Bệnh phổi và HIV

1 Bệnh phổi và HIV HAIVN Harvard Medical School AIDS Initiative in Vietnam 2 Mục tiêu bài giảng Kết thúc bài giảng học viên nên biết: • Bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở Viêt Nam • căn nguyên bệnh phổi theo những giai đọan nhiễm HIV khác nhau • Chẩn đóan phân biệt những hội chứng hô hấp phổ biến: viêm phổi thùy, thâm nhiễm mô kẽ, hạch turng thất • Cách tiếp cận chản đóan và điều trị bệnh phổi ở người nhiễm HIV 3 Nội dung • Bệnh nguyên của bệnh hô hấp • Nghiên cưu ANRS 1260 • Những bệnh hô hấp phổ biến • Biện luân X-quang 4 Giới thiệu • Lao là bệnh NTCH phổ biến nhất ở Việt Nam va 2các nước đang phát triển khác • Biểu hiện phổi ở người nhiễm HIV là nguyên nhân mắc và tử vong chính • Chẩn đóan phân biệt bệnh phổi ở người nhiễm HIV sẽ phụ thuộc vào CD4 5 Bệnh nguyên • Bệnh nhiễm trùng – Nhiễm vi khuẩn – Nhiễm virus – Nhiễm nấm – Ký sinh trùng (ascaris) • Không do nhiễm trùng – Kaposi’s sarcoma – Viên phổi mô kẻ Lympho bào (Lymphoid interstitial pneumonitis) – Lymphoma • Bệnh khác – Suy tim xung huyết – Suyễn & bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính – Ung thư phổi 6 Căn nguên bệnh phổi theo CD4 CD4 > 200 • Vi khuẩn – Bronchitis – Strep pneumoniae – Staph aureus – Hemophilus influenza – Pseudomonas • lao • Influenza CD4 < 200  lao  PCP  Vi khuẩn  Nấm  cryptococcus  penicillium  Virút: CMV  Kaposi’s sarcoma (KS) 7 Kinh nghiệm tại châu Á Kết quả nghiên cứu ANRS-1260 8 Các nguyên nhân của bệnh phổi mắc phải trong cộng đồng Campuchia Việt Nam (N = 280) (N = 223) Vi sinh (+) n = 238 (85 %) n = 196 (88 %) Lao* n = 112 (40 %) n = 127 (57% ) Pneumocystosis n = 83 (29,6 %) n = 54 (24,2 %) Vi khuẩn B.P. n = 45 (16 %) n = 48 (21,5 %) Nấm n = 17 n = 2 Atypic Mycob. n = 15 Anguillulosis n = 14 9 Tiếp cận chẩn đóan • Bệnh sử : – Thời gian kéo dài & tính chất của các triệu chứng của phổi – Các triệu chứng khác – Các bệnh phổi & tim – Các thuốc đang dùng (dự phòng) – Giai đọan HIV / CTM &/hay CD4 • Khám thực thể (gồm hô hấp, tim) • XN chẩn đóan: – X quang phổi – CTM – Soi đàm, nhuộm gram tìm BK – Cấy đàm, máu – Đo nồng độ bảo hòa OXy 10 Những nguyên nhân có thể từ bệnh sử • Viêm phổi nhiễm trùng: Không tùy thuộc vào CD4. Khởi páht cấp (vài ngày), sốt, ho tăng tiết, triệu chứng toàn thân • Lao – Không tùy thuộc vào số lượng CD4 – Ho >3 tuần.Sốt. Sụt cân. Đổ mồ hôi đêm. Không đáp ứng với điều trị KS thường – Có bằng chứng lao ngòai phổi: suy kiệt, sốt, hạch – PCP – CD4 < 200 (thường) – Khởi phát bán cấp, (vài ngày đến vài tuần) – thở nhanh là TC phổ biến – Không ho hoặc ho khan – không tăng tiết 11 Viêm phổi do vi khuẩn • Tiền sử: sốt, ho tăng tiết, ho máu, triệu chứng tòan thân, CD4 cao hoặc thấp • XQ: đông đặc thùy • Bệnh nguyên: Pneumococcus, H. influenzae, Staph Aureus • Điều trị: – Ngọai trú: azithromycin, erythromycin, amoxicillin/clavulanate, levofloxacin (nếu không nghi lao) – Nội trú:cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxone, ceftazidime) +/- erythromycin 12 PCP • Viêm phổi Pneumocystis jiroveci – Còn gọi VP Pneumocystis Carinii • Tiền sử: CD4 < 200, khởi phát không cấp (vài ngày-tuần) • Triệu chứng: ho khan, sốt, thở nhanh, đau ngực • Khám: nhịp thở tăng, phổi có thể bình thường hoặc có ran. • XN chẩn đóan: – XQ: thâm nhiễm mô kẽ thùy dưới, nhưng bình thường trong 25% –  LDH,  O2 – Soi đàm tìm PCP 13 14 PCP- Điều trị • Cotrimoxazole – 15 mg/kg/ngày (TMP) tring 21 ngày – BN 40-50 kg: 2 viên (960 mg) x 2/ngày • Prednisone – Chỉ định khi bệnh trung bình đến nặng (thở nhanh) – 40 mg x 2/ngày x 5 ngày, sau đó 40 mg/ngày x 5 ngày, và 20 mg/ngày x 11 ngày • Dự phòng thứ phát: Cotrimoxazole 960 mg/ngày cho đến khi CD4 > 200 trong > 3 months 15 Viêm phổi do Cryptococcus • Sốt, ho thở nhanh • XQ: thâm nhiễm mô kẽ • Chẩn đóan: soi cấy đàm màu và huyết thanh Cr Ag • BN thường sẽ có biểu hiện nhiễm crytococcus: – VMN – Sang thương trên da 16 Biện luận X-quang • Nhớ rằng bệnh có thể vẫn hiện diện dù không có hình ảnh điền hình • CD4 cao liên quan với hình ảnh điển hình trên XQ • CD4 thấp thường không có dấu điển hình hoặc XQ bình thường 17 Thâm nhiễm thùy phổi (1) • BỆNH NGUYÊN ? • VI TRÙNG +++ – S.pneumoniae – Haemophilus influenzae – M. tuberculosis – M. avium complex – S. aureus – Legionella species – Chlamydiae pneumoniae – Klebsiella species – Pseudomonas aeruginosa – Others : nocardia asteroides, rhodococcus equi 18 Thâm nhiễm thùy phổi • PHẢI LÀM GÌ? • XN đàm • Điều trị KS theo kinh nghiệm: – Azithromycin, erythromycin, Amox/clavulanate or ceftriaxone • Đánh giá sau 5-7 ngày • Nếu LS cải thiện, XQ sẽ cài thiện Thâm nhiễm mô kẽ (1) Nguyên nhân có thể là gì? • PCP • TB • cryptococcus neoformans • penicillium • virút : Influenza, CMV, HSV, VZV • Kaposi’s sarcoma • Histoplasma capsulatum • Lymphoid interstitial pneumonitis (LIP) Thâm nhiễm mô kẽ (2) • Làm gì ? – Điều trị thử PCP với cotrimoxazole – BK đàm, tìm nấm – Đánh giá lại sau 5-7 ngày Hạch trung thất hoặc rốn phổi Căn nguyên có thể là gì? – Lao – Lymphoma – Viêm phổi • Làm gì? – BK đàm – Chọc hạch ngoại vi – Điều trị thử kháng sinh – Điều trị thử lao – Theo dõi 22 Thâm nhiễm nốt lan tỏa hoặc lao kê Chẩn đóan phân biệt • Lan tỏa: – lao kê – Nấm (cryptosporidium, histoplasma, penicillium) XN chẩn đóan • BK đàm, nhuộn gram, tìm nấm (nhưng thường âm tính) • Sinh thiết hạch • Cấy máu Điều trị • Cân nhắc đềiu trị lao nếu XN âm tính 23 Một số ca bệnh tại Việt Nam 24 Nam 27 tuổi, Quảng ninh, đang đềiu trị d4T/3TC/NVP khỏang 6 tuần, sốt ho khan. BN cũng điều trị lao phổi khỏang 4 tháng. Chẩn đóan phân biệt là gì? • IRIS, lao tái phát, lymphoma Bạn sẽ làm gì? • Lọai trừ lao tái phát: BK đàm, sinh thiết hạch (nếu có) • Điều trị IRIS: Non steroide • prednisone nếu triệu chứng nặng • Theo dõi lâm sàng và chụp XQ sát 25 BN sốt, ho đám máu trong 3 tháng, sụt 8 kg. CD4 = 280. Chưa đềiu trị ARV Kết quả XQ là gì? • Thâm nhiễm thùy trên hai bên có thể hang XN chẩn đóan nào? • BK đàm, nhuộm gram Kết quả: 3/3 AFB + Điều trị gì? 1. Bắt đầu thuốc lao và ARV cùng nhau càng sớm càng tốt. 2. Điều trị lao trước, sau 2 tuần đềiu trị ARV 3. Điều trị lao trước, sau 2 tháng điều trị ARV. 4. Điều trị ARV trước, sau 2 tuần điều trị lao. BN nam 30 tuổi, HIV+, ho sốt, đau ngực và yếu khỏang 1 tháng. TLC = 1,000. BK đàm âm tính tại PK ngọai trú Kết quả XQ? • Thâm nhiễm thùy trên phải, thâm nhiễm thùy giữa và dưới • Hạch trung thất Chẩn đóan phân biệt? • Lao • Viêm phổi vi trùng • PCP XN cxhẩn đóan? • BK đàm nhuộm gram + • Sinh thiết hạch nếu có • CD4 Kết quả: • BK đàm lập lại + 1/3 • CD4 = 150 Nam 26 tuổi, chẩn đoán nhiễm HIV gần đây. CD4 = 210. Không có triệu chứng gì và thấy khỏe. Kết quả XQ? • có những dấu tăng sáng thùy trên bên phải Bệnh nguyên là gì? • có thể lao cũ Làm gì? • BN có BK đàm 3 lần âm tính và được theo dõi lâm sàng. 28 Bệnh nhân sốt, ho, thở nhanh khỏang 1 tháng. CD4 = 150 XQ: • Thâm nhiễm bên phải và tràn dịch lớn Chẩn đóan phân biệt • lao, PCP, viêm phổi vi trùng Cách điều trị: • Bn đựơc bắt đầu với cotrim để điều trị PCP và sau 1 tuần có kết quả BK (+) • BN tiếp tục điều trị PCP 21 ngày và bắt đầu điều trị lao 29 Những điểm chính • Nguyên nhân và biểu hiện bệnh phổi sẽ khác nhau tùy thuộc vào CD4. • Lao là nguyên nhân phổ biến nhất trong bệnh phổi và là NTCH thường gặp nhất ở BN nhiễm HIV • Viêm phổi do vi trùng và lao là nguyên nhân thường gặp gây thâm nhiễm phổi khi CD4>200 • Khi CD4<200, bệnh phổi thường do lao, PCP hoặc viêm phổi vi trùng • XQ thường không điển hình ở BN nhiễm HIV đặc biệt khi CD4 thấp 30 Cảm ơn Câu hỏi?