Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật nội soi mật - Tụy ngược dòng trong điều trị cấp cứu sỏi đường mật có biến chứng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 22 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT NỘI SOI MẬT-TỤY NGƯỢC DÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU SỎI ĐƯỜNG MẬT CÓ BIẾN CHỨNG Đào Xuân Cường* TÓM TẮT Mở đầu: Sỏi đường mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến ở nước ta, trong đó đa số là sỏi ở ống mật chủ - ống gan chung. Nhiễm trùng đường mật và viêm tụy cấp là những cấp cứu ngoại khoa bệnh lý chỉ đứng sau viêm ruột thừa. Nhiều năm gần đây tỉ lệ bệnh lý sỏi đường mật có xu hướng giảm nhưng số lượng bệnh nhân có sỏi đường mật có biến chứng vẫn còn cao. Kỹ thuật lấy sỏi đường mật qua nội soi mật - tụy ngược dòng đã góp phần điều trị thành công bệnh lý sỏi đường mật, giúp bệnh nhân tránh được cuộc phẫu thuật lớn và thời gian hồi phục sức khoẻ nhanh người bệnh có thể trở lại công việc bình thường trong thời gian ngắn. Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phương pháp ERCP trong cấp cứu đối với những trường hợp sỏi đường mật có biến chứng. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Kết quả: Từ tháng 01/2012 đến tháng 08/2015 tại bệnh viện Đa khoa Kiên Giang đã thực hiện ERCP cấp cứu 50 bệnh nhân (BN). Tuổi trung bình: 64 tuổi, thấp nhất 29 tuổi, cao nhất 99 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ 1/2,12. Có 5 trường hợp sốc nhiễm trùng đường mật (10%), 11 trường hợp viêm tụy cấp (22%), 34 trường hợp nhiễm trùng đường mật (68%). 96% trường hợp có sỏi đường mật (SĐM). 50 trường hợp có biểu hiện lâm sàng với tam chứng Charcot (100%). Thành công 46 trường hợp (92%). Có 5 trường hợp chảy máu sau cắt cơ vòng (10%). Có 3 trường hợp thất bại (6%). Kết luận: Ngày nay việc ứng dụng kỹ thuật ERCP cấp cứu đối với những trường hợp sỏi đường mật có biến chứng là phương pháp điều trị mang lại hiệu quả cao. Từ khóa: ERCP, nhiễm trùng đường mật, viêm tụy cấp. ABSTRACT RESULTS OF ERCP IN THE TREATMENT OF COMPLICATED CHOLELITHIASIS Dao Xuan Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 22 - 27 Background: Cholelithiasis is a widespread external illness in Viet Nam in which the majority is biliary duct stones (choledocholithiasis). Cholangitis and accute pancreatitis are interventional emergency cases only following appendititis. In recent years, cholelithiasis morbitidy rate seems to be remarkably decreased but the number of patients with it seems to be still high. ERCP is a safe and effective method of treatment in patient of cholelithiasis. Aims: To evaluate the efficacy of emergencey ERCP on complicated cholelithiasis patient. Methods: Cross-sectional study. Results: From January 2012 to August 2015, we performed 50 ERCP emergency cases at Kien Giang General Hospital. The mean age of the patients was 64 (range 29- 99 years). Male/ Female ratio 1/ 2,12. There were 5 cases of cholelithiasis with septic shocks (10%). There were 11 cases of accute pancreatitis (22%). There were 34 cases of cholangitis (68%). 96% of patients underwent ERCP because of choledocholithiasis. Fifty cases showed clinical appearances with Charcot syndrome (100%). The success rate was 92%. Five cases had bleeding * Khoa Nội soi – Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang Tác giả liên lạc: Bs CKII Đào Xuân Cường, ĐT: 0966687888, Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 23 after sphincterotomy (10%). Three cases were failed (6%). Conclusion: Emergency ERCP is a safe and effective method of treatment in patient of complicated cholelithiasis Keyword: ERCP, Cholelithiasis, pancreatitis, Inflammation of hepatic duct. ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi ống mật chủ (OMC) là bệnh hay gặp và có thể gây nhiều biến chứng tại chỗ như gây thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, chảy máu đường mật...Hoặc biến chứng toàn thân như sốc nhiễm trùng, suy thận cấp, viêm tụy cấp và có thể dẫn đến tử vong(9). Trong những năm gần đây, tỷ lệ sỏi đường mật (SĐM) có biến chứng ngày càng giảm do được phát hiện và điều trị sớm nhờ những kỹ thuật và trang thiết bị hiện đại. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong và biến chứng vẫn còn cao (40-50%)(1). Việc chọn lựa phương pháp điều trị bệnh nhân SĐM có biến chứng là rất quan trọng. Bên cạnh điều trị hồi sức nội khoa tích cực, việc lấy được sỏi để giải quyết nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật để kéo người bệnh ra khỏi tình trạng sốc là rất cần thiết. Nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) - ERCP (Endoscopic Retrogade Cholangio Pancreatography) là một phương pháp điều trị can thiệp ít xâm lấn, có thể đáp ứng được yêu cầu trên vói mục tiêu cứu sống người bệnh(7,3,11). Tại bệnh viện Đa khoa Kiên Giang (ĐKKG) chúng tôi đã triển khai kỹ thuật NSMTND từ năm 2007 để chẩn đoán và điều trị những bệnh lý liên quan đến mật tụy. Đến nay chúng tôi đã thực hiện được 750 lượt bệnh nhân và đã tham gia báo cáo khoa học ở nhiều hội nghị khoa học của ngành như hội nghị Quân-Dân y lần thứ VII tại bệnh viện 121(3); hội nghị khoa học lần I tại trường đại học y dược Cần Thơ(10); hội thảo khoa học về NSMTND tại bệnh viên Chợ Rẫy năm 2010 và hội nghị khoa học của bệnh viện ĐKKG năm 2011với tỷ lệ thành công lên tới 94%(3). Tuy nhiên chúng tôi chưa có nghiên cứu nào về việc ứng dụng kỹ thuật này trong xử trí cấp cứu bệnh nhân bị sỏi đường mật – tụy có biến chứng. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật nội soi mật – tụy ngược dòng trong điều trị sỏi đường mật có biến chứng” từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 8 năm 2015. Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi đường mật có có biến chứng. Đánh giá kết quả nội soi mật tụy ngược dòng trong cấp cứu sỏi đường mật có biến chứng. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu Một số đặc điểm lâm sàng Tổng số BN làm ERCP Số bn làm ERCP cấp cứu 17,5% 82,5% Biểu đồ 1: Tỷ lệ người bệnh làm ERCP cấp cứu trên tổng số người bệnh được làm ERCP từ tháng 1/2012 đến tháng 8 năm 2015 Trong 44 tháng chúng tôi đã thực hiện 350 trường hợp ERCP, trong đó có 50 trường hợp cấp cứu, chiếm tỷ lệ 17,5%. Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới Giới Nam Nữ Tổng p Nhóm tuổi n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % <40 5 10 5 <0,05 40-50 6 12 5 10 11 22 >0,05 51 – 60 3 6 9 18 12 24 <0,05 >60 7 14 15 30 22 44 < 0,05 Tổng 16 32 34 68 50 100 Tuổi lớn nhất là 99 tuổi, nhỏ nhất là 29 tuổi. Nhiều nhất là >60 tuổi; Tỷ lệ nam/nữ là 1/2,12. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 24 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp trước khi can thiệp Bảng 2: Mối liên quan của triệu chứng đau giữa VTC và NTĐM do sỏi Đau VTC DO SỎI NTĐM DO SỎI n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Cường độ đau Dữ dội 8 16 24 48 Từ từ 3 6 15 30 Vị trí đau Thượng vị 10 20 1 2 Hạ sườn P 1 2 38 76 Cường độ đau và vị trí đau phù hợp với từng nhóm biến chứng. Bảng 3: Mối liên quan của triệu chứng sốt giữa VTC và NTĐM do sỏi Sốt VTC do sỏi NTĐM do sỏi p n % n % 0,05 39 - 40 2 4 31 62 <0,05 Tổng cộng 11 22 39 78 Tỷ lệ sốt cao gặp nhiều ở nhóm bệnh nhân NTĐM chiếm 62%. Bảng 4: Mối liên quan của triệu chứng vàng da giữa VTC và NTĐM do sỏi VÀNG DA VTC do sỏi NTĐM do sỏi p n % n % Mức độ vàng da Nhiều 3 6 10 20 <0,05 Vừa 3 6 12 24 <0,05 Kín đáo 5 10 17 34 <0,05 Cộng 11 22 39 78 Mức độ vàng da không có khác biệt giữa hai nhóm bệnh. Bảng 5: Về tiền sử bệnh Tiền sử n=50 Tỷ lệ % Bình thường 22 44 Mổ sỏi mật 1 – 2 lần 20 40 Mổ sỏi mật 3 – 4 lần 3 6 ERCP 2 4 Tiểu đường 2 4 Xơ gan 1 2 Nhận xét: bảng 5 cho thấy tỷ lệ bệnh tái phát khá cao với 25 chiếm 50%. Bảng 6: Tình trạng bệnh khi can thiệp Chẩn đoán n=50 Tỷ lệ % Nhiễm trùng đường mật 34 68 Viêm tụy cấp do sỏi 11 22 Sốc nhiễm trùng 5 10 Bảng 6 Số ca NTĐM cao với 33 ca chiếm tỷ lệ 66%. Các kết quả về xét nghiệm máu trước khi làm ERCP Bảng 7: Mối liên quan về số lượng bạch cầu Số lượng bạch cầu VTC do sỏi NTĐM do sỏi Tổng số p n % n % 0,05 10.000- 15000 4 8 13 26 17 <0,05 >15.000 3 6 23 46 26 <0,001 Bạch cầu tăng cao ở nhóm bệnh NTĐM với 33 ca chiếm tỷ lệ 66%. Bảng 8: Mối liên quan của Amylase máu Amylase VTC do sỏi NTĐM do sỏi Tổng số p n % n % <500 39 72 39 <0,000 500 - 1000 2 4 2 <0,000 >1000 9 18 9 <0,000 Amylase tăng cao trong nhóm bệnh VTC do sỏi Các kết quả chẩn đoán hình ảnh Bảng 9: Các kết quả siêu âm và CTscanner trước khi làm ERCP n Tỷ lệ % Siêu âm có sỏi đường mật 50 100 CTscan có sỏi đường mật 50 100 Tất cả các trường hợp cấp cứu chúng tôi đều cho làm siêu âm và chụp CTscaner và đều trả lời có sỏi đường mật. Kết quả thực hiện Phương pháp xử trí Bảng 10: Thời điểm can thiệp Thời điểm can thiệp n Tỷ lệ % Trước 12 giờ 28 56 Từ 12-24 giờ 18 36 Trên 48 giờ 4 8 Tỷ lệ can thiệp sớm trước 12 giờ chiếm 56%. Bảng 11: Phương pháp xử trí Phương pháp xử trí n Tỷ lệ % Cắt cơ vòng lấy hết sỏi OMC 39 78 Cắt cơ vòng và lấy một phần sỏi giải áp. 8 16 Đặt stent giải áp 3 6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 25 Kỹ thuật được sử dụng nhiều nhất là cắt cơ vòng Oddi và lấy hết sỏi chiếm 78%. Bảng 12: Thời gian thực hiện kỹ thuật Thời gian thực hiện kỹ thuật n=50 Tỷ lệ % <20 phút 3 6 20-30 phút 32 64 >30 phút 15 30 Thời gian thực hiên thủ thuật từ 20 - 30 p (64%). Nhanh nhất là 15 p và lâu nhất là 50 p. Bảng 13: Vị trí sỏi Vị trí n = 50 Tỷ lệ % OMC + Ống gan chung 16 32 Ống mật chủ 15 30 Sỏi kẹt cơ vòng 14 28 Sỏi OMC và nhánh gan 5 10 Nhận xét: Sỏi ở OMC và OGC chiếm tỷ lệ cao với 62%. Bảng 14: Kích thước sỏi Kích thước sỏi (mm) n = 50 Tỷ lệ % <10 10 20 10 – 20 32 64 <2 8 16 Sỏi có đường kính đầu từ 10 – 20 mm chiếm tỉ lệ cao nhất 64 %. Bảng 15: Số lượng sỏi trên một bệnh nhân Số lượng sỏi n=50 Tỷ lệ % 1 10 20 2 22 44 3 10 20 >3 8 16 Số lượng sỏi 2 viên chiếm tỷ lệ cao nhất 64%. Tai biến và biến chứng của kỹ thuật Bảng 16: Tình trạng chảy máu sau cắt cơ vòng Mức độ chảy máu n=50 Tỷ lệ % Chảy nhiều 1 2 Chảy ít 5 10 Không chảy 44 88 Một ca chảy máu nhiều chúng tôi phải chích dd HSE 3% và kẹp clip. Chảy máu mức độ ít có 5 bệnh nhân chiếm 10%. Không chảy máu có 44 bệnh nhân chiếm 88%. Bảng 17: Các tai biến của kỹ thuật Các tai biến n Tỷ lệ % Nhiễm trùng 0 0 Thủng tá tràng 0 0 Đứt rọ tán sỏi 1 2 Tổng cộng 1 2 Có một trường hợp bị đứt rọ tán phải chuyển mỗ hở. Bảng 18: Tỷ lệ thành công thất bại n Tỷ lệ % Thành công 46 92 Thất bại 4 8 Tổng cộng 50 100 Những trường hợp thất bại: một ca đứt rọ tán sỏi; một ca không đặt catheter vào đường mật được; một ca sỏi to >3cm không tán được; một ca sỏi nhỏ #8mm nhưng không lấy dược vì soi nằm ở nhánh gan trái. Bảng 19: So sánh tỷ lệ thành công với một số tác giả khác Các tác giả Năm n Thành công Tỷ lệ % Tai biến Lê Quang Quốc Ánh 2002 5000 >90 7,46% Quách trọng Đức 2012 139 82 5,1% La văn Phương 2012 63 85,7 14,3% Tạ Văn Ngọc Đức 2010 532 96,9 1,3% ASGE 2012 11454 >95 5,5% Maley 2008 177 76,6 15,7% Nghiên cứu của chúng tôi 2015 50 92 14% Nhận xét: Tỷ lệ thành công của chúng tôi tương đương với các tác giả trong và ngoải nước. BÀN LUẬN Tỷ lệ BN nữ trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm đa số (68%) cao hơn gấp đôi BN nam (32%). Tỷ lệ nay tương đương với các nghiên cứu về bệnh sỏi đường mật của các tác giả trong và ngoài nước(9,7,3,10,1,8,5). Độ tuổi trung bình là 64; độ tuổi thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là từ 60 tuổi trở ở lên (22 bệnh nhân, tỉ lệ 44%); chúng tôi có 1 bệnh nhân lớn tuổi nhất là 99 tuổi và 1 bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 29 tuổi, điều này cho thấy bệnh sỏi đường mật thường gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi(10,6). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 26 Chúng tôi có 22/50 bệnh nhân trước đó đã được mổ mở OMC lấy sỏi và 2 trường hợp đã được làm nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) trước đó (48%), tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của Tạ Văn Ngọc Đức (274/532)(11) nhưng thấp hơn nhiều so nghiên cứu của Quách Trọng Đức (128/139)(10). Hầu hết bệnh nhân nhập viện với bệnh cảnh đau bụng nhiều kèm có sốt cao, lạnh run (Tam chứng Charcot). Tất cả bệnh nhân này đều được chúng tôi lấy sỏi qua NSMTND sau khi đã được hồi sức nội khoa và làm những xét nhiệm cần thiết. Có 28 BN được can thiệp trước 12 giờ cho kết quả rất tốt, đặc biệt là nhóm biến chứng viêm tụy cấp do sỏi kẹt Oddi. Có 18 BN đươc can thiệp trong khoảng thời gian từ 24 đến 48 giờ và sau 48 giờ có 8 BN. Lý do chúng tôi can thiệp trì hoãn là do BN có rối loạn đông máu tương đối nặng. Kết quả thực hiện Tình trạng bệnh nhân khi NSMTND Chúng tôi đã tiến hành làm ERCP cấp cứu cho 50BN trên tổng số 350 BN với tỷ lệ là 17,5% thấp hơn nghiên cứu của tác giả Tạ Văn Ngọc Đức(11). Có 02 bệnh nhân nhiễm trùng đường mật nhưng lấy sỏi thất bại do sỏi to >3cm và nằm ở vị trí khó sau đó 2 BN được phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi và giải áp đường mật ngay nên không bệnh nhân nào tử vong. Chúng tôi đã lấy sỏi đường mật thành công cho 11 bệnh nhân nhiễm trùng đường mật có biến chứng viêm tụy cấp do sỏi mật, 5 bệnh nhân có tình trạng sốc nhiễm trùng do sỏi OMC. Tất cả những bệnh nhân này đều nhanh chóng hồi phục sau khi được làm NSMTND cấp cứu. Kết quả này của chúng tôi cũng tương tự như nhận định của một số tác giả trong nước như Lê Quang Quốc Ánh(7), Tạ Văn Ngọc Đức(11), La Văn Phương(6) và tác giả nước ngoài(1,2,8). Các tác giả nói trên đã ghi nhận rằng NSMTND cấp cứu không làm trầm trọng thêm, không làm tăng tỉ lệ tử vong, có thể làm giảm số ngày nằm điều trị tại bệnh viện của BN. Vị trí sỏi đường mật lấy được Trong 50 bệnh nhân chúng tôi lấy được sỏi ống mật chủ, sỏi ống gan chung thành công, có 5 bệnh nhân có sỏi ở 2 ống gan P và T, những sỏi này chúng tôi không cố lấy hết vì phải kéo dài thời gian gây mê sẽ nguy hiêm cho người bệnh. Những trường hợp thất bại: Chúng tôi thất bại ở 4 BN chiếm tỷ lệ 8%. Nguyên nhân là do sỏi quá to lớn hơn 3cm hay nhỏ nhưng nằm ở vị trí khó. Có 1 trường hợp bị đứt rọ tán sỏi và 1 trường hợp không đặt được catheter vào đường mật. Những biến chứng Trong 50 trường hợp làm NSMTND cấp cứu chúng tôi có 6 BN chảy máu do cắt cơ vòng nhưng đều xử lý được bằng đốt điện, chích cầm máu và kẹp clip. KẾT LUẬN Hiện nay, NSMTND là phương pháp được lựa chọn đầu tiên đối với bệnh lý mật - tụy tại bệnh viện của chúng tôi, đặc biệt là sỏi đường mật và các biến chứng của bệnh. Đây là phương pháp can thiệp ít xâm lấn, tương đối an toàn và hiệu quả cao, giúp bệnh nhân tránh được cuộc phẫu thuật lớn, bệnh nhân có thể trở lại sinh hoạt, làm việc bình thường rất nhanh chóng, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị. Tuy nhiên vẫn còn một số hạn chế như thất bại ở những trường hợp sỏi lớn, sỏi tạo thành cây trong ống mật chủ, ống gan chung hay ở hai nhánh gan. Do đó, Trong tương lai cần có những nghiên cứu thêm về phương tiện tán sỏi như tán sỏi thủy điện lực, hay hiện đại như laser để tăng hiệu quả điều trị cho người bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ASGE Guideline, 2012, ‘Complications of ERCP”, Vol 75,No.3, GE, 467-473. 2. Behrns KE, Ashley SW, Hunter JG, Carr – Locke D (2008): Early ERCP for gallstone pancreatitis: for whom and when?, Journal of Gastrointestinal Surgery, Vol 12, pp 629 –633. 3. Đào Xuân Cường (2008). “Nội soi mật-tụy ngược dòng trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mật-tụy tại bệnh viện Đa khoa Kiên Giang”. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, hội nghị khoa học công nghệ quân dân y đồng bằng song Cửu Long lần thứ VII; 64-70. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 27 4. Hoàng Gia Lợi (2003). Bệnh sỏi mật. Bệnh học tiêu hóa. Sau đại học. Tập 2. Hà Nội – 2003, tr118-127. 5. Hungness Eric S, Soper Nathaniel F (2006): “Management of difficult common bile duct stones”, Journal of Gastrointestinal Surgery, Vol 10, No 4, pp 612 – 619. 6. La Văn Phương, Bồ Kim Phương (2000). Nội soi mật tụy ngược dòng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 49. 7. Lê Quang Quốc Ánh (1998). Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi ngược dòng trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mât tụy. Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y-Dược TP Hồ Chí Minh. 8. Manley C Uy, Ma Lourdes O Daez, Peter P Sy, Virgilio P Banez, Wendell Z Espinosa, Marilyn C Talingdan-Te, 2008, “Early ERCP” Section of Gastroenterology, Department of Medicine, Philippine General Hospital, University of the Philippines. Manila, Philippines, Vol. 10, No. 3, 299-303. 9. Nguyễn Mậu Anh, Nguyễn Đình Hối; (2012). Sỏi đường mật.NXB Y học. 10. Quách Trọng Đức (2012), “Hiệu quả của nội soi mật tụy ngược dòng với gây mê nội khí quản trong điều trị sỏi ống mật chủ ở người lớn tuổi”. Tạp chí hội nghị khoa học tiêu hóa toàn quốc lần thứ 20;61. 11. Tạ Văn Ngọc Đức, Nguyễn Ngọc Tuấn; (2010); “Kết quả lấy sỏi đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng trong 4 năm tại bệnh viện Bình Dân 06/2005-06/2009” Tạp chí y học TP HCM, tập 14, số 1-tr 388-395. Ngày nhận bài báo: 20/8/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/9/2015 Ngày bài báo được đăng: 02/10/2015