Đái tháo đường và Người cao tuổi

Đái tháo đường và Người cao tuổi Mục tiêu học tập • Mô tả cách tiếp cận chăm sóc lâm sàng bệnh đái tháo đường và các bệnh lý đi kèm ở người cao tuổi • Đánh giá nhu cầu chuyên biệt của việc điều trị đái tháo đường ở dân số người cao tuổi • Xác định tiêu chí lựa chọn thuốc cho người bệnh đái tháo đường cao tuổi Đái tháo đường trong dân số người cao tuổi • Tuổi là một yếu tố nguy cơ xuất hiện đái tháo đường.1 • Đái tháo đường không được chẩn đoán và không được điều trị thường xảy ra ở người lớn tuổi hơn so với các nhóm tuổi khác.1 • Tại Mỹ, ít nhất 20% người > 65 tuổi mắc đái tháo đường, và con số này đang gia tăng.2 1. ADA. Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. Second Edition. 2009. 2. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;(suppl 1). Jan 2104. Tần suất Đái tháo đường và Rối loạn đường huyết đói (IFG) ở dân số lớn tuổi tại TP. Hồ Chí Minh • Dân số nghiên cứu = 2,932 • Tuổi 45-54 = 144 (4.9%) • Tuổi 55-64 = 104 (3.5%) • Tuổi >65 = 133 (4.5%) IFG = impaired fasting glucose DucSon , et al. Diabetic Med 2004;21:371-6. Người cao tuổi với đái tháo đường: Không phải tất cả đều giống nhau • Chẩn đoán: từ lâu hay mới gần đây, phức tạp hay chưa có biến chứng, với các mức độ chức năng thể lực và nhận thức • Có thể có suy giảm chức năng quan trọng hoặc rất năng động và không có biến chứng • Thời gian sống kì vọng thay đổi nhưng thường kéo dài hơn so với các bác sĩ lâm sàng nhận định • Cần xem xét sự khác biệt khi đặt ra các mục tiêu điều trị ADA Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14. 0-44 tuổi 45-64 tuổi 65-74 tuổi 75+ tuổi 500 600 700 800 900 1000 0 100 200 300 400 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 Năm T ỉ x u ấ t (t rê n 1 0 0 0 n g ư ờ i đ á i th á o đ ư ờ n g ) Nguy cơ nhập viện của bệnh nhân đái tháo đường gia tăng theo tuổi CDC. Available at: Sinh lý bệnh và Nguyên tắc điều trị • Hầu hết người cao tuổi đái tháo đường là dạng đái tháo đường típ 2. • Sinh bệnh học của đái tháo đường típ 2 ở người cao tuổi giống như các lứa tuổi khác. ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. Người cao tuổi với Đái tháo đường: Các nguy cơ • Tăng nguy cơ tử vong sớm, suy giảm chức năng, bệnh đi chung (như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, đột quị)1 • Tăng nguy cơ dùng nhiều thuốc, trầm cảm, suy giảm nhận thức, tiểu không tự chủ, té ngã và đau kéo dài1 • Tỉ lệ cao cắt cụt chân, nhồi máu cơ tim, suy giảm thị lực và bệnh thận giai đoạn cuối xảy ra ở tất cả các nhóm tuổi2 1. ADA Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14 2. Kirkman MS, et al. Những yếu tố dẫn đến đái tháo đường ở người cao tuổi Bệnh lý cùng tồn tại Giảm tiết insulin theo tuổi Đề kháng insulin liên quan tuổi Béo phì Giảm hoạt động thể lực Yếu tố di truyền Thuốc ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. Các yếu tố thúc đẩy người cao tuổi xuất hiện bệnh đái tháo đường Tiếp cận điều trị • Với người cao tuổi năng động, chức năng cơ quan tốt, có thời gian sống kì vọng dài và nhận thức không suy giảm, các mục tiêu điều trị giống như với những người trẻ tuổi hơn. • Với những người cao tuổi không có đủ các tiêu chí trên, mục tiêu đường huyết có thể nới lỏng. • Tránh nguy cơ tăng đường huyết cấp tính trên tất cả bệnh nhân. Kirkman MS, et al. Tiếp cận điều trị • Điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch khác với cân nhắc về khung thời gian để đem lại lợi ích • Điều trị tăng huyết áp được chỉ định hầu như trên tất cả bệnh nhân cao tuổi; điều trị rối loạn lipid và aspirin có thể có lợi trên những bệnh nhân có thời gian sống kì vọng dài bằng hoặc hơn so với khung thời gian của các thử nghiệm phòng ngừa tiên phát và thứ phát. • Tầm soát theo từng cá thể, trừ những tầm soát biến chứng có thể dẫn tới suy giảm chức năng cơ quan Kirkman MS, et al. Cân nhắc • Thời gian sống kì vọng • Cam kết của bệnh nhân • Các dịch vụ hỗ trợ sẵn có • Hoàn cảnh kinh tế • Các vấn đề sức khỏe đi kèm • Mức độ phức tạp của phác đồ điều trị ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009 ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. Mục tiêu điều trị Đường huyết, Huyết áp và Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi Tình trạng sức khỏe Nguyên tắc A1C mục tiêu ĐH đói hoặc trước ăn (mg/dL) ĐH lúc đi ngủ (mg/dL) Huyết áp (mmHg) Khỏe mạnh Kì vọng sống dài <7.5% 90-130 90-150 <140/80 Phức tạp/ trung bình Kì vọng sống còn trung bình <8.0% 90-150 100-180 <140/80 Rất phức tạp/ sức khỏe kém Kì vọng sống còn hạn chế <8.5% 100-180 110-200 <150/90 Standards of Medical Care in Diabetes-2014. Diabetes Care 2014;37(suppl 1). Dinh dưỡng điều trị • Xem xét khía cạnh văn hóa, mong muốn và các khả năng của người bệnh • Giảm cân = kiểm soát đường huyết tốt hơn • Các trở ngại: thói quen ăn uống lâu nay; sự thay đổi khẩu vị, hương vị, thị lực; các rối loạn thần kinh và cơ; khó khăn trong động tác nhai và nuốt; giá cả • Thường gặp các thói quen ăn uống không tốt do chi phí và khó khăn trong việc đi mua sắm Standards of Medical Care in Diabetes-2014. Diabetes Care 2014;37(suppl 1). Dinh dưỡng điều trị • Liệu pháp dinh dưỡng đã chứng minh có lợi cho bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi1 • Mục tiêu của liệu pháp dinh dưỡng: đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng; giữ đường huyết, huyết áp, các chỉ số lipid máu về gần với giá trị bình thường nhất như có thể2 • Chuyên gia dinh dưỡng có thể giúp tạo dựng và duy trì chế độ ăn phù hợp2 1. Kirkman MS, et al. 2. ADA. Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. 2nd Edition. 2009. Dinh dưỡng điều trị • Khi nhu cầu dinh dưỡng không được đáp ứng: • Ăn nhiều bữa ăn nhỏ, nhiều lần hơn • Củng cố thức ăn thường dùng • Thay đổi kết cấu thức ăn • Thêm dung dịch dinh dưỡng bổ sung vào giữa các bữa ăn Kirkman MS, et al. Tập thể lực cho bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi • Tập thể lực tốt cho bệnh nhân ở tất cả mọi lứa tuổi • Khuyến cáo: kiểm tra khả năng dung nạp tập luyện thể lực; giám sát; mang giày dép phù hợp • Điều quan trọng, hạn chế nguy cơ hạ đường huyết ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009 ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. Tập thể lực cho bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi • Mức độ nặng phải phù hợp với thể chất bệnh nhân1 • Đạp xe đạp tại chỗ • Đi bộ • Các bài tập thể dục dẻo dai dưới nước • Tập thể lực theo hướng dẫn băng video • Tập tại chỗ ghế ngồi • Ở bệnh nhân cao tuổi, đi bộ có thể chia làm nhiều lần trong ngày, chẳng hạn 10 – 15 phút mỗi lần x 3 lần/ngày2 1. ADA. Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. 2nd Edition. 2009. 2. VADE 2014. Thay đổi sinh lý ở người lớn tuổi • Thần kinh • Mắt • Sự cân đối cơ thể • Tiêu hóa • Gan • Thận • Nội tiết ADA. Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. Second Edition.2009 ADA. Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. 2nd Edition. 2009. Những lưu ý về điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi • Tăng nguy cơ tác dụng phụ của thuốc do những thay đổi liên quan với tuổi về dược động học (như đào thải qua thận) và dược lực học (tăng nhạy cảm với một số thuốc) • Tăng nguy cơ hạ đường huyết, xu hướng cần giảm liều và chú ý đến chức năng thận để giảm thiểu tác dụng ngoại ý ADA. Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. Second Edition.2009 Kirkman MS, et al. Thuốc hạ đường huyết khác ngoài insulin • Bắt đầu với liều thấp và tăng liều chậm • Điều trị phối hợp: có ít chứng cứ trên bệnh nhân cao tuổi; cân nhắc giữa lợi ích - nguy cơ và vấn đề tuân trị ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. Thuốc hạ đường huyết khác ngoài insulin • Thuốc uống có thể gây hạ đường huyết • Suy thận và suy gan là những yếu tố nguy cơ của hạ đường huyết nặng • Nếu hạ đường huyết xảy ra, cần lưu ý theo dõi, đặc biệt với những thuốc tác dụng dài ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. Điều trị • Metformin có thể bị chống chỉ định do suy thận hoặc suy tim • Sulfonylureas, các thuốc kích thích bài tiết insulin khác và insulin có thể gây ra cơn hạ đường huyết ADA Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14 Điều trị • Thiazolidinediones nên dùng thận trọng cho bệnh nhân có hoặc có nguy cơ suy tim xung huyết; cũng như liên quan đến gãy xương • Thuốc ức chế DPP-4 có ít tác dụng ngoại ý, nhưng giá thành cao có thể là một trở ngại • Nhóm thuốc đồng vận GLP-1 có lẽ cũng quá mắc với nhiều bệnh nhân lớn tuổi ADA Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14 Insulin • Cân nhắc dùng insulin khi những mục tiêu không đạt được bằng giảm cân, tập thể lực, hoặc các thuốc hạ đường huyết khác • Ưu tiên các phác đồ insulin đơn giản • Không có chống chỉ định ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. Insulin • Sử dụng insulin cần có thị lực tốt, cử động tốt và có kỹ năng nhận thức • Người bệnh có thể tự tiêm insulin? • Nếu không, người chăm sóc có thể tiêm insulin? • Bút tiêm Insulin? • Người bệnh và/hoặc người chăm sóc phải được huấn luyện về tự theo dõi đường huyết ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. Các yếu tố nguy cơ tiềm tàng của hạ đường huyết ở bệnh nhân cao tuổi • Rối loạn chức năng hệ thần kinh tự chủ • Suy giảm các phản ứng điều hòa ngược khi có hạ đường huyết • Dinh dưỡng kém • Rối loạn nhận thức • Dùng rượu hoặc các thuốc an thần • Dùng nhiều thuốc • Suy gan hoặc suy thận ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009 ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009. Theo dõi đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi • Một lịch trình tự theo dõi đường huyết cần được xem xét đến, tùy thuộc vào: • Khả năng nhận thức và chức năng các cơ quan • Các mục tiêu điều trị • Mức HbA1c mục tiêu • Khả năng điều chỉnh chế độ điều trị • Nguy cơ hạ đường huyết California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on Improving Care for Elders with Diabetes. J Am Geriatr Soc 2003;51:S265-S280. Theo dõi đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi Đo lường A1c có thể không chính xác trên người lớn tuổi, nguyên do: – Thiếu máu và các tình trạng khác ảnh hưởng đến đời sống hồng cầu – Bệnh thận mạn – Gần đây có truyền máu hoặc dùng erythropoietin – Gần đây có bệnh lý cấp tính hoặc phải nhập viện – Bệnh gan mạn Các chiến lược tăng cường sự tuân trị của bệnh nhân cao tuổi Kiểm tra sự lĩnh hội của người bệnh: ví dụ: “Bác hãy nhắc lại khi nào thì bác dùng thuốc và cách dùng như thế nào.” Làm sáng tỏ lợi ích điều trị: Ví dụ: “Khi người bệnh tiêm insulin, họ nhận thấy đường huyết cải thiện tốt hơn và cảm giác khỏe, nhiều năng lượng hơn. Bác có cảm nhận điều đó không?” Rubin RR. Am J Med 2005;118 Suppl 5A:27S-34S. Tóm tắt • Các mục tiêu chăm sóc đái tháo đường ở người cao tuổi: • Kiểm soát tăng đường huyết • Phòng ngừa và điều trị các biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ • Tự chăm sóc thông qua giáo dục • Duy trì và cải thiện tình trạng sức khỏe chung . Cảm ơn sự chú ý của quý bác sĩ Bác sĩ vui lòng nhận xét vào phiếu góp ý đánh giá nội dung lớp học