Bài giảng Phôi thai học đại cương - Trần Kim Thương

ội mô Có 4 lớp: - Hợp bào nuôi - Tế bào nuôi - MLK lõi - Nội mô 45 vào trong hồ máu quanh các lông nhau. Những mảnh vụn này, được biết như nút hợp bào, có thể đi vào vòng tuần hoàn mẹ và thường thoái hóa, không gây ra bất kỳ ảnh hưởng gì cho mẹ. Liên hệ lâm sàng Tiền sản giật là 1 bệnh được đặc trưng bởi tăng huyết áp thai kỳ, có protein niệu và phù. Nó có thể bắt đầu tại bất kỳ thời điểm nào khi thai từ 20 tuần và gây ra hậu quả thai chậm phát triển, thai chết hoặc tử vong ở sản phụ. Bệnh biểu hiện là những rối loạn thuộc về lá nuôi liên quan đến việc biệt hóa sai hoặc không hoàn toàn của tế bào lá nuôi, nhiều tế bào không đi vào nội mô của động mạch xoắn để chuyển dạng biểu mô. Những bất thường về tế bào này dẫn đến tăng huyết áp và còn những vấn đề khác chưa được biết rõ. Nguyên nhân của tiền sản giật bao gồm hiện tượng khảm của bánh nhau, trong đó có những nguyên bào nuôi bất thường về gen hay bệnh ở sản phụ có thể gây ra những vấn đề về mạch máu như là tiểu đường. Phụ nữ hút thuốc lá cũng gây tăng nguy cơ tiền sản giật. 2. ĐĨA ĐỆM VÀ MÀNG RỤNG ĐÁY (CHORION FRONDOSUM AND DECIDUA BASALIS) Trong những tuần đầu của thai kỳ, lông nhau có ở toàn bộ bề mặt của lớp đệm (hình 4.1). Khi thai lớn lên, lông nhau phát triển vượt trội ở cực phôi, đĩa đệm phát triển giống hình cây có nhiều nhánh (bush chorion). Lông nhau cực đối phôi thoái hóa ở tháng thứ 3 làm cho lá đệm ở phía này nhẵn (màng đệm nhẵn). (hình 4.3 và 4.4) Khác biệt giữa cực phôi và cực đối phôi của màng đệm là cấu trúc của màng rụng, chính là lớp chức năng của nội mạc tử cung, nó được bong ra trong suốt thời kỳ sinh sản sau mỗi chu kỳ kinh nguyệt. Màng rụng phủ đĩa đệm cực phôi là màng rụng đáy, gồm lớp đặc với những tế bào lớn, những tế bào màng rụng dự trữ 1 lượng lớn lipid và glycogen. Lớp này, đĩa màng rụng liên kết chặt với lớp đệm. Lớp màng rụng phủ cực đối phôi là màng rụng bao (hình 4.4. A). Với sự phát triển của túi đệm, lớp này trở nên 46 căng ra. Rồi sau đó, nó dính sát vào màng rụng thành ở cực đối phôi, xóa đi khoang tử cung. Vì vậy, bánh nhau được hình thành từ đĩa đệm cực phôi và màng rụng đáy. Còn màng ối và màng đệm hình thành màng nhau (amniochorionic membrane) xóa đi khoang đệm (hình 4.4). 3. NHAU 3.1. Cấu trúc của bánh nhau Bắt đầu tháng thứ 4, bánh nhau có 2 phần: (a) phần thai, được hình thành từ đĩa đệm và (b) phần mẹ, được hình thành từ màng rụng đáy (hình 4.4.B). Ở phía thai, bánh nhau được giới hạn bởi đĩa đệm (hình 4.7); ở phía mẹ thì nó được giới hạn bởi màng rụng đáy, đĩa màng rụng thì hầu như dính chặt vào bánh nhau. Ở vùng chức năng, nguyên bào nuôi và tế bào màng rụng cài vào nhau. Vùng này, được đặc trưng bởi màng rụng và những tế bào hợp bào khổng lồ, giàu chất ngoại bào vô định hình. Tại thời điểm này, hầu hết tế bào lá nuôi biến dạng. Giữa đĩa đệm và màng rụng là hồ máu (khoảng quanh lông nhau) được đổ đầy bởi máu mẹ. Chúng được hình thành từ những hốc trong lá nuôi hợp bào. Cây lông nhau phát triển vào trong các hồ máu (hình 4.2 và 4.7). Trong suốt tháng thứ tư và tháng thứ năm, màng rụng hình thành vách ngăn màng rụng, các vách ngăn này hướng vào khoảng trống quanh lông nhau nhưng không dính vào đĩa đệm. Chúng có lõi là mô của mẹ và được phủ lên bề mặt một lớp hợp bào nuôi, chính lớp hợp bào nuôi tách biệt máu mẹ trong hồ máu với các lông nhau của mô thai. Kết quả của việc tạo vách này làm bánh nhau được phân chia thành nhiều múi (ngăn) (hình 4.8). Do các vách ngăn màng rụng không dính vào đĩa đệm nên máu mẹ có thể lưu thông qua lại giữa các ngăn khác nhau. 47 Hình 4.3. Phôi 6 tuần. Túi ối và khoang đệm được mở ra để lộ phôi, minh họa sự xuất hiện của nguyên bào nuôi ở cực phôi và ngược lại những lông nhau nhỏ ở cực đối phôi. Ống túi noãn hoàng có khuynh hướng dài ra, túi noãn hoàng có khuynh hướng thoái hóa. Dây rốn Ống túi noãn hoàng Túi noãn hoàng Màng ối Lá đệm 48 Hình 4.4. Sự dính của các màng thai lên thành tử cung. A. Kết thúc tháng thứ 2. Thấy túi noãn hoàng nằm trong khoang đệm, giữa màng ối và màng đệm. Tại cực đối phôi, lông nhau thoái hóa (màng đệm nhẵn). B. Cuối tháng thứ 3, màng ối và màng đệm sát nhập vào nhau thành màng nhau và khoang tử cung bị xóa dần bởi sự lớn lên của khoang ối và cuối cùng màng rụng bao và màng nhau dính vào màng rụng thành. Khi thai tiếp tục phát triển và lớn lên trong tử cung, bánh nhau cũng lớn lên. Nó tăng sự gồ ghề của bề mặt và trải rộng hơn trong tử cung, một thai kỳ đủ tháng bánh nhau có thể chiếm từ 15%-30% diện tích bề mặt trong lòng tử cung. Sự tăng bề dày của nhau là kết quả của sự phát triển cây lông nhau nhưng không ăn sâu vào mô mẹ. 3.2. Bánh nhau của thai đủ tháng Bánh nhau đủ tháng hình đĩa với đường kính khoảng 15-25cm, có bề dày khoảng 3cm, nặng khoảng 500-600g (người Việt trung bình khoảng 470g). Nhau bong ra khỏi thành tử cung khoảng 30 phút sau khi sinh. Bánh nhau mới bong, nhìn mặt mẹ có thể thấy rõ 15-20 chỗ phình được gọi là múi nhau, phủ bởi 1 lớp màng rụng đáy (hình 4.8). Các rãnh giữa các múi nhau chính là các vách ngăn màng rụng. Bánh nhau Màng nhau dính vào màng rụng thành Màng rụng đáy Đĩa đệm Khoang ối Túi noãn hoàng Khoang TC Lá đệm Màng rụng bao Khoang đệm Màng rụng thành Khoang ối 49 Mặt thai của bánh nhau được phủ hoàn toàn bởi đĩa đệm. Nhiều động mạch và tĩnh mạch lớn tập trung hướng về dây rốn (hình 4.8). Màng đệm được phủ bởi màng ối. Đôi khi, cuốngg dây rốn không nằm chính giữa bánh nhau mà có thể lệch về một phía. Hiếm khi nằm ở rìa của bánh nhau. 3.3. Tuần hoàn nhau Các ngăn của bánh nhau nhận máu của khoảng 80-100 động mạch xoắn đi ra từ đĩa màng rụng và đổ vào các hồ máu (hình 4.7). Áp lực trong các động mạch đổ máu giàu oxy sâu vào hồ máu. Khi áp suất giảm, máu chảy trở lại đĩa đệm hướng về màng rụng vào đi vào các tĩnh mạch nội mạc tử cung (hình 4.7). Nhìn chung, hồ máu của bánh nhau trưởng thành chứa khoảng 150ml máu, việc đổ đầy máu được lặp đi lặp lại theo chu kỳ khoảng 3-4 lần/phút. Máu này di chuyển giữa các lông nhau màng đệm có tổng diện tích tiếp xúc là khoảng 4 - 14m2. Tuy nhiên, sự trao đổi chất ở bánh nhau không diễn ra ở tất cả các lông nhau mà chỉ có ở những vị trí có các mạch máu của thai sát dưới lớp hợp bào phủ bên ngoài. Ở những lông nhau nhỏ, lớp hợp bào thường chia nhiều vi lông nhau để tăng diện tích tiếp xúc giữa tuần hoàn mẹ và con (hình 4.2. D). Hàng rào máu mẹ - con là màng ngăn cách máu mẹ và máu con, nó được cấu tạo bởi 4 lớp: (a) lớp nội mô mạch máu của con, (b) mô liên kết lõi lông nhau, (c) lớp lá nuôi tế bào, (d) lớp lá nuôi hợp bào (hình 4.2.C). Tuy nhiên, từ tháng thứ 4 trở đi hàng rào này mỏng hơn làm cho lớp tế bào nội mô mạch máu tiếp xúc sát với lớp hợp bào giúp tăng khả năng trao đổi chất. Đôi khi người ta gọi nó là hàng rào nhau thai, nó thì không là hàng rào thật sự vì trở về sau có nhiều chất đi qua màng này một cách tự do hơn. 3.4. Chức năng của bánh nhau Chức năng chính của bánh nhau là: (a) trao đổi chất, khí và những sản phẩn chuyển hóa giữa máu mẹ và con, (b) sản xuất hormon. 50 Hình 4.5. Thai 19 tuần trong tử cung, hình còn cho thấy dây rốn và bánh nhau. Lòng tử cung được lấp đầy. Thành của tử cung có 1 nhân xơ. Thành tử cung và màng thai Nhau Dây rốn Nhân xơ tử cung 51 Hình 4.6. Thai 23 tuần trong tử cung. Đã cắt bỏ 1 phần thành tử cung và màng ối. Trong hình chỉ mạch máu bánh nhau hội tụ về dây rốn. Dây rốn quấn 1 vòng chặt quanh bụng, có khả năng gây ra bất thường ở thai nhi. Mạch đĩa đệm Cổ tử cung Dây rốn 52 Hình 4.7 Bánh nhau ở giai đoạn nửa sau thai kỳ. Các múi bánh nhau được chia ra bởi vách màng rụng. Hầu hết máu quanh lông nhau trở về vòng tuần hoàn mẹ bởi những tĩnh mạch nội mạc. Một phần nhỏ đi vào các múi lân cận. Khoảng quanh lông nhau được lót bởi lá nuôi hợp bào. Hình 4.8 Bánh nhau thai đủ tháng. A. Mặt thai, đĩa đệm và dây rốn được phủ bởi màng ối. B. Mặt mẹ có các múi nhau. Có 1 vùng màng rụng được bóc đi. Mặt mẹ của bánh nhau luôn được kiểm tra cẩn thận lúc sanh, thường có một hoặc nhiều múi nhìn hơi trắng bởi vì việc hình thành mô sợi quá mức và nhồi máu của một nhóm hồ máu. 3.4.1. Trao đổi khí Trao đổi khí như là O2, CO2, CO được thực hiện bằng khuếch tán. Thai lấy 20-30ml O2 trong 1 phút từ vòng tuần hoàn mẹ, việc cung cấp O2 Vách màng rụng ĐM xoắn Đĩa màng rụng TM nội mạc Màng ối Đĩa đệm Bó mạch rốn Mạch đĩa đệm Màng ối Dây rốn Đĩa đệm Múi nhau Màng rụng đáy đã lột bỏ Mạch đĩa đệm 53 này bị ngắt thì dẫn đến thai chết. Dòng chảy của máu ở bánh nhau quyết định việc cung cấp O2, lượng O2 qua thai trong những tháng đầu phụ thuộc vào sự phân tán, không phải khuếch tán. 3.4.2. Trao đổi chất dinh dưỡng và ion Khả năng miễn dịch bắt đầu phát triển vào giai đoạn sau của tam cá nguyệt thứ nhất. Thai có thể nhận kháng thể từ mẹ (IgG) vào tuần thứ 14. Giai đoạn này thai tăng miễn dịch thụ động chống lại các bệnh nhiễm khuẩn. Lúc mới sinh bé mới bắt đầu sản xuất IgG và đạt hiệu quả tối đa khi bé 3 tuổi. Tương quan lâm sàng Ly giải nguyên hồng cầu thai và phù thai Hơn 400 kháng nguyên hồng cầu đã được xác định và hầu hết không gây ra ảnh hưởng trong suốt thai kỳ, một số ít có thể kích thích đáp ứng miễn dịch của mẹ sinh kháng thể chống lại tế bào máu thai. Tiến trình này là một ví dụ về isoimmunization, và nếu sự đáp ứng của mẹ có hiệu quả thì kháng thể sẽ tấn công và làm ly giải hồng cầu thai gây tán huyết ở trẻ sơ sinh. Bệnh này đôi khi được gọi là ly giải nguyên hồng cầu bởi vì ly giải quá nhiều tế bào máu kích thích việc sản sinh nhiều hồng cầu non gọi là nguyên hồng cầu. Trong 1 vài trường hợp, thiếu máu trở nên rất nghiêm trọng gây phù thai dẫn đến thai chết (hình 4.9). Hầu hết trường hợp nặng là do kháng nguyên từ nhóm máu hệ CDE (Rhesus). Kháng nguyên D hay Rh là nguy hiểm nhất, nó sẽ biểu hiện sớm hơn và nghiêm trọng hơn ở những lần mang thai kế tiếp. Đáp ứng kháng thể xảy ra trong những trường hợp thai có Rh+ còn mẹ thì Rh- và tế bào hồng cầu của con đi vào hệ tuần hoàn của mẹ do những vùng chảy máu nhỏ trên bề mặt của lông nhau lúc sinh. Phân tích nước ối thấy có bilirubin, là sản phẩm tiêu hủy hemoglobin, để đánh giá mức độ ly giải hồng cầu. Điều trị cho những đứa trẻ mắc bệnh liên quan đến truyền dịch cho thai trong tử cung hoặc ở trẻ sơ sinh. Tuy 54 nhiên, bệnh thì có thể được ngăn chặn bởi việc xác định người phụ nữ có nguy cơ bằng khảo sát kháng thể và điều trị với kháng D-immunoglobulin. Kháng nguyên từ nhóm máu ABO cũng có thể gây đáp ứng kháng thể nhưng ảnh hưởng thì không nhiều như nhóm Rh. Khoảng 20% trẻ sơ sinh không tương hợp nhóm máu hệ ABO của mẹ, nhưng chỉ 5% có ảnh hưởng trên lâm sàng. Những trường hợp này có thể điều trị 1 cách hiệu quả sau khi sinh. 3.4.3. Sản xuất hormon Cuối tháng thứ 4, bánh nhau sản xuất progesterone với 1 lượng đủ để có tác dụng duy trì thai kỳ nếu hoàng thể thoái hóa. Có thể, tất cả hormon được tổng hợp bởi hợp bào nuôi. Ngoài ra, bánh nhau còn sản xuất 1 lượng hormon estrogen, chủ yếu là estriol, cho đến trước khi kết thúc thai kỳ thì đạt mức tối đa. Mức estrogen này kích thích tử cung và tuyến vú phát triển. Trong suốt hai tháng đầu của thai kỳ, hợp bào nuôi cũng sản xuất ra hCG (human chorionic gonadotropin) để duy trì hoàng thể. Hormon này được tiết vào trong nước tiểu của mẹ vào giai đoạn đầu của thai kỳ, sự hiện diện của nó được dùng góp phần chẩn đoán có thai. Một hormon khác nữa được sản xuất bởi bánh nhau là somatomammotropin. Nó giống như hormon tăng trưởng giúp thai ưu tiên thu nhận glucose từ máu mẹ và đôi khi làm mẹ bị tiểu đường. Nó cũng kích thích phát triển vú để tiết sữa. Tương quan lâm sàng Hàng rào nhau thai Hầu hết hormon của mẹ không qua được nhau thai. Hormon có thể qua là thyroxine nhưng chỉ với tỉ lệ thấp. Một vài progestin tổng có thể qua nhau thai nhanh chóng và làm cho thai chuyển từ giới nam thành nữ. Thậm chí nguy hiểm hơn là dùng estrogen tổng hợp – diethylstilbestrol cũng dễ dàng qua nhau thai. Hỗn hợp này gây ra ung thư biểu mô của âm đạo và bất thường của tinh hoàn thai nhi. 55 Mặc dù hàng rào nhau thai được xem như là một cơ chế bảo vệ chống lại những yếu tố nguy hại, nhưng nhiều virus như rubella, cytomegalovirus, Coxsackie, variola, varicella, measles và vius bại liệt – có thể dễ dàng qua nhau thai. Một vài virus có thể gây nhiễm làm chết tế bào và dị tật bẩm sinh. 4. MÀNG ỐI VÀ DÂY RỐN Tại tuần thứ 5, các cấu trúc đi theo cuống phôi nguyên thủy(xem hình 4.10A.C): (a) ống mô liên kết, chứa đựng niệu nang và mạch rốn gồm 2 động mạch và 1 tĩnh mạch; (b) ống noãn hoàng (Vitelline duct), kèm theo mạch máu của noãn hoàng; (c) kênh liên kết trong phôi và khoang ngoài phôi là khoảng giữa màng ối và đĩa đệm (hình 4.10B) Trong suốt thời kỳ phát triển, khoang ối lớn lên nhanh chóng làm hẹp dần khoang đệm và khoang ối bắt đầu bao lấy cuống phôi nguyên thủy, rồi sau đó phát triển thành dây rốn nguyên thủy (hình 4.10). Phần xa phôi, dây rốn chứa đựng ống túi noãn hoàng và các mạch máu rốn. Đoạn gần, nó chứa cả một vài quai ruột và vết tích của niệu nang (hình 4.10). Túi noãn hoàng được tìm thấy trong khoang ối được liên kết với dây rốn bởi ống của nó. Kết thúc tháng thứ 3, màng ối được mở rộng đến tiếp xúc với màng đệm, xóa đi khoang đệm, túi noãn hoàng co lại và tiêu biến từ từ. Khoang bụng tạm thời quá nhỏ so với sự phát triển nhanh của quai ruột nên một số chúng bị đẩy ra khoảng ngoài phôi trong dây rốn. Những quai ruột bị đẩy ra với hình thức thoát vị rốn sinh lý. Gần kết thúc tháng thứ 3, quai ruột rút vào trong mình phôi, và khoang trong dây rốn bị tiêu biến, có 1 chất nền bao quanh các mạch máu của dây rốn được gọi là thạch Wharton. Mô này rất giàu proteoglycan có nhiệm vụ bảo vệ các lớp mạch rốn. Thành của động mạch có cơ và có chứa nhiều sợi chun có khả năng co dãn tốt khi dây rốn co dãn. 56 Hình 4.10. A. Phôi 5 tuần minh họa cấu trúc cuống phôi nguyên thủy. B. Dây rốn nguyên thủy lúc thai 10 tuần. C. Cắt ngang qua vòng dây rốn. D. Cắt ngang qua dây rốn nguyên thủy thấy quay ruột nhô ra trong dây rốn. Tương quan lâm sàng Bất thường dây rốn Lúc sinh, dây rốn có đường kính khoảng 2cm và dài 50-60cm. Nó thì ngoằn ngoèo dễ gây thắt nút. Dây rốn dài có thể quấn cổ của thai, sẽ có ảnh hưởng khi phần còn lại ngắn có nguy cơ sanh khó do sức kéo thai về phía bám của bánh nhau. Khoang ối Ống túi noãn hoàng Khoang ngoài phôi Ống niệu nang Mạch rốn Khoang ngoài phôi Quai ruột Màng ối Túi noãn hoàng Quai ruột Mạch ống – túi noãn hoàng Dây rốn NT 57 Bình thường có 2 động mạch và 1 tĩnh mạch dây rốn. Tuy nhiên, có khoảng 1/200 trẻ sơ sinh chỉ có 1 động mạch rốn và trong số này có khoảng 20% có dị tật tim và mạch bẩm sinh. Mất động mạch rốn là do thiếu sót trong quá trình tạo hoặc do thoái hóa sớm trong sự phát triển thai. Dây màng ối Việc xé rách màng ối tạo ra những dây màng ối mà có thể quấn vòng một bộ phận của thai như là chi hoặc ngón, siết chặt gây ra cắt cụt đoạn xaViệc tạo dây màng ối có thể do nhiễm trùng hoặc nhiễm độc ảnh hưởng đến thai và màng thai hoặc cả hai. Dây màng ối hình thành từ màng ối, như mô sẹo, siết chặt các cấu trúc của thai. 5. SỰ THAY ĐỔI CỦA BÁNH NHAU Ở GIAI ĐOẠN KẾT THÚC THAI KỲ Thời điểm kết thúc thai kỳ, nhiều sự thay đổi xảy ra ở bánh nhau có thể làm giảm bớt sự trao đổi chất giữa hai vòng tuần hoàn. Những thay đổi này bao gồm: (a) tăng mô sợi trong lõi của lông nhau, (b) dày màng đáy mao mạch thai, (c) trao đổi chỉ có tác dụng ở các mao mạch nhỏ của lông nhau, (d) lắng đọng mô sợi trên bề mặt của lông nhau trong vùng chức năng và trong đĩa đệm. Mô sợi được hình thành quá mức gây ra nhồi máu ở một vài múi nhau, nhìn thấy hơi trắng. Hình 4.11 Bất thường về chi gây ra bởi dây màng ối. A Chi khuyết vòng. B Cụt chi 58 6. DỊCH ỐI Khoang ối được lấp đầy bởi dịch lỏng và sạch được sản xuất ra bởi những tế bào màng ối, nguyên liệu được lấy từ máu mẹ. Lượng dịch ối tăng từ 30ml (tuần 10) đến 450ml (tuần 20) và đến 800-1000ml (tuần 37). Trong suốt những tháng đầu của thai kỳ, phôi treo lơ lửng bởi đây rốn của nó trong dịch này, vai trò là cái đệm bảo vệ quan trọng. Dịch có chức năng của dịch ối là: (a) giảm sóc (b) ngăn không cho sự kết dính của phôi với màng ối, và (c) cho phép thai cử động dễ dàng. Thể tích dịch ối được thay đổi mỗi 3 giờ. Từ đầu tháng thứ 5, thai nuốt nước ối khoảng 400ml/ngày. Nước tiểu của thai cũng được thêm vào trong dịch ối ở tháng thứ 5 nhưng hầu như chỉ là nước, khi bánh nhau có chức năng thì sẽ thải được những chất chuyển hóa. Trong suốt quá trình chuyển dạ, dịch ối trong màng hình thành đầu ối giúp cổ tử cung xóa mở. 59 TÓM TẮT QUÁ TRÌNH PHÁT TRIỂN CỦA PHÔI THAI 60 61 62 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1. Nhau được hình thành từ phần nào của mẹ và của con? 2. Tại sao máu thai và máu mẹ không hòa lẫn vào nhau? 3. Nhau phát triển như thế nào từ khi hình thành đến lúc sinh ra? TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. PGS.Nguyễn Trí Dũng,. (2009). Phôi thai học đại cương. Nhà xuất bản khoa học kỹ thuật Thành phố Hồ Chí Minh. 2. Đỗ Kính và cộng sự. (2001). Phôi thai học người. Nhà xuất bản Y học. 3. T.W. Sadler. Langman’ s medical embryology tenth edition, L. Williams & Wikins