Bài giảng Viêm phổi - Trần Anh Tuấn

VIÊM PHỔI BS TRẦN ANH TUẤN TK HÔ HẤP BV NHI ĐỒNG I NỘI DUNG 1. Đại cương 2. Triệu chứng LS, CLS 3. Chẩn đoán 4. Điều trị 5. Phòng ngừa 6. Kết luận MỤC TIÊU 1. Trình bày được phân loại viêm phổi 2. Trình bày được cách đánh giá, phân loại VP ở trẻ dưới 5 tuổi theo TCYTTG 3. Trình bày được các khuyến cáo trong chẩn đoán VP: LS, CLS, Xquang 4. Nêu được nguyên tắc điều trị viêm phổi I/ ĐẠI CƯƠNG LỊCH SỬ Mô phổi xác ướp Ai Cập (1250 BC): hiện tượng gan hóa xám – tương ứng với viêm phổi thùy do phế cầu LỊCH SỬ Hippocrates (460 BC–380 BC): ngöôøi ñaàu tieân moâ taû trieäu chöùng vieâm phoåi ñiển hình: Soát, ñau ngöïc khi thôû ra, ho, khaïc ñaøm, ñaøm coù maøu vaøng hay xaùm, loaõng, coù boït, hay coù maøu, khoù thôû LỊCH SỬ  Laenec: phaùt minh oáng nghe – 1815  Phaùt minh ra X-quang (1895): Xquang ngöïc thöôøng quy trong ñaùnh giaù vieâm phoåi khi coù daáu hieäu gôïi yù.  Beänh nhaân coù soát, ho, ôùn laïnh, khaïc ñaøm maøu ró seùt vaø coù daáu hieäu nghe phoåi & Xquang gôïi yù vieâm phoåi ñöôïc xem laø vieâm phoåi ñieån hình. Định nghĩa VP là bệnh lý viêm của phổi do tác nhân nhiễm trùng làm kích thích các phản ứng gây tổn hại nhu mô phổi. Phân loại theo giải phẩu Viêm phổi thuỳ Viêm phế quản phổi Viêm phổi kẽ VP có biến chứng – Viêm mủ màng phổi – Abcès phổi Phân loại theo bệnh cảnh lâm sàng VP điển hình. Điển hình: VP do phế cầu. VP không điển hình: Thường do M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella pneumophila (hiếm ở trẻ em). Phân loại theo hoàn cảnh mắc bệnh VP cộng đồng VP bệnh viện (Hospital-acquired pneumonia – HAP): VP xuất hiện từ sau 48 giờ nhập viện (nhưng không phải trong giai đoạn ủ bệnh lúc nhập viện). VP ở bệnh nhân thở máy (ventilator- associated pneumonia –VAP) VP liên quan đến chăm sóc y tế (healthcare- associated pneumonia - HCAP) TÁC NHÂN GÂY BỆNH TÁC NHÂN GÂY BỆNH THEO TUỔI Tác nhân gây bệnh Dưới 2 tháng tuổi: VK Gram âm đường ruột, Strepto GB. Từ 2 – 59 tháng (TCYTTG): – Virus – Phế cầu, H. influenza, Branhamella (Moraxella) catarrhalis – Tụ cầu Từ 5 (3) tuổi: phế cầu, Tác nhân không điển hình (M. pneumonia, C.pneumonia) Các nước đang phát triển - VP do virus thường kết hợp với VP do VT (Yếu tố nguy cơ) - Khó phân biệt VP Virus / VT - Tỷ lệ tử vong do VP cao ở các nước đang phát triển. WHO: VP = VP do vi trùng Thống kê mới nhất về viêm phổi trẻ em 2013: 14% tử vong trẻ em trên thế giới do Viêm phổi. 99% xảy ra ở các nước có mức thu nhập trung bình và thấp. UNICEF & TCYTTG (2013): khoảng 935.000 tử vong do Viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi / năm, nhiều hơn tử vong của (HIV/AIDS + Sốt rét + Sởi). Khoảng 2.500 trẻ tử vong do VP mỗi ngày Cứ 35 giây lại có một trẻ chết vì viêm phổi II. TRIỆU CHỨNG LS, CLS VP điển hình (Phế cầu) Diễn tiến cấp tính với sốt cao, rét run, đau ngực, ho có đàm, tổng trạng kém. Khám: – Thở nhanh, co lõm ngực, DH suy hô hấp khác – HC đông đặc, ran nổ CLS: BC tăng (đa số N), VS-CRP-PCT tăng Xquang phổi: có hình ảnh VP thuỳ. Cấy đàm (+). Cấy máu (+) 10%. Đáp ứng tốt với beta-lactam VP điển hình (Phế cầu) Lưu ý: Viêm phổi thùy trên: nhức đầu – nôn/buồn nôn, cổ cứng – có thể nhầm với HC màng não. Viêm phổi thùy dưới: đau bụng – P: đau hố chậu phải - có thể nhầm với viêm ruột thừa cấp. – T: đau thượng vị - có thể nhầm với viêm loét dạ dày – tá tràng. VP không điển hình Khởi phát từ từ (nhiều ngày, vài tuần), sốt nhẹ, ho khan, nhức đầu, mệt mõi. TC tại phổi nghèo nàn: thở nhanh, khò khè, ran ngáy. TC toàn thân: phát ban, hồng ban nút, đau khớp, thiếu máu tán huyết Xquang phổi: thâm nhiễm quanh rốn phổi, lưới, mô kẽ. BC thường không tăng (L), CRP không tăng cao. Nhuộm gram đàm âm tính Kém đáp ứng với điều trị họ penicillin. Thường do M. pneumoniae, C. pneumonia. Thở nhanh : Dấu hiệu nhạy cảm nhất của VP * Ngưỡng thở nhanh : . < 2 tháng tuổi: 60 lần/phút. . 2 - 11 tháng tuổi: 50 lần/phút. . 12 th – 59 tháng tuổi: 40 lần/phút. NHỊP THỞ BÌNH THƯỜNG CỦA TRẺ THEO ĐỘ TUỔI THỨC NGỦ 5 T12 TH2 TH 60 50 40 LẦN/PH NGƯỠNG THỞ NHANH Co lõm lồng ngực: Dấu hiệu đặc hiệu nhất của VP nặng - Định nghĩa: phần dưới lồng ngực lõm vào khi trẻ hít vào. * Không phải là rút lõm phần mềm giữa các xương sườn hoặc vùng trên xương sườn. THỞ CO LÕM LỒNG NGỰC THỞ CO LÕM LỒNG NGỰC Trẻ < 2 tháng : CLLN nặng mới có giá trị Trẻ > 2 tháng : CLLN nhẹ cũng có giá trị XQ NGỰC Hình ảnh tổn thương chính: Hình ảnh đông đặc phổi (VP thuỳ hay phân thuỳ) thường gặp trong khoảng 50% VP do vi khuẩn (điển hình: phế cầu). – Viêm phổi tròn (round pneumonia) có thể gặp trong giai đoạn đầu của VP phế cầu. Phế quản phế viêm: tụ cầu, Gram âm Hình ảnh tổn thương mô kẻ: thường gặp trong VP do Mycoplasma, virus. Viêm phổi thùy do phế cầu Viêm phổi tròn do Streptococcus pneumoniae ở bé gái 11 tháng tuổi. (Hilton SVW, Edwards DK, editors: Practical pediatric radiology, ed 3, Philadelphia, 2006, Elsevier, p 329.) Viêm phổi do tụ cầu Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae Viêm phổi do virus Viêm phổi do sởi Viêm mủ màng phổi do tụ cầu Kén khí phổi sau viêm phổi do tụ cầu Viêm phổi tụ cầu biến chứng tràn khí màng phổi Viêm phổi hoại tử Abcès phổi III / CHẨN ĐOÁN 1 . Chẩn đoán xác định viêm phổi 2 . Đánh giá mức độ nặng 3 . Chẩn đoán nguyên nhân 4 . Bệnh nền phối hợp 5 . Phát hiện biến chứng A/ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI: CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG  Thở nhanh  Thở co lõm lồng ngực 2 TRIỆU CHỨNG “CHÌA KHÓA“ (KEY SIGNS) XN CẬN LÂM SÀNG XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG Công thức máu VS Các dấu chỉ điểm phản ứng viêm cấp: CRP, Procalcitonin (PCT),... Không giúp phân biệt VP do virus/vi trùng Không chỉ định thường quy, nhất là ở BN ngoại trú PCT <0,25 ng/mL : no antibiotics PCT ≥0,25 ng/mL : antibiotics X QUANG PHỔI Heulitt (1988): Xquang có: Độ nhạy cảm: 45 % Độ đặc hiệu: 92 % X QUANG PHỔI X quang: dấu hiệu chỉ điểm kém cho nguyên nhân VP • Không có hình ảnh Xquang đặc hiệu cho VP do virus, TN không điển hình • Không thể giúp phân biệt VP do VT hay do virus • VP thùy/Xquang: giá trị cao cho VP vi trùng nếu kèm sốt cao (39oC), BC tăng (>20.000/mm3) (Spec=74%) XQ NGỰC Không khuyến cáo chỉ định thường quy ở BN ngoại trú. Cần được chỉ định khi: – VP nặng cần nhập viện – VP kém đáp ứng với điều trị ban đầu theo kinh nghiệm – Có biểu hiện lâm sàng không rõ ràng – Nghi ngờ có biến chứng (tràn dịch, tràn khí màng phổi, ) – Cần chẩn đoán phân biệt. Không cần chụp film nghiêng XQ NGỰC * Khi naøo caàn chuïp Xquang phoåi ? - BN 39oC , BC> 20.000 , khoâng coù daáu hieäu LS chæ ñieåm /VP : 25 % coù VP / Xquang Khuyeán caùo chuïp Xquang phoåi ôû treû <5tuoåi – soát 39oC khoâng roõ nguyeân nhaân . * Khuyeán caùo chuïp X quang phoåi : Nghi VP nhöng daáu hieäu thaêm khaùm khoâng roõ raøng Nghi ngôø coù bieán chöùng ( TM-TKMP, ) VP keùo daøi / keùm ñaùp öùng ÑT KS Chụp Xquang ngực cắt lớp (CT) Niều lợi điểm hơn Xquang quy ước trong đánh giá tổn thương nhu mô phổi và phân biệt với các bất thường trong lồng ngực khác đặc biệt khi có thể có nhiều hình ảnh tổn thương chồng lên nhau, tổn thương lan rộng nhiều vị trí giải phẩu (nhu mô phổi, màng phổi, trung thất). Chỉ chỉ định CT ngực khi cần chẩn đoán phân biệt, đánh giá biến chứng. XN VI SINH HỌC  Thường không thực hiện ở BN ngoại trú.  Bệnh nhân VPCĐ nhập viện: nên làm nếu: Có biểu hiện đặc biệt, khác thường Dịch bệnh Viêm phổi rất nặng Nghi kháng thuốc. Thất bại điều trị. XN VI SINH HỌC  Chọc phổi: tiêu chuẩn vàng vấn đề thực hiện trên thực tế  Dịch tiết đường hô hấp: NTA (Nasotracheal aspiration): giá trị tham khảo / tác nhân vi trùng Phết mũi, phết mũi họng, hút dịch tị hầu: virus Rửa PQ-PN (LBA) Hút dịch qua NKQ  Cấy máu (Phế cầu: (+) 10%)  Huyết thanh chẩn đoán B/ PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI ICU : ≥1 major or ≥ 2 minor criteria  Thở nhanh  Thở co lõm lồng ngực 2 TRIỆU CHỨNG “CHÌA KHÓA“ (KEY SIGNS) PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI Ở TRẺ 2 – 59 THÁNG (WHO) PHÂN LOẠI TC LÂM SÀNG VIÊM PHỔI Không có DH NH Không co lõm lồng ngực Thở nhanh VIÊM PHỔI NẶNG Không có DH NH Thở co lõm lồng ngực VIÊM PHỔI RẤT NẶNG Tím tái trung ương Không uống được Li bì – khó đánh thức DH suy hô hấp nặng khác C. TIÊN LƯỢNG & BIẾN CHỨNG TIÊN LƯỢNG Điển hình: VPCĐ không biến chứng – có đáp ứng với điều trị: – Cải thiện lâm sàng trong vòng 48-72g bắt đầu ĐT KS. – Xquang cải thiện và về bình thường chậm hơn. VIÊM PHỔI TÁI PHÁT ĐỊNH NGHĨA ( Wald ER- 1990 ) 2 đợt viêm phổi trong 1 năm, hoặc 3 đợt viêm phổi trong bất cứ thời gian nào X quang phổi bình thường giữa các đợt PHẢI TÌM BỆNH NỀN Owayed AF, Campbell DM, Wang EE. 01/1987 – 12/1997 - The Hospital for Sick Children in Toronto, Ontario- Canada HÍT SẶC (48%) RLMD(10%) TIM BS (9%) SUYỄN(8%) DD PHỔI BS(8%) RGO (5%) HC LIỀM (4%) VP tái phát : 238 BN ( 8 % ) Bệnh nền : 92% Bệnh viện Nhi Đồng 1 (2009) 2047 trẻ nhập viện vì viêm phổi - VP kéo dài/tái phát: 4,7% 76,3% dưới 12 tháng 77,3% suy dinh dưỡng 76,3% có bệnh nền  Bại não: 22,7%  Trào ngược DD-TQ: 22,7%  Tim bẩm sinh: 18,6%  Mềm sụn thanh quản: 10,3%  SGMD bẩm sinh: 2,1% Viêm phổi & Hen Nelson – 2011: 45% trẻ nhập viện vì viêm phổi sẽ có TC hen sau 5 năm. – Hen là bệnh nền ? – Hen hình thành, phát sinh sau VP do RLMD ? BIẾN CHỨNG CỦA VPCĐ TỬ VONG Hiếm ở nước đã phát triển. Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển. Yếu tố có liên quan: – Bệnh nền: bại não, suy dinh dưỡng nặng, dị tật BS (tim, hô hấp), SGMD – Sơ sinh – Mức độ nặng của Viêm phổi – Trình độ/khả năng hồi sức IV. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI  Chống nhieãm trùng: Kháng sinh  Chống suy hô hấp: Oxygen, NCPAP, thở máy  Dinh dưỡng  Điều trị các TC đi kèm: sốt, ho, khò khè,  Điều trị biến chứng KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Chọn lựa KS • Theo tác nhân gây bệnh được xác định • Theo kinh nghiệm ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI = ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM *Canadian experts in infectious diseases & microbiology - 1997, Jo - Ann S. Harris - 1996: . 40 - 60 % Viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi không xác định được TNGB dù thực hiện nhiều XN chẩn đoán (cấy máu, chọc phổi, LBA, test ELISA,) Điều trị theo kinh nghiệm * Canadian experts in infectious diseases & microbiology-1997, Jo-Ann S. Harris-1996: Lựa chọn KS ban đầu dựa trên : . Tần suất mắc bệnh theo tuổi. . Tình hình kháng thuốc tại địa phương . Biểu hiện lâm sàng . Dữ kiện dịch tễ học TUỔI: yếu tố tốt nhất để dự đoán nguyên nhân gây Viêm phổi NGUYÊN TẮC LỰA CHỌN KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM 1. Hoàn cảnh mắc bệnh: VPCĐ / VP BV 2. Tuổi bệnh nhân 3. Tình trạng miễn dịch 4. Theo mức độ nặng của bệnh ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Kháng sinh gì ? Tác nhân gây bệnh nào ? Các nước đang phát triển - VP do virus thường kết hợp với VP do VT (Yếu tố nguy cơ) - Khó phân biệt VP Virus / VT - Tỷ lệ tử vong do VP cao ở các nước đang phát triển. WHO: VP = VP do vi trùng VK GRAM (-) ÑR SÔ SINH VIEÂM PHOÅI RAÁT NAËNG PNE HI VKKÑH 5 tuoåi BETA- LACTAM VK GRAM (-) ÑR SÔ SINH VIEÂM PHOÅI RAÁT NAËNG PNE HI VKKÑH 3 tuoåi M A C R O L ID E S B E T A -L A C T A M VIÊM PHỔI Ở TRẺ DƯỚI 2 THÁNG TUỔI  Mọi viêm phổi ở trẻ < 2 tháng đều nặng – cần nhập viện  VP sơ sinh = nhiễm khuẩn nặng  Kháng sinh ban đầu: Ampicilline + Gentamycine  KS thay thế: Cefotaxime ( tránh dùng Ceftriaxone )  Nghi tụ cầu: Oxacilline + Gentamycine ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM * TRẺ < 2 (3) THÁNG TUỔI: Nhập viện Ampicilline/C3G + Gentamycine LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VIÊM PHỔI Ở TRẺ 2-59 TH TUỔI THEO TCYTTG DH nguy hiểm Viêm phổi rất nặng • Nhập viện (Cấp cứu). • KS: Ampi TM +Genta TB/C3G TM Thở co lõm ngực Viêm phổi nặng • Nhập viện. • KS: Penicilline G / Ampicilline TM Thở nhanh Viêm phổi • ĐT tại nhà - KS uống: Amoxicilline TRẺ ≥ 5 TUỔI ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ ≥ 5 TUỔI  VP không điển hình (Mycoplasma/ Chlamydia pneumoniae): nguyên nhân quan trọng.  S. pneumoniae: nguyên nhân phổ biến nhất của VP do vi trùng.  H. influenza: ít gặp hơn.  Lựa chọn kháng sinh ban đầu / viêm phổi nhẹ đến vừa: nhằm vào S. pneumoniae & Mycoplasma ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM TUOÅI NGUYEÂN NHAÂN KHAÙNG SINH > 5 tuoåi S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae Nheï-vöaø: Erythromycin hay Clarithro. hay Azithromycin Naëng : Macrolide + C3G/C2G PNE khaùng PNC : C3G hay Vanco V. PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ AÛNH HÖÔÛNG ÑEÁN TAÀN SUAÁT VIEÂM PHOÅI TREÛ EM ÔÛ COÄNG ÑOÀNG TAÏI CAÙC NÖÔÙC ÑANG PHAÙT TRIEÅN Â  YEÁU TOÁ CHAÉC CHAÉN: Suy dinh döôõng ( CN / tuoåi < –2SD ) CNLS thaáp (≤ 2500 g) Khoâng buù söõa meï hoaøn toaøn ( trong 4 thaùng ñaàu ) Khoâng chuûng ngöøa sôûi ( trong voøng 12 thaùng ñaàu ) OÂ nhieãm khoâng khí trong nhaø Ñoâng ñuùc  YEÁU TOÁ NHIEÀU KHAÛ NAÊNG: Cha meï huùt thuoác laù Thieáu keõm Meï / ngöôøi chaêm soùc thieáu kinh nghieäm Beänh phoái hôïp ( tieâu chaûy, beänh tim, suyeãn ) Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Igor Rudan, Cynthia Boschi-Pinto, Zrinka Biloglav, Kim Mulholland, Harry Campbell. Volume 86, Number 5, May 2008, 408-416 CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ AÛNH HÖÔÛNG ÑEÁN TAÀN SUAÁT VIEÂM PHOÅI TREÛ EM ÔÛ COÄNG ÑOÀNG TAÏI CAÙC NÖÔÙC ÑANG PHAÙT TRIEÅN Â  YEÁU TOÁ COÙ THEÅ: Trình ñoä hoïc vaán cuûa baø meï Soáng ôû cô sôû chaêm soùc ban ngaøy Muøa möa ( ñoä aåm ) Vuøng cao ( khoâng khí laïnh ) Thieáu Vitamin A Sinh theo yeâu caàu OÂ nhieãm khoâng khí beân ngoaøi nhaø Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Igor Rudan, Cynthia Boschi-Pinto, Zrinka Biloglav, Kim Mulholland, Harry Campbell. Volume 86, Number 5, May 2008, 408-416 CHUÛNG NGÖØA Sôûi, ho gaø H. influenzae typ B Pheá caàu: polysaccharide (> 2 tuổi) liên hợp (Non-typeable H. influenzae)