Chăm sóc đái tháo đường giai đoạn chuyển tiếp từ thiếu niên sang người trưởng thành

Chăm sóc đái tháo đường giai đoạn chuyển tiếp từ thiếu niên sang người trưởng thành Mục tiêu • Nhận biết ĐTĐ typ 1 và typ 2 ở người trẻ • Thiết lập kế hoạch điều trị cụ thể cho nhóm bệnh nhân trẻ • Áp dụng các biện pháp sàng lọc và can thiệp cho các bệnh lý phối hợp và biến chứng ĐTĐ • Tạo thuận lợi chăm sóc ĐTĐ giai đoạn chuyển tiếp từ thiếu niên sang người trưởng thành Đặc điểm của ĐTĐ typ 1 và typ 2 trên thanh thiếu niên và người trẻ Đặc điểm ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2 Tuổi khới phát 6 tháng – thiếu niên thường sau dậy thì Lâm sàng thường khởi phát nhanh, cấp tính rất thay đổi; từ từ, nhẹ  nặng Yếu tố tự miễn Có Không Nhiễm toan ceton Thường có Hiếm gặp Glucose máu Cao Rất thay đổi IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011. Đặc điểm của ĐTĐ typ 1 và typ 2 trên trẻ em và thanh thiếu niên IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011. Đặc điểm ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2 Béo phì Theo tỷ lệ chung của quần thể Gặp thường xuyên hơn Acanthosis nigricans Không Có Tần suất (% trong số tất cả bệnh nhân ĐTĐ trẻ tuổi) 90%+ <10% ở hầu hết các nước Bố mẹ bị ĐTĐ 2-4% 80% Các triệu chứng • Đái nhiều • Khát – uống nhiều • Nhìn mờ • Gầy sút cân • Có glucose trong nước tiểu • Có thể ceton trong nước tiểu • Triệu chứng rất thay đổi từ không cấp cứu cho đến mất nước nặng, sốc và nhiễm toan ceton IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011. Nhận biết nhiễm toan ceton • Mất nước nặng • Thường có nôn, đau bụng • Tiểu nhiều dù mất nước • Gầy sút cân • 2 má, môi đỏ • Hơi thở mùi acetone • Tăng thông khí • Rối loạn tri giác (mất định hướng, hôn mê) • Giảm tưới máu ngoại vi, mạch nhanh • Tụt huyết áp, sốc, xanh tím ngoại vi IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011. Nhiễm toan ceton: xử trí • Ngay lập tức xác định chẩn đoán: • Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng • Cần thiết: • Hồi sức, đặt đường truyền tĩnh mạch, insulin • Theo dõi sát: • Tần suất: thường xuyên • Đánh giá sự tiến triển của bệnh IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011. ĐTĐ typ 1 và “giai đoạn trăng mật” • Là giai đoạn bệnh thoái lui một phần • Tụy đứa trẻ còn sản xuất insulin • Giảm nhu cầu insulin hàng ngày (<0.5 đơn vị/kg cân nặng/ngày và HbA1c <7%) • Điển hình: kéo dài 6 tuần – 2 năm • Nên giáo dục cho gia đình về bản chất của quá trình này tránh hy vọng sai lệch. IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011. Điều trị ĐTĐ typ 1 ở trẻ em Mục tiêu điều trị • Kiểm soát glucose máu • Giảm thiểu biến chứng cấp • Dự phòng các biến chứng mạn tính • Đảm bảo quá trình phát triển tâm lý bình thường Tamborlane WV, et al. In: Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. ADA. 5th Edition. 2009. IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011. Mục tiêu glucose máu và HbA1c theo lứa tuổi Tuổi Glucose máu (mg/dL) A1C Trước ăn Trước khi đi ngủ/qua đêm 0-6 tuổi 100-180 110-200 <8.5% 6-12 tuổi 90-180 100-180 <8% 13-19 tuổi 90-130 90-150 <7.5% ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14. Điều trị insulin cho ĐTĐ typ 1 • Phác đồ insulin nền - bolus • Insulin truyền dưới da liên tục • Insulin tiêm dưới da nhiều mũi Insulin “hiệu chỉnh”: Cần hiệu chỉnh để đạt mục tiêu glucose máu tránh gây hạ glucose máu, giúp trẻ tăng trưởng và phát triển bình thường Tamborlane WV, et al. In: Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. ADA. 5th Edition. 2009. IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011. Điều trị ĐTĐ typ 2 ở trẻ em Mục tiêu chăm sóc Giảm cân Tăng cường tập luyện Bình thường hóa glucose máu A1C <7% Kiểm soát bệnh lý phối hợp • THA • RL lipid máu • Bệnh thận • Gan nhiễm mỡ IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011. Điều trị ĐTĐ typ 2 Glucose bất kỳ >250 mg/dl + các triệu chứng lâm sàng Không triệu chứng Triệu chứng nhẹ, không có nhiễm toan ceton Chiến lược điều trị tùy theo mức độ bệnh IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011. Điều trị ĐTĐ typ 2: Có triệu chứng Insulin Chế độ ăn Luyện tập Metformin Cố gắng giảm liều insulin Điều trị như nhóm: “không triệu chứng” Nếu glucose máu đạt mục tiêu IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011. Điều trị ĐTĐ typ 2: không có triệu chứng Chế độ ăn & luyện tập Metformin Thêm sulfonylurea hoặc chuyển sang insulin Chuyển sang điều trị insulin + metformin Nếu không đạt mục tiêu glucose máu Nếu không đạt mục tiêu glucose máu Nếu không đạt mục tiêu glucose máu Theo dõi hàng tháng và xét nghiệm HbA1c mỗi 3 tháng IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011. Chiến lược điều trị: ĐTĐ typ 1 và typ 2 Liệu pháp dinh dưỡng Những vấn đề: •Nhu cầu dinh dưỡng vs. thực phẩm yêu thích •“Hòa đồng” với bạn bè •Lo lắng về “hình ảnh bản thân” •Các rối loạn ăn uống •Các bữa tiệc, dịp lễ đặc biệt, picnic qua đêm Khuyến cáo: Cần phối hợp với các chuyên gia dinh dưỡng nhi khoa. Cần xem xét vấn đề văn hóa và truyền thống gia đình cũng như nhu cầu của đứa trẻ. Childs BP, et al. (Eds.). Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. ADA. 2nd Edition. 2009. IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011. Luyện tập dành cho đứa trẻ bị ĐTĐ • ĐTĐ typ 1: điều chỉnh bữa ăn phụ và lượng insulin tùy theo mức độ vận động. • ĐTĐ typ 2: khuyến khích tập luyện, tránh lối sống lười vận động. • Hạn chế thời gian “ngồi trước màn hình” (vi tính, video game etc.) • Tham gia vào các hoạt động nhóm • Hỗ trợ từ gia đình Childs BP, et al. (Eds.). Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. ADA. 2nd Edition. 2009. Tự điều trị • Các tác động từ gia đình rất quan trọng • Tự theo dõi: rất quan trọng • Thường 4-6 lần/ngày • Nhằm đánh giá kiểm soát glucose máu và giảm nguy cơ biến chứng cấp và biến chứng mạn • Khuyến khích thiếu niên tăng cường trách nhiệm tự quản lý ĐTĐ cùng sự hỗ trợ từ phía gia đình IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011. Theo dõi những ngày ốm • Đưa ra các hướng dẫn cho cha mẹ đứa trẻ về cách thức quản lý và theo dõi ĐTĐ khi ốm, khi nào cần đi khám bác sỹ • Không được tự ý ngừng tiêm insulin mặc dù có thể phải điều chỉnh liều tiêm • Theo dõi glucose máu và ceton niệu thường xuyên hơn. Childs BP, et al. (Eds.). Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. ADA. 2nd Edition. 2009. IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011. Sàng lọc và điều trị các bệnh lý phối hợp và biến chứng mạn tính do ĐTĐ Các khuyến cáo: Bệnh lý thận (ĐTĐ typ 1) Sàng lọc •Xét nghiệm albumin niệu hàng năm, cùng với mẫu nước tiểu bất kỳ kiểm tra tỷ số albumin/creatinin Xử trí •Thuốc ức chế men chuyển ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14. IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011. Các khuyến cáo: Tăng huyết áp (ĐTĐ typ 1) Sàng lọc • Nên theo dõi huyết áp ở tất cả các lần thăm khám Xử trí: • Điều chỉnh chế độ ăn, luyện tập • Nếu không đạt mục tiêu huyết áp sau 3-6 tháng: dùng thuốc ức chế men chuyển Mục tiêu: <130/80 mmHg Hoặc <95th % trung bình so với tuổi, giới và chiều cao ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14. Các khuyến cáo: Rối loạn lipid máu (ĐTĐ typ 1) Sàng lọc • Nếu tiền sử gia đình có vấn đề hoặc không rõ: kiểm tra lipid máu lúc đói ngay khi kiểm soát được glucose máu • Tiền sử gia đình bình thường: sàng lọc ở tuổi dậy thì (≥10 tuổi) Xử trí • Tối ưu hóa glucose máu, điều chỉnh chế độ ăn, luyện tập • >10 tuổi: điều trị statin nếu, • LDL cholesterol >160 mg/dL (4.1 mmol/L), hoặc • LDL cholesterol >130 mg/dL (3.4 mmol/L) kèm theo 1 trong các yếu tố nguy cơ tim mạch Mục tiêu: LDL cholesterol <100 mg/dL (2.6 mmol/L) ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14. Các khuyến cáo: Bệnh lý võng mạc (ĐTĐ typ 1) Sàng lọc •Khám chuyên khoa Mắt – Từ 10 tuổi; hoặc sau phát hiện ĐTĐ 3-5 năm – Khuyến cáo theo dõi định kỳ bởi bác sỹ chuyên khoa Mắt ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14. Các khuyến cáo: Suy giáp (ĐTĐ typ 1) Sàng lọc •Xét nghiệm Anti-TPO và anti-TG tại thời điểm phát hiện ĐTĐ; TSH xét nghiệm sau khi đã kiểm soát các rối loạn chuyển hóa • Nếu bình thường, tái kiểm tra mỗi 1-2 năm, hoặc bất cứ khi nào bệnh nhân có triệu chứng rối loạn chức năng tuyến giáp, bướu cổ, hoặc phát triển không bình thường. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14. Các khuyến cáo: sàng lọc biến chứng mạn tính của ĐTĐ typ 2 • Tăng huyết áp: kiểm tra huyết áp thường quy • Rối loạn lipid máu: sàng lọc sau khi đã kiểm soát các rối loạn chuyển hóa • Bệnh lý võng mạc: khám mắt định kỳ hàng năm • Bệnh lý thận: sàng lọc microalbumin niệu hàng năm ADA. Therapy for diabetes mellitus and related disorders. 5th Edition. 2009. Các vấn đề về tâm lý Các biến động về cảm xúc Bệnh nhân ĐTĐ lứa tuổi thiếu niên Cha mẹ Biến loạn tâm lý Lo lắng/dễ xúc động Cảm giác tội lỗi Anh chị em Ghen tỵ vì sự quan tâm Hay để ý Trách nhiệm Giáo viên Biến loạn tâm lý Lo âu Bạn bè đồng trang lứa Hay để ý Trách nhiệm Childs BP, et al. (Eds.). Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. ADA. 2nd Edition. 2009. Giáo dục đái tháo đường • Cần sự phối hợp nhiều thành phần bao gồm gia đình, giáo viên và bạn bè • Cần đánh giá thường xuyên và giáo dục • Điều trị bệnh: bao gồm các kiến thức về bệnh, chỉnh liều insulin, giải quyết tình huống, tuân thủ điều trị • Đánh giá sự phát triển về thể chất, học vấn và tâm lý IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011. ĐTĐ lứa tuổi đi học • Các giáo viên/nhân viên nhà trường cần được giáo dục về ĐTĐ • Cha mẹ cần • Trao đổi với nhân viên nhà trường • Cung cấp giáo dục cơ bản thiết yếu • Cần huấn luyện cách thức xử trí trong trường hợp khẩn cấp • Đảm bảo các thiết bị hỗ trợ luôn sẵn sàng Adapted from Childs BP, et al. (Eds.). Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. ADA. 2nd Edition. 2009. Các thách thức ở lứa tuổi thiếu niên • Tác động sinh lý của quá trình dậy thì lên glucose máu • Các vấn đề về “hình ảnh bản thân” • Các tệ nạn xã hội, tiếp xúc với thuốc lá và thuốc gây nghiện • Sự che chở từ gia đình vs. mong muốn độc lập ở tuổi thiếu niên Các khuyến cáo: sử dụng các kỹ năng giao tiếp lấy bệnh nhân làm trọng tâm, vừa chia sẻ vừa đảm bảo tính riêng tư. Adapted from Childs BP, et al. (Eds.). Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. ADA. 2nd Edition. 2009. Đảm bảo thành công chăm sóc ĐTĐ giai đoạn chuyển tiếp từ thiếu niên sang tuổi trưởng thành Tại sao giai đoạn chuyển tiếp này quan trọng? • Thanh thiếu niên là các đối tượng dễ bị tổn thương, có nguy cơ “rơi vào tuyệt vọng” • Kiểm soát glucose kém • Các vấn đề về tâm lý • Các vấn đề về sức khỏe sinh sản • Lạm dụng và sử dụng thuốc Peters A, Laffel L. ADA. Diabetes Care 2011;34:2477-2485. Các mục tiêu chuyển tiếp: từ thanh thiếu niên sang tuổi trưởng thành Tuổi và tình trạng có thai Mục tiêu glucose máu (mg/dL) A1C Trước ăn Trước khi ngủ/qua đêm Tuổi 13-19 90-130 90-150 <7.5% Người lớn Không mang thai 70-130 <180 <7.0% ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14. Tác dụng về lâu dài của kiểm soát glucose máu: từ thiếu niên đến tuổi trưởng thành Nghiên cứu DCCT: •Nhóm bệnh nhân tuổi 13- 17 •Liệu pháp insulin tích cực vs. liệu pháp thông thường •Theo dõi sau 4-9 năm DCCT Research Group. J Ped 1994;125(2):177-88. Tóm tắt: các yếu tố ảnh hưởng xấu tới quá trình chuyển tiếp Ràng buộc, hỗn loạn, và vỡ mộng Theo dõi không đầy đủ và/hoặc không thường xuyên Kiểm soát glucose máu kém Các biến chứng không được phát hiện và điều trị McGill M. Horm Res 2002;57(S1):66-8. Các mục tiêu của giai đoạn chuyển tiếp • Cung cấp những cách thức hiệu quả chăm sóc giai đoạn chuyển tiếp từ thiếu niên đến trưởng thành • Đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu nhằm dự phòng biến chứng và tối ưu hóa chức năng cơ thể • Tăng cường giáo dục, huấn luyện kỹ năng và hỗ trợ giai đoạn chuyển tiếp Peters A, Laffel L. ADA. Diabetes Care 2011;34:2477-2485. Thế nào là giai đoạn thiếu niên Khi các thiếu niên lớn lên, chúng sẽ học cách • Tăng cường tính trách nhiệm • Đưa ra các quyết định độc lập • Cố gắng đạt được tự chủ về tài chính Chúng có thể •Không sẵn sàng (hoặc không thể) tiếp xúc với các bác sỹ chuyên gia ĐTĐ Nhi khoa •Rời nhà đi học/làm việc •Có thai và nhận sự chăm sóc từ các chuyên gia ĐTĐ người trưởng thành Giai đoạn chuyển tiếp: các vấn đề cần phải được giáo dục Lịch uống thuốc Tự theo dõi glucose mao mạch Lập kế hoạch cho bữa ăn, tính lượng carbonhydrate... Tập luyện và tác động lên glucose máu Dự phòng cơn cấp Chăm sóc bàn chân Chăm sóc răng miệng Chăm sóc mắt Chăm sóc sức khỏe sinh sản và trước sinh Tiêm chủng Tóm tắt • Kế hoạch xử trí: • Xem xét các yếu tố về mặt tâm lý đặc trưng cho lứa tuổi thiếu niên • Thông tin về chế độ ăn và tự theo dõi • Giáo dục trực tiếp cho bệnh nhân, gia đình, giáo viên và bạn bè • Đảm bảo kiểm soát glucose máu tốt, sàng lọc các biến chứng để can thiệp xử trí sớm Tóm tắt • Kế hoạch chăm sóc ĐTĐ giai đoạn chuyển tiếp từ Nhi khoa lên người trưởng thành bao gồm: • Cách thức đảm bảo sự tuân thủ và theo dõi định kỳ • Giáo dục các chủ đề người lớn • Tăng cường kiểm soát glucose máu • Sàng lọc và xử trí dự phòng các biến chứng • Sàng lọc và xử trí các vấn đề tâm lý • Giáo dục và hỗ trợ cách thức tự điều trị Ca lâm sàng: Mr. K.L. • Nam 18 tuổi bị ĐTĐ typ 1 • Đang điều trị: premixed insulin 25/75 32-0-30 • Lâm sàng: Không phát hiện gì bất thường • Xét nghiệm cận lâm sàng: • Hb 13.2 mg/dL; BC 6,000; TC 280,000; AST 30 ALT 28; BUN 40; Creatinine 0.6; HbA1C 8.8% • Cảm thấy được kiểm soát glucose máu tốt và rất ít khi đi khám bác sĩ • Thường xuyên tự chỉnh liều tiêm insulin Ca lâm sàng: Câu hỏi • Những vấn đề gì nên được xem xét trong giai đoạn chuyển tiếp của bệnh nhân này từ thiếu niên sang tuổi trưởng thành? • Những chiến lược cần đặt ra để giải quyết các vấn đề của bệnh nhân này? Cảm ơn sự chú ý của quý bác sĩ Bác sĩ vui lòng nhận xét vào phiếu góp ý đánh giá nội dung lớp học