Bài giảng Thuốc lợi tiểu - Huỳnh Ngọc Phương Thảo

Bộ Môn Dược lý ThS HUỲNH NGỌC PHƯƠNG THẢO Đại học Y Dược TPHCM THUỐC LỢI TiỂU MỤC TIÊU  Kể tên các nhóm thuốc lợi tiểu và cơ chế tác dụng của nó.  Biết chỉ định và chống chỉ định của các thuốc lợi tiểu.  Kể tên các tác dụng phụ của từng nhóm thuốc lợi tiểu.  Biết các ứng dụng lâm sàng cũng như theo dõi điều trị lợi tiểu. NỘI DUNG I. GiỚI THIỆU II. CÁC NHÓM THUỐC LỢI TiỂU III. CƠ CHẾ TÁC DỤNG THUỐC LỢI TiỂU IV. KẾT QuẢ ViỆC SỬ DỤNG THUỐC LỢI TiỂU V. CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG VI.TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC LỢI TiỂU I. GiỚI THIỆU - Thuốc lợi tiểu có tính chất loại muối và nước qua đường niệu nhờ ức chế tái hấp thu Na tại thận. - Quá trình này làm giảm ứ muối và nước, thường ứng dụng điều trị phù và Tăng huyết áp. II. VỊ TRÍ TÁC DỤNG CỦA CÁC LOẠI THUỐC LỢI TIỂU THUỐC LỢI TiỂU TÁC DỤNG TẠI ỐNG GẦN Ức chế Carbonic Anhydrase  Lợi tiểu thẩm thấu ỨC CHẾ CARBONIC ANHYDRASE CA có nhiều ở Hồng cầu, Thận, ruột, Thể mi, màng Bồ đào, Tế bào sao Acetazolamide (Diamox) viên 250mg T1/2: 13 giờ Giảm tác dụng nếu giảm Albumin máu Ứng dụng LS: Kết hợp Bicarbonate PIV làm kiềm hóa NT Điều trị Kiềm chuyển hóa Giảm áp lực nội nhãn trong ĐT Glaucome Tác dụng phụ: Yếu cơ, Buồn ngủ, vị lạ trong miệng, dị cảm, Rối loạn tiêu hóa, giảm libido, tăng nguy cơ sỏi thận. Lưu ý sử dụng ở Bn Đái tháo Đường hoặc Bệnh thận mạn có thể làm tăng nguy cơ toan chuyển hóa. LỢI TiỂU THẨM THẤU Vị trí tác dụng: Mannitol: lọc tự do nhưng kém tái hấp thu Tác dụng lên phần thấm nước của ống gần và nhánh mỏng quai Henle. Manitol có thể rút nước từ tế bào, làm tăng lưu lượng máu thận. Mannitol làm tăng lưu lượng máu ở vùng tủy, giảm gradient chất điện giải ở vùng tủy ngăn cô đặc nươc tiểu. Dược Động học: T1/2 1-36 giờ tùy chức năng thận Liều 1.5-2g/kg dung dịch Mannitol 20% PIV trong 60 phút Ứng dụng LS Phòng ngừa suy thận cấp, chưa được chứng minh Chống phù não Tác dụng phụ: Quá tải, toan CH tăng Kali máu, Hạ Natri máu CƠ CHẾ TÁC DỤNG LỢI TiỂU QUAI Lợi tiểu quai ức chế trực tiếp vị trí đồng vận chuyển Na K 2Cl. Bài tiết 20-25% Na được lọc. Gắn 90%-99% với Albumin máu Phụ thuộc vào độ lọc cầu thận. Furosemide liều uống gấp đôi IV Bumetanide, Torsemide mạnh hơn Furosemide nhiều lần. Tác dụng mạnh lên bài tiết Ca (ức chế tái hấp thu NaCl dẫn đến ức chế tái hấp thu Ca. CƠ CHẾ TÁC DỤNG LỢI TiỂU THIAZIDE Lợi tiểu thiazides ức chế trực tiếp vị trí đồng vận chuyển Na K 2Cl. Tác dụng yếu, chỉ bài tiết 5-10% Na được lọc. Chlorothiazide, Hydrochlorothiazide Metolazone Chlorthalidone tác dụng kéo dài Indapamide Tác dụng trực tiếp lên tái hấp thu Ca. CƠ CHẾ TÁC DỤNG LỢI TiỂU GiỮ KALI Na được lọc vào trong tế bào qua kênh Na (ENaC) ở phía đỉnh. Na được tái hấp thu được đưa ra khỏi tb nhờ bơm Na K ATPase ở màng đáy bên Aldosterone tăng số kênh Na và bơm Na K ATPase. Amiloride ức chế trực tiếp kênh Na Spironolactone chống lại họat động của Aldosterone. Tác dụng yếu, bài tiết được 1-3% Na được lọc. Thường được phối hợp với các lợi tiểu khác để tránh mất Kali. Tác dụng phụ: Tăng Kali máu, chống CĐ khi GFR <30mL/min. Nữ hóa tuyến vú đối với Spironolactone. IV. KẾT QUẢ ViỆC DÙNG THUỐC LỢI TIỂU  Furosemide gây bài niệu mạnh 6 giờ sau dùng thuốc, sau 18 giờ td này yếu đi do tình trạng giảm thể tích dẫn đến kích thích các cơ chế gây ứ muối và nước.  Lợi tiểu làm giảm thể tích, giảm cung lượng tim nên góp phần làm hạ áp.  Cơ chế bù trừ sau giảm thể tích là kích thích hệ RAA và hệ giao cảm. Angiotensin II, aldosterone, noradrenaline kích thích tái hấp thu Na ở ống thận. IV. KẾT QUẢ ViỆC DÙNG THUỐC LỢI TIỂU  Để duy trì cân bằng muối âm cần phải: + Ăn lạt, hạn chế ứ muối nước. + Sử dụng lợi tiểu tác dụng kéo dài + Liều đủ gây ra giảm thể tích lúc đầu.  Cơ chế kháng lợi tiểu đv Furosemide: lượng Na sau quai Henle sẽ làm phì đại Ống lượn xa và tăng hoạt động bơm Na K ATPase V. CHỈ ĐỊNH ĐT LỢI TiỂU A. Suy tim B. Tăng huyết áp C. Các chỉ định khác + Tình trạng phù + Tăng Calci máu nặng + Sỏi thận tái phát kèm tăng calci niệu nguyên phát + Glaucome V. CHỈ ĐỊNH ĐT LỢI TiỂU A. Suy tim -Thường sử dụng lợi tiểu quai, hoặc phối hợp thiazides nếu phù kháng trị. - Spironolactone 25-50mg/ngày có thể cải thiện sống còn ở bn suy tim tiến triển (tác dụng giữ Kali và chống xơ hóa) VI. CHỈ ĐỊNH ĐT LỢI TiỂU B. THA - Tác dụng phòng ngừa biến chứng tim mạch đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu. - Thiazides là thuốc sử dụng đầu tay trong ĐT tăng huyết áp. - Lợi tiểu đặc biệt hiệu quả ở người lớn tuổi, da đen - Hydrochlorothiazides 12.5-25mg/ngày. Theo dõi Kali máu. Nên phối hợp lợi tiểu giữ Kali hoặc ACEI, ARA2. VI. CHỈ ĐỊNH ĐT LỢI TiỂU B. THA (tt) - Trường hợp đặc biệt: + Cường Aldosterone nguyên phát: Spironolactone + Suy thận nặng: Thiazides ít hiệu quả, LT giữ Kali nguy hiểm vì làm tăng Kali máu, LT quai là chọn lựa thích hợp, liều tùy thuộc mức độ suy thận (40- 500mg/ngày). V. CHỈ ĐỊNH ĐT LỢI TiỂU C. Các chỉ định khác 1. Tình trạng phù -Xơ gan - Hội chứng thận hư - ưu tiên lợi tiểu quai, có thể kết hợp spironolactone V. CHỈ ĐỊNH ĐT LỢI TiỂU C. Các chỉ định khác 2. Tăng Calci máu nặng -Chỉ định Furosemide (hiếm khi sử dụng) - Cần bù nước đầy đủ, theo dõi chặt chẽ lâm sàng và XN V. CHỈ ĐỊNH ĐT LỢI TiỂU C. Các chỉ định khác 3. Sỏi thận tái phát kèm tăng Calci niệu nguyên phát - Thiazides làm tăng tái hấp thu Calcium ở thận nên làm giảm Calcium niệu. 4. Glaucome - Acetazolamide sử dụng thường xuyên trong Glaucome mạn tính. VI. TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC LỢI TiỂU A. Rối loạn Nước điện giải 1. Hạ Kali máu 2. Mất nước và hạ Natri máu 3. Tăng Kali máu 4. Hạ Magne máu B. Rối loạn chuyển hóa C. Các tác dụng phu khác VI. TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC LỢI TiỂU A. Rối loạn Nước điện giải 1. Hạ Kali máu - Thường gặp ở LT ống lượn gần, LT quai, ít gặp hơn ở thiazides. - Yếu tố nguy cơ: ăn mặn (trao đổi Na-K tại ống góp), cường aldosterone (nguyên phát hoặc thứ phát). - Theo dõi Kali máu thường xuyên để bồi hòan, nên kết hợp lợi tiểu giữ Kali. VI. TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC LỢI TiỂU A. Rối loạn Nước điện giải 2. Mất nước và hạ Natri máu - Hạ Natri máu thường gặp ở bn sd thiazides, lớn tuổi, uống nhiều nước, ăn lạt, hoặc đi kèm một nguyên nhân hạ Natri máu khác (suy tim, xơ gan, suy giáp). Hoặc kèm tiêu chảy, nhiễm trùng, nắng nóng, mất nước. - Hay đi kèm suy thận chức năng, đặc biệt ở những bn dùng ACEI hoặc ARA2 đi kèm VI. TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC LỢI TiỂU A. Rối loạn Nước điện giải 3. Tăng Kali máu Các YTNC tăng Kali máu khi sử dụng LT giữ Kali: - suy thận - Bệnh thận đái tháo đường - sử dụng đồng thời ACEI hoặc ARA2 - sử dụng NSAIDs - chế độ ăn nhiều Kali VI. TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC LỢI TiỂU A. Rối loạn Nước điện giải 4. Hạ Magne máu thường gặp ở LT quai, ít hơn ở thiazides VI. TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC LỢI TiỂU B. Rối loạn chuyển hóa - Tăng Triglyceride và cholesterol - Tăng Acid Uric (tất cả LT ngoại trừ spironolactone), hiếm khi gây cơn gout cấp. VI. TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC LỢI TiỂU C. Các tác dụng phu khác - Dị ứng được ghi nhận bởi thiazides - Nữ hóa tuyến vú, bất lực ở nam, rối loạn kinh nguyệt ở nữ đối với spironolactone. - Điếc tai đối với Furosemide liều cao VI. TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC LỢI TiỂU Tác dụng phụ Giảm thể tích Tất cả Hạ Kali máu Acetazolamide, LT quai, Thiazides Tăng Kali máu LT giữ Kali Kiềm chuyển hóa Thiazides, LT quai Toan chuyển hóa Acetazolamide, LT giữ Kali Hạ Natri máu Thiazides Tăng Acid Uric LT quai, thiazides THUỐC LỢI TiỂU VÀ SUY THẬN - Thiazides không hiệu quả khi suy thận nặng (GFR dưới 30mL/phút) - Chống chỉ định LT giữ Kali khi suy thận nặng (nguy cơ tăng Kali máu) - LT quai là thuốc duy nhất sử dụng trong suy thận nặng và thường phải sử dụng liều cao. TÓM TẮT CÁC NHÓM THUỐC LỢI TiỂU Thuốc Lợi tiểu Vị trí tác dụng Cơ chế tác dụng FE Na Tác dụng phụ Chỉ định Acetazolamide Ống gần ức chế Carbonic Anhydrase Yếu Hạ Kali máu Toan chuyển hóa Glaucome Kiềm chuyển hóa Lợi tiểu quai (Furosemide, Bumetamide Nhánh lên quai Henle ức chế Na-K-2Cl 20-25% Hạ Kali máu Tăng Acid Uric Hạ Magne máu Phù THA (nếu suy thận) Thiazides (hydrochlorothiazide, indapamide Ống xa Ức chế Na-Cl 5-10% Hạ Kali máu Hạ Na máu Tăng Acid Uric THA (nếu không suy thận) Phù LT giữ Kali Ống góp vỏ Kháng Aldosterone Khóa kênh Na 1-3% Tăng Kali máu Toan CH Nữ hóa tuyến vú Phù Cường Aldosterone