Bài giảng Bệnh án - Nguyễn Văn Trí

BỆNH ÁN PGS. TS. Nguyễn Văn Trí Đại Học Y Dược TP HCM I- HÀNH CHÍNH ► Họ và tên : L. X. T. ► Tuổi : 62 ► Giới : nam ► Nghề nghiệp : hưu trí ► Địa chỉ : Nha Trang II- LÝ DO NHẬP VIỆN NẶNG NGỰC SAU XƯƠNG ỨC III- BỆNH SỬ • Khoảng 1 tháng nay, bệnh nhân có:  Những cơn nặng ngực sau xương ức  Xuất hiện khi đi vệ sinh và có lúc cả khi nghỉ  Thời gian kéo dài khoảng 30 phút  Không lan, không tư thế giảm đau  Đôi khi giảm khi dùng nitrat  Không ho, không sốt, không khó thở III- TIỀN SỬ ► Bản thân:  Biết tăng huyết áp, đái tháo đường 5 năm điều trị không liên tục  Thỉnh thoảng tức ngực không lan, không liên quan gắng sức  Không hút thuốc lá, không tập thể dục ► Gia đình: chưa ghi nhận bất thường. IV- LÂM SÀNG LÚC NHẬP VIỆN ► Dấu hiệu sinh tồn:  Mạch : 66 lần/phút  Huyết áp trung bình nhiều lần 145/85 mmHg  Nhiệt độ: 37oC  Nhịp thở: 16 lần/phút  SpO 2 : 95% (khí trời) ► Cân nặng: 65 kg ► Chiều cao: 1,65 m  BMI: 23,9 ► Vòng bụng: 89 cm ► Tỉnh, tiếp xúc tốt ► Còn nặng ngực sau xương ức ► Không khó thở ► Không âm thổi vùng cổ, TM cổ không nổi ► Tim đều, không âm thổi ► Phổi không ran ► Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không âm thổi ► Không phù, mạch tứ chi rỏ IV- LÂM SÀNG LÚC NHẬP VIỆN V- CẬN LÂM SÀNG Công thức máu Hồng cầu Hb Hct Bạch cầu N Tiểu cầu 5,2 triệu 15 g/dL 44% 6.300 53% 218.000 Đông máu APTT TQ INR 28 giây 12,3 giây 1,08 V- CẬN LÂM SÀNG Ion đồ Na + K + Ca 2+ Cl - 139 mmol/L 4 mmol/L 2,3 mmol/L 96 mmol/L Chức năng thận, men gan SGOT SGPT Bun Creatinin -> GFR 21 U/L 27 U/L 14 mg/dL 1,1 mg/dL 64 ml/ph V- CẬN LÂM SÀNG Lipid máu Cholosterol TP LDL-c HDL-c Triglyceride 180 mg/dL 112 mg/dL 46 mg/dL 109 mg/dL Đường huyết sáng đói HbA1c 150 mg/dL 8,9% Men tim CK-MB Troponin 9 U/l, 4h sau 18 U/L < 0,02 ng/ml, 4h sau <0.02 X-QUANG NGỰC THẲNG ĐIỆN TÂM ĐỒ SIÊU ÂM TIM ► Các buồng tim không dày dãn ► EF 64% ► Không rối loạn vận động vùng ► Không hẹp hở các van tim Theo quý đồng nghiệp 1. Chẩn đoán ? 2. Bệnh nhân có bao nhiêu vấn đề liên quan đến nguy cơ tim mạch ? 3. Xử trí ● Mục tiêu (điều trị) chung ? ● Huyết áp mục tiêu ? ● Mục tiêu điều chỉnh RLLH ? ● Mục tiêu điều trị ĐTĐ ? ● Chụp mạch vành ? XN cận LS khác ? Đau thắt ngực ổn định CCS III IV / NMCT cũ thành dưới Tăng huyết áp Đái tháo đường típ 2 Rối loạn lipid huyết CHẨN ĐOÁN 1. NAM GIỚI, 62 TUỔI 2. NHỒI MÁU CƠ TIM CŨ 3. TĂNG HUYẾT ÁP 145/85 4. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 - ĐH : 150mg% - HbA1c : 8,9% 5. RỐI LOẠN LIPID HUYẾT - Cholesterol : 182 mg% - HDL-C : 46 mg% - LDL-C : 112 mg% - Triglyceride : 109 mg% CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH Các mục tiêu cần đạt ► Mục tiêu (điều trị) chung ?: Phòng ngừa các biến cố tim mạch mới ► Huyết áp mục tiêu ?: < 130/80 mmHg ► Mục tiêu điều chỉnh RLLH ?: LDL < 70 mg%, Non HDL < 100 mg% ► Mục tiêu điều trị ĐTĐ ? : HbA1c < 7% CHỤP MẠCH VÀNH SAU CAN THIỆP VII- Thuốc xuất viện ► Aspirin 81 mg 1 viên (u) ► Clopidogrel 75 mg 1 viên (u) ► Lisinopril 10 mg 1 viên (u) ► Bisoprolol 5 mg 1 viên (u) ► Isosorbide mononitrate 60 mg 1 viên (u) ► Atorvastatin 20 mg 1 viên (uống) ► (Glibenclamide2,5mg; Metformin 500mg) 1 viên x 2 (u) Thuốc ức chế bêta có thích hợp cho bệnh nhân này? A: Có B: Không THẢO LUẬN CHỈ ĐỊNH BẮT BUỘC Modified from Chobanian AV, et al. JAMA 2003;289:2560-2572. Lợi tiểu Ức chế bêta Ức chế men chuyển Ức chế thụ thể Ức chế Canxi Đối kháng Aldosterol Suy tim      Sau nhồi máu cơ tim     Nguy cơ tim mạch cao      Đái tháo đường      Bệnh lý thận mạn   Nhồi máu não tái phát    Nghiên cứu mới Chỉ định ức chế bêta Level A* Level B Level C Suy tim   Sau nhồi máu   Rối loạn nhịp (thất, sau NM)   Rối loạn nhịp khác  HCVC ST không chênh lên  NMCT cấp  Đau thắt ngực ổn định THA (lựa chọn 1)  THA (bắt buột) Hội chứng chuyển hóa Thận trọng Bangalore et al. Cardiovascular Protection Using Beta-Blockers: A Critical Review of the Evidence J Am Coll Cardiol 2007;50:563-572. (*) nếu không có chống chỉ định   rất mạnh  mạnh Đánh giá lại hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Hiệp hội tăng Huyết áp châu Âu 2009 Thuốc ức chế β trong điều trị THA Phân tích gộp từ những dữ liệu cho thấy các thuốc hạ áp: lợi tiểu, chẹn β, UCMC, UC thụ thể angiotensin và ức chế canxi khơng khác nhau về khả năng hạ HA và cả 5 loại đều thích hợp để sử dụng để khởi trị và duy trì trong điều trị tăng HA Thuốc ức chế β trong THA Thuốc ức chế β trong đau thắt ngực ổn định Thuốc ức chế β được đề nghị sử dụng cho BN đau thắt ngực ổn định, sau NMCT hoặc kèm suy tim để cải thiện tiên lượng (chứng cứ A) Thuốc ức chế β 1 được đề nghị sử dụng cho BN đau thắt ngực ổn định để cải thiện triệu chứng, giảm cơn thiếu máu. Cân nhắc chọn thuốc để bảo vệ chống cơn thiếu máu suốt 24 giờ. (chứng cứ A) Guideline on the management of stable angina pectoris. Eur Heart J 2006 Lựa chọn thuốc ức chế β trong điều trị đau thắt ngực ổn định ► Nên chọn lựa thuốc ức chế chọn lọc β1 do lợi ích giảm tác dụng phụ ► Các thuốc ức chế β1 với dữ liệu chống đau thắt ngực tốt gồm metoprolol, atenolol và bisoprolol. ► Có thể dùng các thuốc có thời gian bán hủy dài (bisoprolol) hoặc dạng bào chế có nồng độ thuốc trong huyết tương kéo dài như metoprolol CR để đảm bảo hiệu quả chống đau thắt ngực suốt 24 giờ ► Liều đích cho hiệu quả chống đau thắt ngực tối đa: bisoprolol 10mg/ngày; metoprolol CR 200 mg/ngày Guideline on the management of stable angina pectoris. Eur Heart J 2006 –22% –20% –20% Hanes DS et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2001;3(4):236-243. ỨC CHẾ BÊTA GIẢM NGUY CƠ BN SAU NHỒI MÁU –30% –40% –20% –10% 0% –33% Tử vong chung Đột tử Tử vong khác Nhồi máu Cơ tim 15 nghiên cứu (n =18 995) Giai đoạn điều trị Điều trị cấp Phòng ngừa thứ phát Tổng cộng Tổng BN 28,970 24,298 53,268 0.5 1.0 2.0 RR of death Ức chế bêta tốt hơn RR (KTC 95%) Giả dược tốt hơn 0.87 (0.77-0.98) 0.77 (0.70-0.84) 0.81 (0.75-0.87) Bằng chứng b : Phòng ngừa thứ phát Antman E, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B. Sanders, 2001, 1168. Tóm tắt nghiên cứu điều trị ức chế bêta phòng ngừa thứ phát CI=Confidence interval, RR=Relative risk I IIa IIb III Ức chế b cho tất cả BN sau nhồi máu cơ tim hay HCVC Ức chế b tất cả BN rối loạn chức năng thất trái. Ức chế b BN bị bệnh tim mạch khác hay ĐTĐ nếu không có chống chỉ định *Relative contraindications include asthma, chronic obstructive pulmonary disease, insulin dependent diabetes mellitus, severe peripheral arterial disease, and a PR interval >0.24 seconds KHUYẾN CÁO ỨC CHẾ b PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT I IIa IIb III BISOPROLOL KHÔNG ẢNH HƯỞNG LÊN CHUYỂN HOÁ GLUCOSE TRÊN BỆNH NHÂN THA/ĐTĐ TÍP 2 Đường huyết (mg/dl) HbA 1c (%) 170 160 150 140 130 120 110 100 0 6 7 8 9 10 •p C-B >0.05 •p C-B >0.05 •Giá trị ban đầu 0 •Sau 2 tuần điều trị • bằng Bisoprolol •Sau 2 tuần điều trị • bằng placebo •n = 20 •x  SEM •Ref.: Janka HU et al. J Cardiocasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): 96-99 100 75 50 25 0 ICI 118,551 Tỉ lệ chọn lọc B 1 /B 2 Propranolol Metoprolol Atenolol Betaxolol Bisoprolol 1/25 20 /1 35 /1 35 /1 75 /1 1/50 1/300 1/300 1 2/ Wellstein et al Europ Heart J 1987 Beta 1 and Beta 2 chọn lọc Đường đào thải 100% 50% 0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Thảøi qua gan  Propranolol Metoprolol Labetalol Betaxolol Penbutolol Carvedilol Nebivolol  Timolol Acebutolol  Pindolol    Bisoprolol  Diacetolol ‡  Atenolol Nadolol Sotalol * Carteolol † Adapted from Meier J. Cardiology 1979;64 (Suppl 1):1-13. Thải qua thận * Thuốc chống loạn nhịp † Không còn được sử dụng điều trị tăng huyết áp ‡ Chất chuyển hòa của Acebutolol TẦN SUẤT HIỆN MẮC YTNC BN BMV 19.4 % 43.0 % 27.8 % 8.9 % 4 YTNC (< 1 %) Không YTNC 1 YTNC 2 YTNC 3 YTNC 62.4 % Khot U et al, JAMA 2003;290:898-904 Các YTNC Hút thuốc lá Tăng huyết áp Rối loạn lipid máu Đái tháo đường (N = 87 869) Tóm tắt  Thuốc ức chế b là nhĩm thuốc gồm nhiều loại khác nhau  Thuốc ức chế b1 chọn lọc : ● Chỉ định trong THA ● Suy tim, sau nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ ● Hiệu quả tốt ở BN ĐTĐ ● Dung nạp thuốc tốt CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ! Men tim Nhập viện Chẩn đoán sơ bộ ECG Phân tầng nguy cơ Chẩn đoán Điều trị Đau ngực Nghi ngờ HCVC ST chênh lên Bất thường ST/T Bình thường Nguy cơ cao Nguy cơ thấp NMCT ST không chênh Đau thắt ngực không ổn định Troponin (+) Troponin(-) 2 lần Tái thông mạch vành NMCT ST chênh lên Xâm lấn không xâm lấn Đau thắt ngực không ổn định ► Đặc điểm phân biệt với đau thắt ngực ổn định bằng những đặc điểm sau 1. Đau ngực lúc nghỉ: xảy ra lúc nghỉ, thường kéo dài hơn 20 phút, xuất hiện trong vòng 1 tuần qua. 2. Đau thắt ngực ổn định nhưng tăng về mức độ, tần số xuất hiện, kéo dài hơn hay sau hoạt động ít gắng sức 3. Đau ngực mới xuất hiện trong 2 tháng qua, CCS III 4. Đau ngực xuất hiện trong vòng 2 tuần sau nhồi máu cơ tim Phân độ đau thắt ngực theo CCS ► Độ I : hoạt động thể lực bình thường không gây đau ngực, chỉ xuất hiện khi hoạt động gắng sức kéo dài ► Độ II : giới hạn nhẹ hoạt động thường ngày, đau ngực xuất hiện đi bộ hay leo cầu thang nhanh hay gắng sức sau ăn hay dưới thời tiết lạnh. ► Độ III : giới hạn hoạt động đáng kể, đau ngực xuất hiện khi đi bộ < 2 dãy nhà hay leo < 2 thang lầu. ► Độ IV : đau ngực xuất hiện kể cả những hoạt động nhẹ hay lúc nghỉ. CCS : Canadian Classification Society Phân tầng nguy cơ sớm ► Sử dụng mô hình phân tầng nguy cơ GRACE hay TIMI hay PURSUIT hữu ích cho lựa chọn điều trị trên BN nghi ngờ HCVC. I IIa IIb III Điểm nguy cơ GRACE Điểm nguy cơ TIMI 1. Tuổi > 65 2. Tiền căn bệnh mạch vành (hẹp ĐMV >50%) 3. Triệu chứng đau ngực (>2 cơn trong 24 giờ qua) 4. Thay đổi ST/ ECG lúc nhập viện 5. Tăng men tim 6. Uống ASA trong 7 ngày qua 7. ≥ 3 YTNC BMV: tiền căn gia đình, ĐTĐ, THA, RL mỡ máu, đang hút huốc lá. 0 -> 7 điểm Điểm nguy cơ PURSUIT 1. Tuổi 50 8 60 9 70 11 80 12 2. Giới nam 1 nữ 0 3. CCS tệ hơn trong 6 tuần không ĐN/ CCS I-II 0 CCS III/IV 2 4. Dấu hiệu suy tim 2 5. ST chênh xuống 1 Case - PL Clinical Question #1 What are this patient’s cardiovascular risk factors? Lựa chọn điều trị tối ưu để kiểm soát huyết áp cho BN? A: ức chế bêta + ức chế men chuyển B: ức chế bêta + ức chế thụ thể C: Lợi tiểu + ức chế bêta D: Lợi tiểu + ức chế kênh canxi THẢO LUẬN Summary  b-blockers are a diverse class of drugs  They differ in their indications and their effectiveness for various disorders  Selective b-blockers are: ● Indicated for hypertension ● Proven for heart failure and myocardial infarction ● Offer advantages in patients with diabetes mellitus ● Are well tolerated Chiến lược điều trị tối ưu huyết áp của bệnh nhân này? Và yếu tố nguy cơ liên quan đến điều trị này? THẢO LUẬN Huyết áp mục tiêu cho bệnh nhân này? A: <140/<90 mmHg B: <135/<85 mmHg C: <130/<80 mmHg D: <120/<70 mmHg Chống chỉ định ức chế bêta