổn thương chủ yếu gây tử vong trong giai đoạn cấp cứu là do chấn thương sọ não.  Kiến nghị: Cần nâng cao y thức tham gia giao thông của người dân, đặc biệt tập trung giáo dục về   thức  tham gia giao thông cho đối tượng là nam ở lứa tuổi lao động để hạn chế tai nạn giao thông. Xây dụng hệ thống  cấp cứu chấn thương trước bệnh viện và tại cấp cứu để kịp thời cứu chữa các trường hợp chấn thương đặc biệt là  đa thương và sốc chấn thương   Từ khóa: Chấn thương, tử vong, khoa cấp cứu   ABSTRACT  DERMOGRAPHIC FEATURES AND INJURIES OF TRAUMATIC PATIENTS DECEASED   AT EMERGENCY DEPARTMENT ‐ CHO RAY HOSPITAL  Ton Thanh Tra, Pham Thi Ngoc Thao   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 479 ‐ 483  Backgound: Trauma is the leading cause of death at the age 19‐44. Multiple trauma and traumatic shock  patients still a difficult condition for emergency physician and still at high mortality. Find out the dermographic  features and injuries to prevent trauma and reduce the mortality are very importnant.  Objectives: To describle the dermocraphic  featues,  injuries of traumatic patients deceasesed at emergency  department, Cho ray Hospital from 12/2012‐5/2013.  Method and participants: Retrospective, case series.  Result:  In 6 months at  emergency department, Cho Ray hospital, 86  traumatic patients deceasesed. The  average age is 36.5, most of them are 17‐ 60 age, male  is 3.3 times to  female. Most cases are due to motorbike  * BV Chợ Rẫy, ** Đại Học Y Dược TPHCM   Tác giả liên lạc: ThS. Tôn Thanh Trà  ĐT: 0903673451  Email: [email protected]  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 480 accident and the main injury causes death are intracranial bleeding.  Conclusion: Traumatic patients deceasesed in emergency department rate 3.3 male to female. Average age is  36.5 and most causes were motorbike accident with intracranial bleeding.  Suggestion: The medical education should be focussed on men at 17‐60 years old and an emergency system  for trauma should be created and linked to all levels of medical settings.  Key words: Trauma, decease, emergency department.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Chấn  thương  là nguyên nhân gây  tử vong  hàng đầu ở nhóm tuổi từ 1‐44 trên thế giới. Năm  2000, có hơn 5  triệu người chết vì chấn  thương  trên toàn thế giới, gánh nặng hậu quả của chấn  thương  chiếm  12%  trong  tổng  số  chi  phí  của  nghành y tế và khoảng 4% tổng thu nhập quốc  dân ở Mỹ(3). Ước tính đến năm 2020, cứ 10 người  chết  thì  có một người do  chấn  thương,  chi phí  cho chăm sóc chấn thương trên toàn cầu khoảng  500 triệu Đô la Mỹ mỗi năm(3). Ở Việt Nam, chỉ  riêng  chấn  thương do  tai nạn giao  thông,  theo  thống kê của Ban an  toàn giao  thông quốc gia,  mỗi năm  có khoảng  13 ngàn người  chết và  46  ngàn người bị thương do tai nạn giao thông, chi  phí y tế và hậu quả để lại cho nạn nhân gia đình  và xã hội rất nặng nề(10). Việc cấp cứu trước bệnh  viện và hồi sức tích cực bệnh nhân chấn thương  tại các khoa cấp cứu ở các tuyến có ý  nghĩa sống  còn trong việc cứu chữa bệnh nhân chấn thương  nhất là trong những giờ đầu(8). Việc hồi sức tích  cực trong những giờ đầu tạo điều kiện cho việc  điều  trị  triệt để  tổn  thương, cải  thiện  tỉ  lệ sống  còn cũng như biến chứng rối loạn chức năng đa  cơ quan  trong  thời gian hồi  sức. Tỉ  lệ  tử vong  chung  trong chấn  thương khoảng 3%  trong đó,  tử vong trong các trường hợp nặng, đa thương,  sốc  chấn  thương  có  khi  lên  đến  54%(4). Do  đó  việc  tìm  hiều  đặc  điểm  dịch  tễ,  cơ  chế  chấn  thương,  tổn  thương  thường  gặp  trong  các  trường hợp chấn thương nặng giúp phòng ngừa  chấn thương, phát hiện sớm tổn thương, điều trị  tích cực cũng như chuyển viện hợp ly góp phần  cứu sống bệnh nhân(5).   Mục tiêu nghiên cứu   Mô tả đặc điểm dịch tễ học, tổn thương của  những bệnh nhân  tử vong  tại khoa cấp cứu do  chấn thương    Mục tiêu chuyên biệt   ‐ Mô tả đặc điểm dịch tễ học, nguyên nhân,  thời  điểm bị chấn  thương,  cơ  chế  chấn  thương  của bệnh nhân tử vong tại khoa cấp cứu do chấn  thương  ‐ Mô  tả đặc  điểm  tổn  thương của  các bệnh  nhân chấn thương tử vong tại khoa cấp cứu   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU   ‐ Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô  tả  hàng loạt ca   ‐ Đối  tượng: Bệnh nhân bị  chấn  thương  tử  vong tại khoa cấp cứu Bệnh viện chợ Rẫy trong  thời gian nghiên cứu   ‐ Thời gian: Từ 1/12/2012‐31/5/2013   ‐ Quy trình nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân  bị chấn thương vào khoa cấp cứu sẽ được phân  loại  theo  nguyên  tắc  ưu  tiên.  Các  bệnh  nhân  nặng,  cần  hồi  sức  tích  cực  sẽ  được  tập  trung  trong khu vực hồi sức của khoa cấp cứu. Bệnh  nhân sẽ được tiến hành hồi sức theo nguyên tắc  A,B,C,D,E,F,G,H  và  theo  hướng  dẫn  cấp  cứu  chấn  thương  của bệnh viện Chợ Rẫy(8). Những  bệnh  nhân  thất  bại  trong  hồi  sức,  tử  vong  tại  khoa cấp cứu sẽ được đưa vào nghiên cứu dựa  vào hồ sơ lưu trữ.  ‐ Số liệu thu thập về tuổi, giới, nghề nghiệp,  cơ  chế  chấn  thương,  thời  gian  từ  lúc  chấn  thương  đến  khi  vào  cấp  cứu,  thời  điểm  chấn  thương,  tình  trạng bệnh nhân khi vào cấp cứu,  cơ quan  tổn  thương, chỉ số  ISS, một số kết quả  cận  lâm  sàng  sẽ  được  thu  thập  và  xử  lý  bằng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình  481 phần mềm SPSS 16.0.  KẾT QUẢ   Trong 6  tháng nghiên cứu  từ 1/12/2012 đến  31/5/2013 có 47.805 bệnh nhân vào khoa cấp cứu  Bệnh viện Chợ Rẫy  trong đó có 676 bệnh nhân  tử vong và tử vong tại cấp cứu do chấn thương  là 86 không kể 25  trường hợp  chấn  thương  tử  vong trước khi vào khoa cấp cứu. Đặc điểm của  86 trường hợp được ghi nhận như sau:   Đặc điểm dịch tễ học của nhóm nghiên cứu  Tuổi trung bình là 36,5 trong đó, nhỏ nhất là  1  tuổi,  lớn nhất  là 82  tuổi,  độ  tuổi  thường gặp  nhất  là  17‐  60  chiếm  91%  trong  tổng  số  bệnh  nhân nghiên cứu.  9 56 31 15 0 10 20 30 40 50 60 60 Series1 Biểu đồ 1: Phân bố theo lứa tuổi   Giới  Nam chiếm 66, nữ 20, tỉ lệ nam/ nữ là 3,3.  Nghề nghiệp  Nông  dân  và  công  nhân  chiếm  50%  trong  tổng số bệnh nhân.   Bảng 1: Phân bố nghề nghiệp  Nghề Số lượng Tỉ lệ % Nông 37 43 Công nhân 13 15,1 Học sinh, trẻ em 8 9,3 Kỹ sư, Sinh viên 3 3,5 Khác 25 29,1 Tổng 86 100 Nguyên nhân chấn thương  Tai nạn giao thông chiếm 91,9 % mà nguyên  nhân do đi xe gắn máy chiếm 70/86 (81,4 %).  Thời gian từ lúc bị tai nạn cho đến khi vào  cấp cứu  sớm nhất  là 15 phút,  trung bình  là 3  giờ,  lâu nhất  là 20 giờ  (ghi nhận được  trên 48  bệnh nhân, số còn lại không nhớ rõ thời điểm  bị tai nạn).   Bảng 2: Nguyên nhân tai nạn   Nguyên nhân Số lượng Tỉ lệ % Tai nạn giao thông 79 91,9 Tai nạn lao động 1 1,1 Tai nạn sinh hoạt 2 2,3 Đả thương 1 2,7 Không rõ 3 11,1 Tổng 86 100 Thời điểm bị tai nạn: 51 % bệnh nhân bị chấn  thương ở thời điểm 16‐24 giờ.   Tỉ  lệ có cấp cứu ở  tuyến  trước  là 63  (chiếm  73,2 %) vào cấp cứu trong tình trạng choáng 54  và 16 trường hợp huyết áp ổn định.   Bảng 3: Tình trạng bệnh nhân khi vào cấp cứu   Tình trạng Số lượng Tỉ lệ % Sốc 54 85,7 Ổn định 9 24,3 Tổng 63 100 Đặc điểm tổn thương  ‐ Điểm GCS ở những bệnh nhân tử vong tại  cấp cứu: phần lớn bệnh nhân vào viện trong tình  trạng mê sâu, điểm Glasgow thấp.   Bảng 4: Điểm Glasgow coma score khi vào cáp cứu   GCS Số lượng Tỉ lệ 3-8 83 96,5 9-12 2 3.5 13-15 1 1 Tổng 86 100 Cơ quan tổn thương: Sọ não và các cơ quan  kèm theo với chấn thương sọ não như cột sống,  ngực, vết thương tim, bụng, khung chậu, tứ chi  hoặc đa chấn thương  Bảng 5: Tổn thương đi kèm với chấn thương sọ não   Cơ quan Số lượng Tứ chi 29 Ngực 11 Bụng 11 Khung chậu 2 Cột sống cổ 1 Đa thương 29 Chỉ số  ISS  trung bình  trên 86 bệnh nhân  là  38,67, phân bố như sau:   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 482 Bảng 6: Chỉ số điểm ISS   Điểm ISS Số lượng Tỉ lệ 9-16 0 0 16-24 3 3,5 25-40 51 59,3 > 40 32 37,2 Tổng 86 100 Tuy  nhiên,  phần  lớn  bệnh  nhân  ở  khoảng  gần 40 điểm 96,5 % tức khả năng không thể sống  sót cho dù được hồi sức như thế nào.  BÀN LUẬN   Chấn  thương  thường xảy ra ở người  trẻ và  nam giới chiếm tỉ lệ lớn vì phần lớn các trường  hợp tử vong do chấn thương là do tai nạn giao  thông. Cho dù từ tháng 12 năm 2007, quy định  đội nón bảo hiểm đối với các  trường hợp đi xe  mô  tô,  gắn máy  được  thực  hiện  tại Việt Nam  nhưng chấn thương sọ não do tai nạn giao thông  vẫn  là  nguyên  nhân  hàng  đầu  (chiếm  99,1%)  trong các  trường hợp  tử vong do chấn  thương,  tiếp theo tổn thương các chi và ngực bụng. Phần  lớn  các  nạn  nhân  ở  tuổi  lao  động  chiếm  87%  trong  nhóm  nghiên  cứu.  Trong  tổng  số  nạn  nhân, phần lớn là nam giới, gấp 3,3 so với nữ vì  nam giới vẫn  là đối  tượng  tham gia nhiều hơn  các  hoạt  động  bên  ngoài, mặt  khác  phần  lớn  nguyên nhân  tử vong ở đây  là do  tai nạn giao  thông khi đi xe gắn máy (81,4%) có lẽ liên quan  đến vấn đề an toàn giao thông khi điều khiển xe  gắn máy hoặc liên quan đền tình trạng sử dụng  rượu bia. Phần lớn những nạn nhân tử vong do  chấn  thương  ở  lứa  tuổi  lao  động  (81%),  đây  là  nhóm đối  tượng có nhiều cống hiến cho xã hội  vì vậy họ mất đi để lại nhiều mất mát cho xã hội,  gia  đình và người  thân,  để  lại những hậu quả  nặng nề cho gia đình, tổ chức và xã hội. Chính vì  lẽ đó, trong chương trình giáo dục an toàn giao  thông,  chúng  ta  nên  tập  trung  vào  đối  tượng  này. Về số  liệu, nghiên cứu của chúng  tôi cũng  tương tự như tác giả Lê Hữu Quy năm 2012 cho  thấy những nạn nhân chấn thương ở lứa tuổi lao  động từ 19‐59 chiếm 74,8% và tỉ lệ nam/ nữ cũng  ở tỉ lệ 2,5 lần và tai nạn phổ biến vẫn là tai nạn  giao thông chiếm 91,9% chủ yếu vẫn  là xe máy  (68,6%). Những  số  liệu  này  không  có  sự  khác  biệt có  nghĩa thống kê so với báo cáo của tác giả  Lê Hữu Quý thực hiện ở Bắc Ninh năm 2012(6).  Phần  lớn  các  bệnh  nhân  chấn  thương  đến  khoa cấp cứu trong tình trạng nặng, trong đó có  85,7% bệnh nhân vào viện  trong  tình  trạng sốc  và 96,5%  trong  tình  trạng mê sâu, Glasgow 3‐8  điểm  cần  phải  hồi  sức  ngay  khi  vào  cấp  cứu.  Ngoài ra ISS rất nặng là những yếu tố tiên lượng  tử  vong  tại  khoa  cấp  cứu.  Nghiên  cứu  của  Faruquzzanan và cộng sự năm 2012 trên 27 bệnh  nhân chấn  thương vào cấp cứu cần hồi  sức hô  hấp  tuần hoàn khẩn  cấp  cho  thấy  100 % bệnh  nhân tử vong trong vòng 72 giờ(2). Mặc dù được  trang bị khá đầy đủ về trang thiết bị, con người,  không gian nhưng do phần lớn các trường hợp  chấn thương tử vong tại khoa cấp cứu có chỉ số  ISS cận kề 40 là mức độ tổn thương rất nghiêm  trọng và khả năng cứu sống là rất ít. Trong số 86  bệnh  nhân  trên  chỉ  có  3  bệnh  nhân  vào  viện  trong  tình  trạng  tri  giác GCS  9‐13  điểm  và  có  huyết  động  ổn  định  nhưng  sau  đó  diễn  tiến  nhanh và tử vong tại cấp cứu do tình trạng chảy  máu  nội  sọ  (máu  tụ  dưới  màng  cứng  lượng  nhiều) gây tụt não không kịp phẫu thuật, đây là  một khó khăn  trong  tiên  lượng  ở những  bệnh  nhân chấn thương sọ não(1). Do tình trạng quá tải  thường xuyên của khu vực hồi sức, việc theo dõi  diễn  tiến các bệnh nhân chấn  thương nặng còn  khó khăn nên vẫn còn một số lượng rất ít bệnh  nhân lẽ ra cần được hồi sức sớm hơn.  Thời điểm xảy ra tai nạn chủ yếu là chiều và  đêm,  tập  trung  ở  những  người  làm  nông  và  công nhân chiếm 58,1 % trường hợp có lẽ đây là  thời điểm tham gia các hoạt động xã hội và có lẽ  liên quan đến vấn đề sử dụng bia rượu,  ý thức  của người  tham gia giao  thông. Chính vì  lẽ đó,  việc  giáo dục  ý   thức  cho  người  tham  gia  giao  thông cần tập trung ở nhóm đối tượng này.  Tổn  thương  chính  gây  tử  vong  trong  giai  đoạn  cấp  cứu  là  chảy máu  nội  sọ  và  sốc mất  máu không hồi phục(3). Vì vậy, việc giáo dục ý  thức cho người tham gia giao thông đội nón bảo  hiểm đúng quy cách, đúng chất lượng để phòng  ngừa tổn thương vùng đầu khi không may bị tai  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình  483 nạn  là  hết  sức  cần  thiết  và  hiệu  quả. Nguyên  nhân  thứ  hai  thương  gặp  tử  vong  tại  thương  điểm  cấp  cứu do  chấn  thương  là  sốc mất máu  không  hồi  phục.  Để  phát  hiện  và  điều  trị  kịp  thời  bệnh  cảnh  này  cần  phát  hiệm  sớm  tình  trạng mất máu dựa vào cơ chế bệnh  sinh,  tình  trạng lâm sàng và một số kết quả cận lâm sàng  cấp cứu. Hơn nữa, cần ước lượng số lượng máu  mất ngay khi vào cấp cứu và thực hiện nhanh kỹ  thuật siêu âm cấp cứu để tìm dịch tự do trong ổ  bụng, màng  phổi, màng  ngoài  tim  là  việc  cần  làm ngay ở bệnh nhân chấn thương vào cấp cứu  trong tình trạng sốc(7). Một nguyên lý rất cơ bản  trong hồi  sức  sốc  chấn  thương  là  chấm dứt  sự  chảy máu.  Tuy  nhiên,  trong  khi  chờ  đợi  việc  thực  hiện  thủ  thuật,  phẫu  thuật  chấm  dứt  sự  chảy máu thì vấn đề hồi sức bằng dịch truyền để  bồi hoàn thể tích tuần hoàn, bảo đảm tưới máu  mô cải thiện tỉ lệ sống còn cũng như nguy cơ rối  loạn chức năng đa cơ quan về sau(1).  KẾT LUẬN  Bệnh nhận tử vong do chấn thương tại khoa  cấp cứu chủ yếu  là nam gấp 3,3  lần so với nữ,  tuổi trung bình là 36,5, tập trung chủ yếu ở lứa  tuổi lao động 17‐60 tuổi. Nguyên nhân chủ yếu  là do tại nạn giao thông chiếm 91,9 % trong đó  đi xe gắn máy chiếm 81,4 %, thời điểm bị tai nạn  chủ yếu vào khoảng 16‐ 24 giờ, bệnh nhân chủ  yếu là nông dân và công nhân chiếm 58,1%. Tổn  thương chủ yếu gây tử vong trong giai đoạn cấp  cứu  là do  chấn  thương  sọ não. Phần  lớn bệnh  nhân vào cấp cứu trong tình trạng sốc nặng, tri  giác mê sâu và chỉ số chấn thương ISS rất nặng  nên khả năng tử vong là không tránh khỏi.  KIẾN NGHỊ  ‐ Cần nâng cao y  thức  tham gia giao  thông  của người dân, đặc biệt  tập  trung giáo dục về    thức tham gia giao thông cho đối tượng là nam  ở lứa tuổi từ 17‐60 để hạn chế tai nạn giao thông.  ‐ Xây dụng hệ  thống  cấp  cứu  chấn  thương  trước bệnh viện để cấp cứu kịp thời các trường  hợp  tai nạn giao  thông đồng  thời xây dựng hệ  thống hồi sức cấp cứu chấn thương ở các tuyến  y  tế nhằm  tranh  thủ  thời  gian  vàng  trong  cấp  cứu chấn thương.   TÀI LIỆU THAM KHẢO   1. Dematriades  D  (2009),  ʺAssessment  and  management  of  traumaʺ. 5th ed, www.surgery.usc.edu/divisions/trauma.  2. Faruquzzanan MS, Rahman MM  (2012),  ʺCPR on admission  in  severe  injured  patients‐  Is  it  a  prognostic  factor  for  evaluation of trauma patients ʺ. Surgery curr Res 2(4).  3. Fildes  J  (2008),  ʺAdvanced Trauma Life Support  ʺ. American  College of surgeons committee on trauma Eight edition.  4. Joosse  P,  Smit G, Arendshorst RJ,  Soedarmo  S,  Ponsen KJ,  Goslings  JC  (2009),  ʺOutcome  and  Prognostic  Factors  of  Traumatic  Brain  Injury  in  a  Jakarta University Hospital;  a  Prospective  Evaluation  of  49  Patientsʺ  Journal  of  Clinical  Neuroscience, 16(7), 925‐928.   5. Katusin  M  L,  Belavic  M  (2010),  ʺResuscitation  of  a  polytraumatized  patient  with  large  volume  crystalloid  infusions  ‐  correlation  bettwen  global  and  regional  hemodynamics: Case report ʺ. Acta Clin Croat 49, 335‐341.  6. Lê Hữu Quý (2012), ʺNghiên cứu giá trị của bảng điểm RTS,  ISS, TRISS để đánh giá độ nặng và tiên lượng tử vong ở bệnh  nhân chấn thương ở bệnh viện tuyến tỉnh ʺ. Luận án tiến sĩ y  học chuyên ngành Hồi sức‐Cấp cứu và chống độc ‐Viện nghiên cứu  y học lâm sàng 108.  7. Mesquida  J,  Borratb  X,  Lorentec  JA  (2011),  ʺObjectives  of  hemodynamic resuscitation1ʺ. Med Intensiva., 35, 499‐508.  8. Midwinter  M  J,  Woolley  T  (2011),  ʺResuscitation  and  coagulation in the severely injuried trauma patientʺ. Biological  sciences 366(0220), 192‐203.  9. Nguyễn Trường Sơn (2013), ʺCấp cứu nội khoa ʺ. Nhà xuất bản  y học 1, 1‐4.  10. Nguyễn Xuân Phúc  (2013),  ʺTình hình  tai nạn giao  thông 5  tháng đầu năm 2013 ʺ. Ban an toàn giao thông Quốc gia.  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014