Chỉ định & phương thức tạo nhịp tim - Tôn Thất Minh

1CHỈ ĐỊNH & PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP TIM TS BS TÔN THẤT MINH PGĐ BV TIM TÂM ĐỨC 2Phần I-A: TẠO NHỊP CHO CÁC BLOCK NHĨ THẤT MẮC PHẢI Ở NGƯỜI LỚN Class I 1.Block nhĩ thất độ III và độ II tiến triển tại bất kỳ vị trí giải phẫu nào, kèm với một trong các tình trạng sau: a.Nhịp chậm có triệu chứng (bao gồm suy tim)được cho là do block gây ra. b.Các loạn nhịp chậm có triệu chứng cần phải dùng thuốc (C) 3Phần I-A: TẠO NHỊP CHO CÁC BLOCK NHĨ THẤT MẮC PHẢI Ở NGƯỜI LỚN Class I c.Có giai đoạn vô tâm thu  3 giây hay bất kỳ nhịp thoát nào  40 l/p lúc tỉnh táo, không triệu chứng (B, C) d.Sau khi cắt đốt bộ nối nhĩ thất (B, C). e.Block nhĩ thất không mong đợi sau phẫu thuật. 4Phần I-A: TẠO NHỊP CHO CÁC BLOCK NHĨ THẤT MẮC PHẢI Ở NGƯỜI LỚN f.Bệnh lý cơ thần kinh có block chẳn hạn như loạn sản cơ trương lực, hội chứng Kerans-Sayre, loạn cơ Erb, teo cơ xương mác có hay không có triệu chứng do quá trình tiến triển block dẫn truyền AV không tiên lượng được (B) g.Block AV độ II không đánh giá được týp và vị trí, kèm nhịp chậm có triệu chứng. 5Phần I-A: TẠO NHỊP CHO CÁC BLOCK NHĨ THẤT MẮC PHẢI Ở NGƯỜI LỚN Class IIa 1.Block AV độ III tại bất kỳ vị trí giải phẫu nào với tần số thất trung bình lúc tỉnh khoảng 40 l/p hay nhanh hơn đặc biệc nếu có tim lớn hoặc rối loạn chức năng thất trái (B,C) 2.Block AV độ II không triệu chứng với QRS hẹp (Khi QRS rộng khuyến cáo thành Class I)(B) 6Phần I-A: TẠO NHỊP CHO CÁC BLOCK NHĨ THẤT MẮC PHẢI Ở NGƯỜI LỚN Class IIa 3.Block AV độ II týp 1 tại hay dưới bó His có triệu chứng được phát hiện tình cờ khi khảo sát điện sinh lý vì chỉ định khác (B) 4.Block AV độ I có triệu chứng tương tự hội chứng máy tạo nhịp (B) 7Phần I-B: TẠO NHỊP CHO CÁC BLOCK 2 PHÂN NHÁNH VÀ 3 PHÂN NHÁNH Class I 1.Block AV độ 3 từng lúc (B) 2.Block AV độ II týp 2 (B) 3.Block nhánh thay đổi (C)* 8Phần I-B: TẠO NHỊP CHO CÁC BLOCK 2 PHÂN NHÁNH VÀ 3 PHÂN NHÁNH Class IIa 1.Ngất không được minh chứng là do block AV nhưng các nguyên nhân khả dĩ khác được loại trừ, đặc biệt là nhanh thất (B)* 2.Các bằng chứng ĐSL tình cờ cho thấy kéo dài HV ở bệnh nhân không triệu chứng (B) 3.Bằng chứng tình cờ từ điện sinh lý cho thấy block nhĩ thất không sinh lý (B) 9Phần I-C: TẠO NHỊP CHO CÁC BLOCK NHĨ THẤT KÈM VỚI NMCT CẤP Class I 1.Block AV độ II dai dẵng trong hệ thống Purkinje-His kèm block 2 phân nhánh hay block AV độ III trong hay dưới hệ thống His-Purkinje (B) 2.Block AV tại nút tiến triển thoáng qua kèm với block nhánh (B) 3.Block AV độ II hay độ III có triệu chứng và dai dẵng (B) 10 Phần I-D: TẠO NHỊP CHO CÁC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÚT XOANG Class I 1.Rối loạn CNNX gây nên nhịp chậm, ngưng xoang thường xuyên có triệu chứng. Nhịp châm gây ra do thầy thuốc dùng một thuốc lâu dài và liều không thay đổi (C) 2.Kích nhịp tim không hiệu quả gây triệu chứng (C) 11 Phần I-D: TẠO NHỊP CHO CÁC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÚT XOANG Class IIa 1.Loạn chức năng nút xoang xãy ra tình cờ hay do dùng thuốc với tần số tim <40 l/p khi không ghi nhận có sự kết hợp rõ ràng giữa triệu chứng chính phù hợp với nhịp chậm.(C) 2.Ngất không rõ nguyên nhân nhưng các bất thường nút xoang được phát hiện bằng điện sinh lý (C)* 12 Phần I-E: TẠO NHỊP Ở CÁC BỆNH NHÂN NGẤT DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH TIM & TĂNG NHẠY CẢM XOANG CẢNH Class I 1.Ngất tái diễn do kích thích xoang cảnh; áp lực xoang cảnh tối thiểu gây ra vô tâm thu thất >3 giây mà không có dùng thuốc nào ảnh hưởng trên nút xoang hay dẫn truyền AV (C) Class IIa 1.Ngất tái diễn mà không có biến cố thúc đẩy rõ ràng nhưng có tăng nhạy cảm đáp ứng ức chế tim (C) 13 Phần I-E: TẠO NHỊP Ở CÁC BỆNH NHÂN NGẤT DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH TIM & TĂNG NHẠY CẢM XOANG CẢNH Class IIa 1.Đáp ứng ức chế tim tăng hoạt tính đối với kích thích xoang cảnh không triệu chứng hay triệu chứng mơ hồ như chóng mặt hay cảm giác lâng lâng hay cả hai (C) 2.Ngất do thần kinh tim tái diễn với triệu chứng nghiêm trọng kèm nhịp chậm được ghi nhận ngẫu nhiên hay lúc làm nghiệm pháp bàn nghiêng.(B)* 14 Phần I-G: TẠO NHỊP Ở BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH Class I 1.Block AV độ II hay độ III tiến triển kèm với nhịp chậm có triệu chứng, RLCN thất trái (suy tim ứ huyết) hay cung lượng tim thấp (C) 2.Rối loạn chức năng nút xoang kèm với triệu chứng của nhịp chậm bất tương hợp tuổi. 15 Phần I-G: TẠO NHỊP Ở BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH Class I 3. Block AV độ II hay độ III hậu phẫu tiến triển không mong đợi hay tồn tại hơn 7 ngày sau mổ tim. (B,C)* 4.Block AV độ III bẩm sinh kèmnhịp thoát phức bộ QRS rộng, ổ lạc vị thất phức tạp hay RLCN thât trái. (B)* 16 Phần I-G: TẠO NHỊP Ở BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH Class I 5. Block AV độ III bẩm sinh ở nhũ nhi với tần số thất <50-55 l/p hay bệnh tim bẩm sinh và tần số thất <70 l/p (B,C) 6. Nhanh thất kéo dài có hay không kèm QT dài trong đó tạo nhịp tim cho thấy hiệu quả rõ ràng. (B) 17 Phần I-G: TẠO NHỊP Ở BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH Class IIa 1.Hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm có nhu cầu dùng thuốc chống loạn nhịp khác Digitalis kéo dài.(C) 2.Block AV độ III bẩm sinh qua năm tuổi đầu tiên nhưng đáp ứng thất trunh bình <50 l/p hoặc có các khoảng ngưng đáp ứng thất đột ngột 2 đến 3 lần độ dài chu kỳ cơ bản, hoặc kèm với triệu chứng cơ năng do nhịp tim không đạt. (B)* 18 Phần I-G: TẠO NHỊP Ở BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH Class IIa 3.Hội chứng QT dài với block AV độ III hay độ II dẫn truyền 2:1 (B) 4.Nhịp chậm xoang không triệu chứng ở trẻ em có bệnh tim bẩm sinh phức tạp với tần số tim lúc nghỉ <35 l/p hay có khoảng dừng nhịp thất >3 giây. (C) 5.Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh phức tạp và huyết động bất phục hồi do nhịp chậm xoang hay mất đồng bộ nhĩ thất. (C)* 19 Phần I-H: TẠO NHỊP TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT Các khuyến cáo tạo nhịp tim cho bệnh cơ tim phì đại Class I 1.Chỉ định cho các rối loạn chức năng nút xoang hay block AV đã được mô tả trước đó. (C) 20 Phần I-H:TẠO NHỊP TRONG CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT Các khuyến cáo tạo nhịp tim cho bệnh cơ tim dãn nở tự phát Class I 1.Chỉ định cho các rối loạn chức năng nút xoang hay block AV đã được mô tả trước đó. (C) Class IIa 1.Tạo nhịp tim hai buồng thất ở bệnh nhân suy tim NYHA III-IV có bệnh cơ tim dãn hay bệnh cơ tim thiếu máu, phức bộ QRS 130ms, đường kính cuối tâm trương thất trái  55mm và EF  35%. (A)* 21 Cardiac Resynchronization Therapy* in Patients With Severe Systolic Heart Failure For patients who have left ventricular ejection fraction (LVEF) less than or equal to 35%, a QRS duration greater than or equal to 0.12 seconds, and sinus rhythm, cardiac resynchronization therapy (CRT) with or without an ICD is indicated for the treatment of New York Heart Association (NYHA) functional Class III or ambulatory Class IV heart failure symptoms on optimal recommended medical therapy. For patients who have LVEF less than or equal to 35%, a QRS duration greater than or equal to 0.12 seconds, and AF, CRT with or without an ICD is reasonable for the treatment of NYHA functional Class III or ambulatory Class IV heart failure symptoms on optimal recommended medical therapy. For patients with LVEF less than or equal to 35% with NYHA functional Class III or ambulatory Class IV symptoms who are receiving optimal recommended medical therapy and who have frequent dependence on ventricular pacing, CRT is reasonable. I IIa IIbIIIII III I IIa IIbIIIII III *All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year. I IIa IIb III ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines Phần I-K 22 Cardiac Resynchronization Therapy* in Patients With Severe Systolic Heart Failure For patients with LVEF less than or equal to 35% with NYHA functional Class I or II symptoms who are receiving optimal recommended medical therapy and who are undergoing implantation of a permanent pacemaker and/or ICD with anticipated frequent ventricular pacing, CRT may be considered. CRT is not indicated for asymptomatic patients with reduced LVEF in the absence of other indications for pacing. CRT is not indicated for patients whose functional status and life expectancy are limited predominantly by chronic noncardiac conditions. I IIa IIbIII I IIa IIbIII I IIa IIbIII *All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines Phần I-K 23 Phần II: PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP Elmquist and Senning,M.D. (08.10.1958) 24 Phần II: PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP TỶ LỆ CÁC CÁC BỆNH TIM CẦN TẠO NHỊP 11% 22% 26% 14% 18% 9% AV Block II AV Block III SSS BTS AF others Report of the year 2004 25 AAI ( R)VVI ( R) VDD ( R) DDD ( R) CÁC PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP 26 MÃ HOÁ MÁY TẠO NHỊP TIM NBG NASPE/BPEG (Nord American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group) vị trí chữ 2vị trí chữ 1 vị trí chữ 3 vị trí chữ 5vị trí chữ 4 Buồng tạo nhịp Buồng nhận cảm Dạng đáp ứng Khả năng lập trình Chức năng chống nhịp nhanh O: khơng A: nhĩ V: thất D: cả hai (A và V) S: đơn (hoặc A hoặc B) O: khơng A: nhĩ V: thất D: cả hai (A và V) S: đơn (hoặc A hoặc B) O: khơng T: khởi kích I: ức chế D: cả hai (T và I) O: khơng P: đơn giản M: đa năng C: viễn lượng O: khơng P: tạo nhịp S: sốc D: cả hai (P và S) AAI: Tạo nhịp ở nhĩ Nhận cảm ở nhĩ Ức chế ở nhĩ VVI: Tạo nhịp ở thất Nhận cảm ở thất Ức chế ở thất DDD: Tạo nhịp ở nhĩ và thất Nhận cảm ở nhĩ và thất Ức chế và khởi kích ở nhĩ và thất 27 Phần II: PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP Tạo nhịp nhĩ Tạo nhịp thất Tạo nhịp hai buồng tim VVI VOO VVIR AAI AOO AAIR DDD DDDR DDI DDIR VDD 28 Phần II: PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP TỶ LỆ CÁC PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP VVI AAI DDD VDD 3% 35,8% 1% 59,4 % Germany Report 2004 29 Phần II: PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP CHỌN PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP Mode Lợi ích Bất lợi Chỉ định AAI ® Chỉ cần một dây điện cực Nhịp chậm nếu bloc NT xãy ra Suy nút xoang / nút NT bthường VVI ® Chỉ cần một dây điện cực Mất đồng bộ nhĩ thất Khi pacing Bloc NT ở BN rung nhĩ DDD ® Duy trì được sự đồng bộ nhĩ thất Cần 2 dây điện cực Phức tạp hơn Nhịp chậm do bệnh NX hay NT VDD ® Duy trì được sự đồng bộ nhĩ thất Mất đồng bộ nhĩ thất Khi nhịp xoang chậm Nhịp chậm do bệnh nút NT DDI ® Đồng bộ nhĩ thất Khi pacing từ nhĩ Đồng bộ NT không duy trì khi sens từ nhĩ Nhịp chậm xoang/LN nhĩ Fred M. Kusumoto; Cardiac Pacing for clinician: 2008 30 Phần II: PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP CHỌN PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP Kenneth A.Allenbogen; Cardiac Pacing & ICDs; Blackwell: 2005 31 Phần II: PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP TẠO NHỊP BA BUỒNG 32 Phần II: PHƯƠNG THỨC TẠO NHỊP Biventricular pacing = CRT 2004: 1% of pacemaker implantations 33 XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN