Các yếu tố dự đoán tổn thương trên nội soi có nguy cơ cao trong xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 584 CÁC YẾU TỐ DỰ ĐOÁN TỔN THƯƠNG TRÊN NỘI SOI CÓ NGUY CƠ CAO  TRONG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN   KHÔNG DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA  Huỳnh Nguyễn Đăng Trọng*, Quách Trọng Đức*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Can thiệp nội soi (CTNS) giúp giảm nguy cơ chảy máu tái phát và phẫu thuật ở bệnh nhân  xuất huyết tiêu hoá trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa (XHTHTKTAC). Tuy nhiên, khả năng CTNS hiện tại  vẫn còn tập trung ở một số bệnh viện lớn. Nhận diện các đối tượng cần CTNS để phân tầng bệnh nhân giúp  chuyển viện điều trị hợp lý, an toàn cho bệnh nhân nhưng tránh được quá tải ở tuyến lớn.   Mục tiêu: Xác định khả năng tiên đoán tổn thương có nguy cơ cao trên nội soi (đồng nghĩa với cần được  CTNS) của thang điểm Rockall lâm sàng, Blatchford và bảng kiểm Blatchford tinh giản.   Phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên bệnh nhân XHTHTKTAC tại bệnh viện Nhân Dân Gia  Định từ 01/2011 đến 12/2012.   Kết quả: 33,7% (118/350) bệnh nhân trong nghiên cứu có tổn thương nội soi nguy cơ cao cần CTNS.  Diện  tích dưới  đường  cong ROC  của  thang  điểm Rockall  lâm  sàng  là 0,52,  thấp hơn  so với  thang  điểm  Blatchford là 0,66. Giá trị tiên đoán dương (GTTĐ(+)) và âm (GTTĐ(‐)) của thang điểm Blatchford trong  chẩn đoán khả năng CTNS ở điểm cắt bằng 8 lần lượt là 42,3% và 82,1%; của bảng kiểm Blatchford tinh  giản lần lượt là 36,1% và 87%.   Kết luận: Thang điểm Blachford dự đoán tổn thương nội soi nguy cơ cao cần CTNS tốt hơn so với thang  điểm Rockall lâm sàng. Bảng kiểm Blatchford tinh giản giúp sàng lọc nhanh bệnh nhân cần CTNS.   Từ khoá: Xuất huyết tiêu hóa, thang điểm Rockall lâm sàng, thang điểm Blatchford, bảng kiểm Blatchford  tinh giản.  ABSTRACT  PREDICTING FACTORS FOR HIGH‐RISK ENDOSCOPIC LESIONS   IN ACUTE UPPER NON‐VARICEAL GASTROINTESTINAL BLEEDING  Huynh Nguyen Dang Trong, Quach Trong Duc   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 584 ‐ 588  Background: Endoscopic treatments for high‐risk lesions have been proved to reduce the rates of rebleeding  and surgery in patients with upper non‐variceal gastrointestinal bleeding (UNGIB). However, these treatments  up to now are only available in tertiary hospitals in Vietnam which are usually overloaded. Identifying predicting  factors  of  high‐risk  endoscopic  lesions,  therefore, would  help  to  properly  stratify  and  transfer  patients with  UNGIB to tertiary hospitals.  Aim:  To  evaluate  the  performance  of  the  Blatchford,  pre‐endoscopic  Rockall  scores  and  the  simplified  Blatchford procedure in predicting in predicting high‐risk endoscopic lesions in patients with UNGIB.  Method: This  is  a  retrospective  cohort  study  investigating patients with UNGIB who were  admitted  to  Nhan‐Dan‐Gia‐Dinh hospital from 01/2011 to 12/2012.   Results: Of  the  350  patients,  118  (33.7%)  had  high‐risk  endoscopic  lesions which  required  endoscopic  * Bộ môn Nội, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh   Tác giả liên lạc: TS. Quách Trọng Đức    ĐT: 0918080225.     Email: vuqbao@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tiêu Hóa 585 treatments. Area  under  the  curve  (AUC)  of  the  receiver‐operating  characteristic  curve  of  the  pre‐endoscopic  Rockall  score  and  the  Blatchford were  0.52  and  0.66,  respectively.  The  positive  predictive  value  (PPV)  and  negative  predictive  value  (NPV)  of  the  Blatchford  score  at  the  cut‐off  point  of  8  were  42.3%  and  82.1%,  respectively. The PPV and NPV of the simplified Blatchford procedure were 36.1% and 87%, respectively.  Conclusion: The Blatchford score predict high‐risk endoscopic lesions better than the pre‐endoscopic Rockall  score. The simplified Blatchford procedure is a fast risk‐screening tool for these lesions.   Key words: Gastrointestinal bleeding, pre‐endoscopic Rockall score, Blatchford score, simplified Blatchford  procedure.  ĐẶT VẤN ĐỀ    Xuất huyết  tiêu hóa  trên không do  tăng  áp  tĩnh mạch  cửa  (XHTHTKTAC)  là một  cấp  cứu  thường  gặp  và  nguy  hiểm.  Điều  trị  can  thiệp cầm máu qua nội soi (CTNS) là một bước  tiến quan trọng trong xử trí XHTHTKTAC, giúp  làm giảm đáng kể nguy cơ chảy máu tái phát và  phẫu  thuật(5). Ở nước  ta, do CTNS hầu hết vẫn  còn tập trung ở một số bệnh viện lớn, việc nhận  diện  các  trường  hợp  XHTHTKTAC  có  tổn  thương nguy cơ cao trên nội soi (đồng nghĩa với  việc  cần CTNS)  có ý nghĩa  thực  tiễn  rất  lớn vì  giúp  việc  phân  tuyến  điều  trị  tốt  hơn,  tránh  chuyển viện các trường hợp không cần thiết gây  quá  tải  ở  tuyến  trên  trong  khi  còn hiện  tượng  trống  giường  điều  trị  ở  tuyến  dưới.  Một  số  nghiên  cứu  trong nước  trước  đây  đã  đánh giá  vai trò của thang điểm Rockall và Blatchford về  khả năng  cần  can  thiệp y khoa  (CTNS,  truyền  máu hoặc phẫu thuật)(2,6), tuy nhiên còn ít nghiên  đề cập cụ thể về khả năng tiên đoán cần CTNS.  Ngoài  ra, các nghiên cứu  trước đây không  loại  trừ các đối tượng bệnh nhân đã được điều trị bồi  hoàn thể tích ở tuyến trước, cũng như các bệnh  nhân có  tiền  sử xuất huyết  tiêu hóa. Do mạch,  huyết  áp và hemoglobin  của bệnh nhân  là  các  thành  tố  quan  trọng  của  các  thang  điểm  nêu  trên, việc không  loại  trừ  các bệnh nhân này  ra  nghiên cứu tiềm ẩn nguy cơ làm ảnh hưởng đến  giá trị thực sự của các thang điểm này..   Bảng kiểm Blatchford tinh giản là một công  cụ phát triển từ thang điểm Blatchford; theo đó  bệnh  nhân  được  xem  là  có  nguy  cơ  thấp  nếu  đồng thời có cả 4 đặc điểm: mạch<100 lần/phút,  huyết  áp  tâm  thu  >110 mmHg,  urê máu  <  6,5  mmol/L  và  Hemoglobin  >  12g%  (nữ)  hoặc  >  13g%  (nam)(1).  Hiện  cũng  chưa  có  công  trình  trong nước nào đánh giá giá  trị của bảng kiểm  tuy  đơn giản nhưng  được  đề  xướng  có  giá  trị  sàng lọc bệnh nhân có nguy cơ cao này. Nghiên  cứu này  được  tiến hành nhằm xác  định giá  trị  tiên  đoán  tổn  thương  nội  soi  có  nguy  cơ  cao  (đồng  nghĩa  với  có  chỉ  định  cần  CTNS)  của  thang  điểm  Rockall  lâm  sàng,  thang  điểm  Blatchford và bảng kiểm Blatchford tinh giản.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng  Bệnh  nhân XHTHTKTAC  được  chẩn  đoán  tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01/2011 đến  12/2012 thoả các tiêu chuẩn sau:  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh  nhân  được  chẩn  đoán XHTHTKTAC  và được nội soi tiêu hóa trên ≤ 24 giờ sau nhập  viện.  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh nhân đã được hồi sức bằng dịch truyền  và / hoặc máu ở tuyến trước.  Bệnh nhân có tiền sử XHTH.  Thiết kế nghiên cứu  Đoàn hệ hồi cứu.  Cỡ mẫu: N=  = =346.  Với  = 90% là độ nhạy ước tính của bảng  kiểm Blatchford tinh giản, w=5% là mức độ dao  động của độ nhạy,   40% là tỉ lệ bệnh nhân  XHTHT cần CTNS.  Phân tích thống kê  Số  liệu được quản  lý bằng phần mềm SPSS  18 (SPSS Inc, Chicago, Il). Các mối liên hệ được  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 586 kiểm định bằng phép kiểm χ² với p<0,05  được  xem là có ý nghĩa thống kê.  KẾT QUẢ  Từ 01/2011 đến 12/2012, chúng tôi ghi nhận  350 trường hợp XHTHTKTAC thoả tiêu chuẩn  chọn bệnh với tuổi trung bình là 50,8 ± 19,6 và  tỉ  lệ  nam/nữ  là  2,4/1.  Có  119  (56,9%)  trường  hợp cần can thiệp y khoa, trong đó 33,7% cần  CTNS,  39,1%  cần  truyền  máu  và  2,6%  cần  phẫu  thuật. Phân bố về  tỉ  lệ các nguyên nhân  gây  xuất huyết  và  đặc  điểm phân  bố  loét dạ  dày  –  tá  tràng  theo  phân  loại  Forrest  được  trình bày ở biểu đồ 1 và 2.   Biểu đồ 1: Phân bố nguyên nhân gây XHTHTKTAC  Biểu đồ 2: Phân bố loét dạ dày ‐ tá tràng xuất huyết  theo phân loại Forrest  Phân  bố  tỉ  lệ  cần  CTNS  theo  tổng  điểm  Rockall  lâm  sàng  và  thang  điểm  Blatchford  được trình bảy ở biểu đồ 3 và 4. Diện tích dưới  đường  cong  của  các  thang  điểm Rockall  lâm  sàng và Blatchford trong chẩn đoán các trường  hợp cần CTNS lần lượt là 0,52 (KTC 95%: 0,46‐ 0,59)  và  0,66  (KTC  95%:  0,60‐0,71).  Dưạ  vào  đường cong ROC và chỉ số Youden, chúng tôi  chọn  điểm  cắt  của  thang  điểm  Blatchford  để  xác định khả năng cần CTNS  là 8. Giá  trị của  thang điểm Blatchford ở điểm cắt là 8 và bảng  kiểm  Blatchford  tinh  giản  được  trình  bảy  ở  bảng 1 và 2.   Biểu đồ 3: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân cần CTNS theo  tổng điểm Rockall lâm sàng  Biểu đồ 4: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân cần CTNS theo  tổng điểm Blatchford  Bảng 1: Giá trị của thang điểm Blatchford trong tiên  đoán CTNS  CTNS Tổng Có Không Blatchford ≥8 96 131 227 Blatchford <8 22 101 123 Tổng 118 232 350 Độ  nhạy:  81,4%  (96/118),  độ  chuyên  biệt:  43,5%  (101/232),  giá  trị  tiên  đoán  dương  (GTTĐ(+)): 42,3% (96/227) và giá trị tiên đoán âm  (GTTĐ (‐)): 82,1% (101/123).  Bảng 2: Giá trị của bảng kiểm Blatchford tinh giản  trong tiên đoán CTNS  CTNS Tổng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tiêu Hóa 587 Có Không Nguy cơ cao 115 212 327 Nguy cơ thấp 3 20 23 Tổng 118 232 350 Độ  nhạy:  97,5%  (115/118),  độ  chuyên  biệt:  8,6%  (20/232),  GTTĐ  (+):  36,1%  (115/327)  và  GTTĐ (‐): 87% (20/23).  BÀN LUẬN  Nhóm  bệnh  nhân  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cũng  có  độ  tuổi  tương  đồng  và  có  nguyên nhân gây xuất huyết hàng đầu cũng  là  loét tá tràng tương tự như các nghiên cứu trước  đây(2,3,6). Nghiên cứu này cũng cho  thấy có đến  hơn phân nữa số trường hợp XHTHTKTAC cần  phải can  thiệp y khoa với 33,7% có  tổn  thương  nguy  cơ  cao  trên nội  soi  cần  được CTNS. Các  nghiên cứu trong nước trước đây cũng cho thấy  kết quả  tương  tự  (bảng 3). Việc điều  trị ức chế  tiết acid mạnh ở  liều cao đường  tình mạch khi  không thể tiến hành nội soi sớm trong vùng 24  giờ  được  chứng  minh  là  làm  giảm  tỉ  lệ  tổn  thương  nguy  cơ  cao  trên  nội  soi  có  chỉ  định  CTNS(5). Tuy nhiên chúng tôi không ghi nhận sự  khác biệt về tỉ lệ này khi so sánh với hai nghiên  cứu đã đề cập trên dù đã chọn lọc các bệnh nhân  được nội soi sớm  trong vòng 24 giờ sau nhập  viện. Một  lý do  có  thể góp phần  lý giải  điều  này  là do phần  lớn bệnh nhân XHTHTKTAC  đến BV 115 và BV NDGĐ được  thực hiện nội  soi khá sớm.   Bảng 3: So sánh tỉ lệ cần can thiệp y khoa giữa các  nghiên cứu trong nước  Trần Kinh Thành(6) Đào Xuân Lãm(2) Chúng tôi Can thiệp y khoa - 59,5% 56,9% CTNS 30% 42,4% 33,7% Truyền máu 45,1% 41% 39,1% Phẫu thuật 2% 1% 2,6% Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần suất các  nguyên  nhân  gây  XHTHTKTAC  không  khác  biệt gì  so với các nghiên cứu  trong nước  trước  đây, với nguyên nhân  thường gặp nhất vẫn  là  loét tá tràng. Về khả năng nhận diện các trường  hợp có tổn thương nguy cơ cao trên nội soi cần  CTNS, kết quả từ biểu đồ 3 cho thấy ngay cả đối  với  các  trường  hợp  có  điểm Rockall  lâm  sàng  bằng  0  thì  vẫn  có  đến  1/3  số  trường  hợp  cần  CTNS. Diện  tích dưới  đường  cong ROC  trong  chẩn đoán CTNS của thang điểm Rockall là 0,52  chứng  tỏ Rockall  lâm sàng không giúp  ích cho  việc  tiên  đoán  khả năng  cần CTNS. Biểu  đồ  4  cho thấy khả năng cần CTNS của Blatchford bắt  đầu tăng rõ rệt từ điểm cắt  là 8. Diện tích dưới  đường  cong ROC  là  0,66  chứng  tỏ  bảng  điểm  Blatchford tốt hơn Rockall lâm sàng; và với điểm  cắt  là  8  thì  độ  nhạy,  độ  chuyên,  GTTĐ(+)  và  GTTĐ(‐)  lần  lượt  là  81,4%,  43,5%,  42,3%  và  82,1%. Nghiên  cứu  của  Pang(4)  và  cộng  sự  tại  Hồng Kông có điểm tương đồng với nghiên cứu  của chúng tôi là cho thấy giá trị của thang điểm  Blatchford  tốt hơn Rockall  lâm  sàng  trong khả  năng nhận diện  các  trường hợp  cần CTNS  tuy  nhiên điểm khác biệt  là nghiên cứu này không  ghi nhận  trường hợp nào  cần CTNS nếu  điểm  Blatchford  là  0. Như  vậy,  kết  quả  nghiên  cứu  của chúng tôi ủng hộ cho khuyến cáo của vùng  Châu Á – Thái Bình Dương năm 2011 rằng các  bằng chứng tại chỗ cho thấy nên sử dụng thang  điểm Blatchford hơn  là Rockall  lâm sàng  trong  đánh giá khả năng cần CTNS(5). Một  điểm hạn  chế làm cho thang điểm Blatchford khó được áp  dụng rộng rãi vào trong thực tế là việc tính điểm  tương  đối  phức  tạp  dựa  trên  nhiều  thông  số.  Chính vì vậy nên  cũng  chính nhóm  tác giả  đề  xướng ra bảng điểm Blatchford cũng đồng thời  đề xướng ra bảng kiểm Blatchford  tinh giản để  giúp mọi nhân viên y tế đều có thể áp dụng dễ  dàng và sàng lọc bệnh nhanh trên lâm sàng. Kết  quả của nghiên cứu gốc cho thấy bảng kiểm này  có  độ  nhạy  đến  99%  và  độ  chuyên  biệt  32%  trong việc phát hiện các trường hợp cần phải can  thiệp y khoa, tái xuất huyết hoặc tử vong(1). Tuy  nhiên, theo hiểu biết của chúng tôi cho đến nay  vẫn chưa có nghiên cứu nào ở châu Á về giá trị  của bảng kiểm tinh giản này trong việc tiên đoán  khả năng cần can thiệp y khoa nói chung, cũng  như  CTNS  nói  riêng.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi, bảng kiểm Blatchford tinh giản có độ  nhạy, độ chuyên, GTTĐ(+), GTTĐ(‐) lần lượt là:  97,5%; 8,6%; 36,1% và 87%. Ưu  điểm  của bảng  kiểm Blatchford  tinh giản  là đơn giản, dễ dàng  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 588 sử dụng bởi bất kỳ nhân viên y tế nào, tuy nhiên  chỉ  có  có  thể  nhận  diện  nhanh  được  6,6%  (23/350)  trường hợp nguy cơ  thấp. Thang điểm  Blatchford phức tạp hơn nhưng có thể nhận diện  được  31,1%  (123/350)  trường  hợp  có  nguy  cơ  thấp với  giá  trị  tiên  đoán  âm  thấp hơn  không  đáng kể so với bảng kiểm Blatchford  tinh giản.  Do  đó, khi áp dụng vào  thực  tế  chúng  tôi  cho  rằng thang điểm Blatchford vẫn có lợi điểm hơn  trong việc giúp phân  tầng nguy cơ và chọn  lọc  được  bệnh  nhân  nhưng  tránh  được  tình  trạng  chuyển viện quá nhiều gây nên  tình  trạng quá  tải tại các bệnh viện tuyến trên có khả năng thực  hiện CTNS. Bản kiểm Blatchford  tinh giản vẫn  có thể sử dụng như một công cụ tầm soát nhanh,  nhưng  nếu  kết  quả  cho  thấy  bệnh  nhân  có  ít  nhất một trong bốn tiêu chuẩn không tương ứng  với  tình  trạng  bệnh  nhẹ  thì  cần  nên  tính  tổng  điểm Blatchford. Việc cung cấp các công cụ giúp  tính  tổng  điểm  Blatchford  trên  các  thiết  bị  di  động  và  /  hoặc  in  trên  giấy  và  để  sẵn  ở  khoa  phòng là rất hữu ích vì giúp bác sĩ lâm sàng dễ  dàng sử dụng thang điểm này hơn.  KẾT LUẬN  Loét  tá  tràng  vẫn  là  nguyên  nhân  thường  gặp nhất gây XHTHTKTAC chiếm 43,1%. 56,9%  trường hợp XHTHTKTAC cần được can thiệp y  khoa  và  33,7%  cần  CTNS.  Thang  điểm  Blatchford với điểm cắt là 8 giúp nhận diện các  trường hợp cần CTNS với GTTĐ(+) và GTTĐ(‐)  lần lượt là 42,3% và 82,1%. Bảng kiểm Blatchford  tinh  giản  tương  đối  đơn  giản  có  thể  dùng  để  sàng lọc nhanh các trường hợp có nguy cơ thấp  không cần CTNS. Thang điểm Rockall lâm sàng  không  giúp  ích  cho  lâm  sàng  trong  việc  tiên  đoán CTNS.   Lời cám ơn: Chúng tôi xin cám ơn sự hỗ trợ của Bệnh Viện  Nhân Dân Gia Định và công ty Astra Zeneca Việt Nam để  hoàn thành bài báo này.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M (2000), A risk score  to  predict  need  for  treatment  for  upper‐gastrointestinal  haemorrhage, Lancet, 356 (9238): 1318‐21.  2. Đào Xuân Lãm, Trần Xuân Linh, Bùi Nhuận Quý, Trần Thị  Hoàng  Yến  (2010),  Nhận  xét  thang  điểm  Rockall  và  Blatchford  trong  việc  đánh  giá  tiên  lượng  bệnh  nhân  xuất  huyết tiêu hóa trên. Y học TP. Hồ Chí Minh, 14(2) chuyên đề  Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Công nghệ của Đại học Y Phạm  Ngọc Thạch: 8‐14.   3. Enns  R,  Gagnon  M,  Barkun  N,  Amstrong  D,  Gregor  JC,  Fedorak N, et al (2006). Validation of Rockall scoring system  for  outcomes  from  non‐variceal  upper  gastrointestinal  bleeding in a Canadian setting. World J Gastroenterol 12(48):  7779‐85.  4. Pang  S  H,  Ching  J,  Lau  J,  et  al  (2010).  Comparing  the  Blatchford and pre‐endoscopic Rockall score in predicting the  need  for  endoscopic  therapy  in  patients  with  upper  GI  hemorrhage. Gastrointestinal Endosc 71(7): 1134‐40.  5. Sung  J, Chan F, Chen M,  et al  (2011). Asia‐Pacific Working  Group  consensus  on  non‐variceal  upper  gastrointestinal  bleeding. Gut 60: 1170‐77.  6. Trần  Kinh  Thành,  Bùi  Hữu  Hoàng  (2011).  Thang  điểm  Rockall và Blatchford trong đánh giá tiên lượng ở bệnh nhân  xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng. Y học TP. Hồ  Chí Minh  15  (4), Chuyên  đề: Hội nghị Khoa học Kỹ  thuật  Bệnh viện Trưng Vương: 38 – 44.  Ngày nhận bài báo:       01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   30/11/2013  Ngày bài báo được đăng:     05/01/2014