Cập nhật điều trị suy tim bằng tạo nhịp tái đồng bộ tim (crt)

Medtronic Confidential Do not copy or distribute CẬP NHẬT ĐiỀU TRỊ SUY TIM BẰNG TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ TIM ( CRT) PGS.TS Phạm Quốc Khánh, FHRS Viện Tim mạch Việt nam Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam Medtronic Confidential Do not copy or distribute Những thách thức lâm sàng điều trị suy tim 1 Lloyd-Jones D, et al. Circulation. 2010;121:e46-215. 2 Setoguchi S, et al. Am Heart J. 2007;154:260-266. Mỗi năm có hơn một triệu ca nhập viện với chẩn đoán chính là suy tim1. Tái nhập viện do suy tim tỷ lệ thuận với nguy cơ tử vong gia tăng2. Medtronic Confidential Do not copy or distribute Những thách thức về tài chính Trung bình bệnh nhân suy tim phải nhập viện 1.3 lần trong năm đầu tiên sau khi bị suy tim cấp tính.2 Trung bình một lần nhập viện do suy tim tiêu tốn của bệnh viện $8,112.4 Nhập viện do suy tim Tác động tài chính Các bệnh nhân suy tim phải nằm viện lâu ngày với trung bình 4.7 ngày.4 Tăng sử dụng cơ sở vật chất Nhập viện do suy tim tác động mạnh vào chi phí y tế1 1 Lloyd-Jones D, et al. Circulation. 2010;121:e46-215. 2 UBC Analysis of 5% Medicare File (Abstract to be published at AHA QCOR or ISPOR). 3 Armed with Bigger Fines, Medicare to Punish 2,225 Hospitals for Excess Readmissions. Kaiser Health News. Aug 2, 2013. 4 aHRQ, HCUP Database 2010 Dataset DRGs 291, 292, 293. Cơ chế tác động ThÓ tÝch cuèi t©m thu TT thÓ tÝch cuèi t©m tr¬ng TT T¸i ®ång bé tim Đồng bộ nhĩ thất Đồng bộ trong thất Đồng bộ 2 thất dP/dt, EF cung lîng tim HoHL ¸p lùc NT đổ đầy tâm trương TT thÓ tÝch nh¸t bãp TP Đảo ngược tái cấu trúc (Reverse Remodeling) Yu CM, Cir 2002; 105: 438 Phương pháp tái đồng bộ tim Nhĩ phải Thất phải Thất trái Digoxin, Diuretics, Hydralazine ACE-Inh B-blockers + ACE-Inh B-blockers And ACE-Inh + Aldosterone Inh + CRT SOLVD CONCENSUS -16 to -31% CIBIS II COPERNICUS -35% RALES -22% T ử v o n g Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92 Máy tạo nhịp tái đồng bộ là một bước tiến trong điều trị suy tim B-blockers And ACE-Inh + Aldosterone Inh COMPANIAN & CARE HF -36% Ellenbogen BA et al, JACC 2005 CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG  Bệnh nhân suy tim nặng (NYHA III-IV) do THA, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim giãn mà có: 1. PR  0,16s và/hoặc QRS  0,13s. 2. Dd  60 mm. 3. EF  35%. (Theo các tác giả Mỹ) Medtronic Confidential Do not copy or distribute CRT là phương pháp điều trị đặc biệt hữu ích cho suy tim1-8 1 Cleland J, et al. N Engl J Med. 2005;352:1539-1549. 2 Cleland J, et al. Eur Heart J. 2006;27:1928-1932. 3 Bristow MR, et al. J Card Fail. 2000;6:276-285. 4 Abraham W, et al. N Engl J Med. 2002;346:1845-1853. 5 Young J, et al. JAMA. 2003;289:2685-2694. 6 Linde C, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1834-1843. 7 Tang A, et al. N Engl J Med. 2010;363:2385-2395. 8 Moss A, et al. N Engl J Med. 2009;361:1329-1338. • Kéo dài sự sống1-3,7,8 • Giảm nhập viện do suy tim1-3,6-8 • Cải thiện chức năng tim1,2,4,6,8 • Gia tăng chất lượng cuộc sống4,5 2000 2010 > 7,000 bệnh nhân được nghiên cứu CARE-HF1,2 COMPANION3 MIRACLE4 MIRACLE ICD5 REVERSE6 RAFT7 MADIT CRT8 CRT là phương pháp điều trị hiệu quả cho các bệnh nhân suy tim bị rối loạn chức năng tâm thu và đường dẫn truyền tâm thất chậm. Medtronic Confidential Do not copy or distribute Liệu pháp tạo nhịp tái đồng bộ tim (CRT) Chúng ta biết gì về CRT? •Liệu pháp nhằm giải quyết các hậu quả cơ học do truyền dẫn xung động điện tới thất bị chậm.1,2 •Sử dụng tạo nhịp hai buồng thất có đồng bộ với nhĩ để tái tạo thời gian dẫn truyền AV phù hợp và đồng bộ tâm thất. 1,2 •Cải thiện hiệu suất bơm máu1,2 •Bổ sung cho điều trị nội khoa tối ưu1,2. không đồng bộ Hiệu suất bơm máu 1 Daubert JC, et al. Europace. 2012;14:1236-1286. 2 Ellenbogen K, et al. Cardiac Pacing and ICDs. Oxford: John Wiley & Sons; 2008. Medtronic Confidential Do not copy or distribute Không đồng bộ tâm thất và tái đồng bộ tim • Không đồng bộ tâm thất1 – Dẫn truyền điện: Chậm dẫn truyền liên thất hoặc trong buồng thất thường biểu hiện giống như block nhánh trái. – Cấu trúc: Gián đoạn mạng collagen cơ tim làm hỏng đường dẫn truyền điện và hiệu suất cơ học. – Cơ học: Bất thường trong chuyển động thành tâm thất với áp lực gia tăng – làm hư hại cơ học tâm thất. • Tái đồng bộ tim – Mục tiêu trị liệu của tạo nhịp hai buồng thất có đồng bộ nhĩ • Điều chỉnh thứ tự kích hoạt liên thất, trong thất và nhĩ nhất ở các bệnh nhân có bất đồng bộ thất. • Bổ sung cho điều trị nội khoa tối ưu. 1. Tavazzi L. Eur Heart J. 2000;21:1211-1214. Medtronic Confidential Do not copy or distribute Tạo nhịp tái đồng bộ tim Mục tiêu: Tạo nhịp hai buồng thất có đồng bộ với nhĩ –Phương pháp luồn tĩnh mạch: điện cực thất trái qua xoang vành. –Phương pháp ngoại tâm mạc: dự phòng Tĩnh mạch tim chủ yếu Đặt điện cực tối ưu Obtain anatomical info about target & match best lead Detect exactly where lead is & how far from target Medtronic Confidential Do not copy or distribute CRT giảm nhập viện do suy tim1,2 CRT được chứng minh là giảm nhập viện do suy tim đối với các bệnh nhân được chỉ định cấy CRT. 53% Giảm nhập viện do suy tim1 52% Giảm nhập viện do suy tim2 REVERSE CRT-D Clinical Trial CARE-HF CRT Clinical Trial 1 năm sau cấy máy 1 Linde C, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1834-1843. 2 Cleland J, et al. N Engl J Med. 2005;352:1539-1549. Chỉ định CRT/ độ II Chỉ định CRT/ độ III/IV Medtronic Confidential Do not copy or distribute Kỹ thuật CRT-D chưa được sử dụng đúng mức1 Kỹ thuật CRT-D có tiềm năng to lớn để ứng dụng nhằm cải thiện cả kết quả lâm sàng và kinh tế trên các bệnh nhân suy tim. • Dưới 40% số các bệnh nhân phù hợp được cấy máy CRT 1 1 Fonarow GC, et al. Circ Heart Fail. 2008;1:98-106. • Trong 1/3 các nghiên cứu thực hành cải thiện suy tim IMPROVE HF, không có một bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nào được cấy máy CRT1 Medtronic Confidential Do not copy or distribute Hướng dẫn ACCF/AHA/HRS 2012 cho cấy máy CRT Chỉ định độ I - Class I CRT được chỉ định cho bệnh nhân có* • LVEF ≤ 35% • Sinus rhythm • Left Bundle Branch Block (LBBB) • QRS duration ≥ 150 ms • NYHA class II, III, or ambulatory Class IV symptoms • Guideline-Directed Medical Therapy (Level of Evidence: A for NYHA class III/IV; Level of Evidence: B for NYHA class II) Chỉ định độ IIa - Class IIa CRT có thể hữu ích cho bệnh nhân có: • LVEF ≤ 35% • Sinus rhythm • LBBB • QRS duration 120 to 149 ms • NYHA class II, III, or ambulatory Class IV symptoms • Guideline-Directed Medical Therapy (Level of Evidence: B) CRT có thể hữu ích cho bệnh nhân có: • LVEF ≤ 35% • Sinus rhythm • Non-LBBB pattern • QRS duration ≥ 150 ms • NYHA class III, or ambulatory Class IV symptoms • Guideline-Directed Medical Therapy (Level of Evidence: A) CRT có thể hữu ích cho bệnh nhân có: • Atrial fibrillation • LVEF ≤ 35% • Guideline-Directed Medical Therapy If a) the patient requires ventricular pacing or otherwise meets CRT criteria, and b) AV nodal ablation or pharmacologic rate control will allow near 100% ventricular pacing with CRT. (Level of Evidence: B) CRT có thể hữu ích cho bệnh nhân có: • LVEF ≤ 35% • Guideline-Directed Medical Therapy • Anticipated requirement for significant (> 40%) ventricular pacing (Level of Evidence: C) * Assuming patient are on chronic, optimal medical therapy and have a reasonable expectation of survival with good functional status for > 1 year. Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, et al. 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol. October 2, 2012;60(14):1297-1313. Chỉ định cắt nút nhĩ thất + CRT ở BN rung nhĩ Phòng ngừa tiến triển suy tim bệnh nhân NYHA II 2004 MIRACLE ICD4 2009 MADIT-CRT7 2010 RAFT8 2009 REVERSE 5,6 References available at the end of the presentation Thiết kế nghiên cứu RAFT8 So sánh ICD và CRT-D ở ệnh nhân suy tim 19 | Medtronic Confidential CRT-D NYHA Class II (80%) and III (20%) QRS 120 ms EF 30% Điều trị nội khoa tối ưu Điểm dừng Chết do êất kỳ nguyên nhân hoặc nhập vịn do suy tim ICD 1:1 n=904 n=894 n=1.798 Theo dõi Mỗi 6 tháng Trung êình 40 tháng Ngẫu nhiên Mù kép References available at the end of the presentation RAFT8 Primary Endpoint Chết do bất ky ̀ nguyên nhân va ̀ nhập viện do suy tim 20 | Medtronic Confidential No. at Risk CRT-D ICD 894 904 790 770 615 572 429 384 278 214 130 101 41 19 25% Risk Reduction in HF hospitalization or mortality for NYHA II & III 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0 1 2 3 4 5 6 Năm theo dõi P ro b ab ili ty o f Ev e n t- fr e e S u rv iv al CRT-D ICD HR (95% CI): 0.75 (0.64, 0.87) P < 0.001 References available at the end of the pr sent tion RAFT8 Secondary Endpoint Chết do bất ky ̀ nguyên nhân – tất cả các bênh nhân 21 | Medtronic Confidential No. at Risk CRT-D ICD 894 904 849 841 685 670 502 482 333 289 167 149 53 35 25% Risk Reduction in mortality for NYHA II & III References available at the end of the pr sent tion 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0 1 2 3 4 5 6 Years of Follow-up P ro b ab ili ty o f Su rv iv al CRT-D ICD HR (95% CI): 0.75 (0.62, 0.91) P = 0.003 RAFT8 Secondary Endpoint Chết do bất ky ̀ nguyên nhân – NYHA II 22 | Medtronic Confidential No. at Risk CRT-D ICD 708 730 679 687 530 533 361 366 206 189 89 83 20 13 References available at the end of the pr sent tion 29% Risk Reduction in mortality for NYHA II 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0 1 2 3 4 5 6 Years of Follow-up P ro b ab ili ty o f Su rv iv al CRT-D ICD HR (95% CI): 0.71 (0.56, 0.91) P = 0.006 Medtronic Confidential Do not copy or distribute Block nhĩ thất (AV Block) Trên 5 triệu người Mỹ được chỉ định cấy máy tạo nhịp Trên 1 triệu bệnh nhân bị block nhĩ thất Medtronic Confidential Do not copy or distribute Chương trình nghiên cứu BLOCK HF1 • Mục tiêu: Đánh giá sự ưu việt của phương thức tạo nhịp hai buồng thất (BiV) so với tạo nhịp thất phải trên các bệnh nhân có: – Chỉ định mức I hoặc IIa – NYHA Class I, II, or III – LVEF ≤ 50% – Có ít nhất một trong các block sau: o Block nhĩ thất độ 2 hoặc 3. o Block nhĩ thất độ 1 với các triệu chứng tương tự hội chứng máy tạo nhịp. o Wenckebach hoặc khoảng PR > 300 ms khi tạo nhịp ở 100 ppm. • Tiêu chí đánh giá chính: – Thời gian tới khi tử vong (tất cả nguyên nhân) – Sự cấp cứu suy tim đòi hỏi liệu pháp truyền tĩnh mạch – Gia tăng ≥ 15% chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu ( Left Ventricular End Systolic Volume Index -LVESVI) 1. Curtis AB, et al. N Engl J Med. 2013;368:1585-1593 Medtronic Confidential Do not copy or distribute Đánh giá theo các tiêu chí*: BiV giảm nguy cơ 27%**2 * Tổng hợp các tiêu chí về tử vong, sự cấp cứu suy tim hoặc gia tăng LVESVI it nhất 15%. ** So với tạo nhịp thất phải. 2 BLOCK HF CLINICAL STUDY Medtronic Confidential Do not copy or distribute Chỉ định CRT Tối ưu hóa hoạt động nhĩ thất và thất thất Medtronic Confidential Do not copy or distribute Ca lâm sàng Bênh nhân : P.Q.A nam, 41 tuổi Tiền sử: Bloc nhĩ thất cấp III từ nhỏ Được tạo nhịp vĩnh viễn DDDR từ năm 2009, Khi đăt tạo nhịp chức năng tim trong giới hạn bình thường Năm 2014 được kiểm tra phát hiện suy tim với các dấu hiệu ĐTĐ và siêu âm tim Medtronic Confidential Do not copy or distribute ĐTĐ với hình ảnh tạo nhịp 2 buồng và độ rộng QRS 200ms Siêu âm tim Điện tâm đồ và siêu âm tim trước CRT Medtronic Confidential Do not copy or distribute X quang ngực khi cấy CRT Medtronic Confidential Do not copy or distribute Điện tâm đồ và siêu âm tim sau CRT ĐTĐ sau tạo nhịp CRT với Độ rộng QRS 120ms Siêu âm tim sau 1 tuần CRT KÕt luËn • Phương pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim có tỉ lệ thành công về kỹ thuật • CRT giúp cải thiện có ý nghĩa các thông số lâm sàng và cận lâm sàng trên các bệnh nhân suy tim nặng không còn đáp ứng với điều trị nội. • CRT mở rộng trong chỉ định cho bệnh nhân bị block nhĩ thất Hiệu quả của phương pháp tạo nhịp tái đồng bộ tim (CRT) THANK YOU FOR YOUR ATTENTION