Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp tại bệnh viện đa khoa Trà Vinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát  351 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI   ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRÀ VINH  Trần Kiến Vũ*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Để đánh giá vai trò và tính khả thi của phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp tại cơ  sở bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.  Phương pháp: Có 89 trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp từ 10/2012 đến 10/2013 tại  BVĐK Trà Vinh, gồm 72 nữ và 17 nam. Tuổi trung bình 57,6 (16 – 90).  Kết quả: Tỷ lệ cắt túi mật nội soi thành công là 91% (81/89). Thời gian mổ trung bình 87,5 ± 24 phút (48 –  165 phút). Thời gian nằm viện trung bình 5,2 ngày. Tỷ lệ chuyển mổ mở 9% (8/89), tai biến trong mổ 27%  (24/89), biến chứng sau mổ 20,2% (18/89), không có tử vong trong và sau mổ.  Kết  luận: Phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp an toàn, hiệu quả và trở thành  thường qui, với biến chứng chấp nhận được trong điều kiện mổ cấp cứu, và không có tử vong trong và sau mổ.  Từ khoá: viêm túi mật cấp, cắt túi mật nội soi  ABSTRACT  LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY FOR TREATMENT OF ACUTE CHOLECYSTITIS   IN TRA VINH HOSPITAL  Tran Kien Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 351 ‐ 354  Background:  To  evaluate  the  role  and  feasibility  of  laparoscopic  surgery  in  the  treatment  of  acute  cholecystitis in a provincial general hospital.  Methods:  There  are  89  cases  of  laparoscopic  cholecystectomy  for  treatment  of  acute  cholecystitis  from  10/2012 to 10/2013 in Tra Vinh general hospital, including 72 women and 17 men. Mean age 57.6 (16‐90).  Results: The success rate of laparoscopic cholecystectomy is 91% (81/89). Average operating time was 87.5  ± 24 minutes (48‐165 minutes). Average length of stay was 5.2 days. The conversion rate to open surgery was  9% (8/89), surgical morbidity was 27% (24/89), postoperative complication was 20.2% (18/89). No mortality  occured during and after surgery.  Conclusion: Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis was safe, effective and could be performed  routinely with acceptable complications without intra‐operative or post‐operative mortality.  Keywords: acute cholecystitis, laparoscopic cholecystectomy.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Trong  những  năm  gần  đây,  phương  pháp  điều  trị  ngoại  khoa  bệnh  sỏi  túi mật  có  triệu  chứng  đã  thay  đổi  sau  những  thành  công  của  phẫu  thuật nội soi  (PTNS). Trong điều  trị viêm  túi mật cấp (VTMC), phẫu thuật cắt túi mật nội  soi lúc đầu còn là một chống chỉ định tương đối  do tình trạng VTMC phù nề, căng to, viêm dính  nhiều các tạng lân cận làm thay đổi cấu trúc giải  phẫu gây khó khăn cho việc phẫu tích đưa đến  nguy cơ làm tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng, làm  kéo  dài  thời  gian  phẫu  thuật  cũng  như  tỉ  lệ  * Bệnh viện đa khoa Trà Vinh  Tác giả liên lạc. BS. Trần Kiến Vũ   ĐT: 0913 791 014  Email: drtrankienvu@gmail.com   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 352 chuyển mổ mở cao(15,14,16).  Kể  từ  năm  2000  đến  nay  có  nhiều  nghiên  cứu  cho  thấy khi  trình  độ phẫu  thuật viên mổ  nội  soi  được  nâng  cao,  gây mê  hồi  sức  tốt  và  trang  thiết bị mổ nội soi đầy đủ  thì PTNS điều  trị VTMC vẫn an  toàn và  đạt hiệu quả  cao(6,18).  Tại  các  tỉnh  đồng bằng  sông Cửu Long,  đa  số  viêm  túi mật  cấp  vẫn  được  chỉ  định mổ mở.  Nghiên cứu nhằm xác định  tính khả  thi và vai  trò của PTNS trong điều trị viêm túi mật cấp tại  bệnh viện đa khoa tỉnh Trà Vinh.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu cắt ngang 89 trường hợp VTMC  được  điều  trị  bằng  PTNS  trong  thời  gian  từ  10/2012 đến 10/2013 tại BVĐK Trà Vinh.  Sau mổ  tất  cả  túi mật  đều  được  làm  giải  phẫu  bệnh.  Dữ  liệu  được  thu  thập  theo mẫu  bệnh  án  chung  và  xử  lý  bằng  các  phép  toán  thống kê.  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh nhân được chẩn đoán sau mổ là VTMC  với kết quả giải phẫu bệnh là VTMC.  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh nhân có viêm túi mật cấp nhưng kèm  theo sỏi ống mật chủ, ung  thư  túi mật, nhiễm  trùng đường mật kèm theo sốc.  Kết quả nghiêm cứu  Trong 89 bệnh nhân được điều trị cắt túi mật  bằng PTNS có 72 nữ (80,9 %) và 17 nam (19,1 %).  Tuổi trung bình là 57,6 (16 ‐ 90).  Chẩn đoán trước mổ dựa vào bệnh cảnh lâm  sàng:  đau dưới  sườn phải hoặc  thượng vị,  sốt,  bạch cầu tăng . Khám có đề kháng thành bụng  vùng  dưới  sườn  phải,  nghiệm  pháp  Murphy  siêu âm (+). Siêu âm: hình ảnh vách túi mật dày,  dịch  quanh  túi mật,  túi mật  căng  to  (có  hoặc  không có sỏi). Chẩn đoán xác định bằng kết quả  giải phẫu bệnh sau mổ.  Bảng 1: Tình trạng túi mật quan sát lúc mổ  Tình trạng túi mật N = 89 Tỉ lệ (%) Túi mật phù nề, viêm mủ 56 62,9 Túi mật hoại tử 29 32,5 Dính nhiều quanh túi mật 48 53,4 Bảng 2: Các tai biến trong mổ  Tai biến trong mổ N = 89 Tỉ lệ (%) Thủng túi mật 9 10,1 Rơi sỏi trong ổ bụng 8 9,0 Chảy máu khó cầm 2 2,2 Thủng tá tràng (D1) 1 1,1 Tai biến khác 5 5,6 Bảng 3: Biến chứng sau mổ  Biến chứng N = 89 Tỉ lệ (%) Tụ dịch dưới gan 6 6,7 Nhiễm trùng lỗ trocar 5 5,6 Bí tiểu 4 4,5 Rò mật sau mổ 3 3,4 Lý do rò mật: Theo nhận định của chúng tôi  có thể rò từ mõm cụt ống túi mật, do sỏi kẹt cổ  túi gây viêm nhiễm phù nề ống túi mật, nên khi  clip ống cổ túi mật có thể không kẹp hết.  Bảng 4: Lý do chuyển mổ mở  Lý do N = 8 Tỉ lệ (%) Phẫu tích khó (dính vùng tam giác gan mật, không phân định rõ ranh giới OMC- ống TM) 5 5,6 Chảy máu nhiều khó khống chế 2 2,2 Thủng tá tràng 1 1,1 Bảng 5: Sự khác biệt giữa cắt TMNS trong viêm túi  mật nung mủ và hoại tử  VTM nung mủ (N = 56) VTM hoại tử (N = 29) P Thời gian mổ 82,02 ± 4,2 108,45 ± 4,6 < 0,005 Tỉ lệ chuyển mổ mở 3 5 > 0,05 Tai biến – biến chứng Chảy máu khó cầm 0 2 > 0,05 Rò mật 1 2 > 0,05 Thủng tá tràng 0 1 > 0,05 Bảng 5 cho thấy có sự khác biệt về thời gian  phẫu thuật giữa nhóm viêm túi mật nung mủ và  nhóm viêm  túi mật hoại  tử  (P  <  0,005),  các  tai  biến  –  biến  chứng  khác  giữa  giữa  hai  nhóm  không có ý nghĩa thống kê.  BÀN LUẬN  Tính khả thi của phẫu thuật nội soi  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát  353 Phẫu  thuật  cắt  túi mật nội  soi  trở  thành  tiêu  chuẩn vàng  trong  điều  trị viêm  túi mật  mạn  hoặc  cơn  đau  quặn mật  chưa  có  biến  chứng  vì:  giảm  đau  sau mổ,  thời  gian  nằm  viện  ngắn,  giảm  chi  phí  điều  trị(5,14,15,16,17)  Tuy nhiên vai trò của phẫu thuật cắt túi mật  nội soi  trong điều  trị VTMC  trước năm 2000  còn  nhiều  vấn  đề  bàn  cãi  về  sự  an  toàn  và  tính  hiệu  quả(1,2,4).  Do  tình  trạng  viêm  cấp,  vách  túi mật dầy, phù nề, mủn, dễ  thủng và  dính nhiều với các tạng lân cận nên phẫu tích  qua mổ  nội  soi  khá  khó  khăn,  nguy  cơ  tai  biến, biến chứng và  tỷ  lệ chuyển mổ mở cao  nên  lúc  đó  VTMC  là  một  chống  chỉ  định  tương đối của cắt TMNS. Cùng với thời gian,  kinh nghiệm của phẫu  thuật viên ngày càng  nâng cao, cùng với sự cải  tiến về  trang  thiết  bị  và dụng  cụ, mổ  nội  soi  cắt  túi mật  được  xem  là  phương  pháp  phẫu  thuật  ưu  tiên  ở  phần lớn bệnh nhân VTMC(1,5, 14,15,17).  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  trên  89  trường  hợp VTMC được áp dụng cắt túi mật nội soi, tỷ  lệ thành công 81 trường hợp (91%) tỷ lệ chuyển  mổ mở 8  trường hợp  (9%),  trong khi Fabre và  cs(8), tỷ  lệ này  là 18%. Theo Habib và cs(10),  tỷ  lệ  chuyển mổ mở giảm khi có chỉ định mổ hợp lý  và khi phẫu thuật viên đã có nhiều kinh nghiệm.  Lý  do  chuyển  mổ  mở  trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi do chảy máu khó khống chế 2 trường  hợp  (chảy máu  từ  động mạch  túi mật), do  túi  mật viêm dính nhiều 5 trường hợp và 1 trường  hợp thủng tá tràng (D1) do phẫu tích gây thủng.  Đỗ Trọng Hải(5) thực hiện cắt túi mật nội soi  68 trường hợp VTMC do sỏi chỉ có 1 trường hợp  (1,5%) chuyển mổ mở do chảy máu nhiều không  kiểm soát được. Tác giả Nguyễn Cường Thịnh(16)  có 104 bệnh nhân VTMC được cắt túi mật nội soi  có tỷ lệ chuyển mổ mở là 18,9%.  Tỷ lệ chuyển mổ mở của chúng tôi 9% phù  hợp  với  ghi  nhận  của  một  số  tác  giả  khác(4,6,7,14,16). Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  08  trường  hợp  chuyển mổ mở:  02  trường  hợp  chảy máu  từ  động mạch  túi mật  (do  tụt  clip động mạch túi mật chảy nhiều máu không  khống chế được), 05 trường hợp do viêm dính  nhiều  vùng  tam  giác  calot  (phẫu  tích  chảy  nhiều máu)  và  không  nhận  diện  rõ  ống mật  chủ,  01  trường  hợp  thủng  tá  tràng  (D1)  do  viêm dính nhiều vùng  ống cổ  túi mật với các  tạng lân cận, nên lúc phẫu tích gây thủng.  Nguyễn Đình Hối và cs(17)  trong 122  trường  hợp cắt túi mật nội soi do VTMC có tỷ lệ chuyển  mổ  mở  10,7%.  Nguyên  nhân  khiến  phải  mở  bụng trong khi mổ nội soi VTMC thường  là do  viêm  dính  nhiều,  phẫu  thuật  viên  không  thể  nhận  định  rõ  ranh  giới  giữa  ống mật  chủ  với  ống túi mật, lý do kế tiếp thường là do chảy máu  nhiều khó kiểm soát trong lúc phẫu tích.  Tai biến trong phẫu thuật  Tai biến chung trong PTNS của chúng tôi là  28,1% (25/89), trong đó chảy máu 2,2% (2/89), do  túi mật viêm dính nhiều  5,6%  (5/89),  1  trường  hợp  thủng  tá  tràng do phẫu  tích  (1,1%),  thủng  túi mật  10,1%  (9/89),  rơi  sỏi  trong  ổ  bụng  9%  (8/89). Mặc dù tỷ lệ tai biến của chúng tôi có cao  hơn  các  tác  giả  khác  (chủ  yếu  là do  thủng  túi  mật chiếm 10,2%), nhưng không có trường hợp  nào tử vong. Như vậy, cắt túi mật nội soi trong  điều trị VTMC có tính khả thi và độ an toàn cao.   Cắt túi mật nội soi  trong khi  túi mật viêm  cấp  là một  thách  thức  lớn  đối với phẫu  thuật  viên chưa có nhiều kinh nghiệm. Sự phù nề và  viêm dính giữa túi mật với các tạng lân cận sẽ  gây  khó  khăn  trong  việc  xác  định  mốc  giải  phẫu,  có  thể  là nguyên nhân dẫn  đến  các  tai  biến trong lúc mổ: thủng túi mật, dễ chảy máu  do bóc  tách, nghiêm  trọng nhất  là  tổn  thương  đường mật  chính,  tổn  thương  tá  tràng.  Tổn  thương đường mật ít gặp nhưng nếu xảy ra thì  khá nghiêm  trọng, việc  xử  trí  tổn  thương  rất  khó khăn và có thể đưa đến tử vong.  Biến chứng sau mổ  Biến  chứng  sau  mổ  của  chúng  tôi  20,2%  (18/89), trong đó tụ dịch dưới bao gan 6 trường  hợp (6,7%), nhiễm trùng  lỗ trocar 5 trường hợp  (5,6%), bí  tiểu 4  trường hợp  (4,5%),  rò mật  sau  mổ 3  trường hợp  (3,4%). Tất cả các biến chứng  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 354 kể  trên được điều  trị bảo  tồn  thành công. Scott  và  cs(18),  trên  12.397  trường  hợp  cắt  TMNS,  nhiễm trùng lỗ trocar 0,6% và tử vong 0,08% ( 3  thuyên tắc phổi, 2 nhồi máu cơ tim, 2 do tai biến  mạch máu não, 1  thủng ruột non, 1  thủng ruột  già và 1 vỡ phình động mạch chủ bụng). Số liệu  này bao gồm phần lớn là túi mật viêm mạn tính  hoặc  sỏi gây  cơn  đau quặn mật nên  tỷ  lệ biến  chứng sẽ thấp hơn tình huống viêm túi mật cấp  nhiều. Như  vậy  tỷ  lệ  biến  chứng  sau mổ  của  chúng  tôi  trên  đối  tượng  có  túi mật  viêm  cấp  mặc  dù  còn  cao,  nhưng  không  trầm  trọng,  không phải mổ  lại và không có  tử vong. Trong  điều kiện của bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh với  trang  thiết  bị mổ  nội  soi  giới  hạn  và  trên  đối  tượng bệnh nhân đa số  là nông dân nhập viện  muộn,  thì  chúng  tôi  thiết  nghĩ  các  tai  biến  và  biến  chứng  trong  nghiên  cứu  là  có  thể  chấp  nhận được.  Thời gian nằm viện  Thời gian nằm viện  trung bình  sau mổ  cắt  túi mật nội soi của chúng tôi là 5,2 ngày (4 – 19).  Theo Daniak, thời gian nằm viện trung bình 5,1  ngày. Nghiên  cứu  của một  số  tác giả  cho  thấy  thoạt đầu thời gian nằm viện sau cắt TMNS điều  trị VTMC dài hơn cắt túi mật mở là do các biến  chứng sau mổ xuất hiện nhiều hơn. Tuy nhiên  các biến chứng này sẽ ngày càng giảm khi phẫu  thuật  viên  thành  thục  kỹ  thuật  mổ  nội  soi  (đường  cong  huấn  luyện)  và  do  đó  thời  gian  nằm viện sẽ ngắn hơn mổ mở(4,9,13). Ưu điểm của  cắt TMNS là hồi phục nhanh, ít đau, bệnh nhân  sớm sinh hoạt, lao động trở lại bình thường, tiết  kiệm được thời gian nằm viện và giảm được chi  phí điều trị(3,11,12).  KẾT LUẬN  Phẫu  thuật cắt TMNS  trong điều  trị VTMC  là  an  toàn,  khả  thi  và  đạt  hiệu  quả  khỏi  bệnh  cao. Tỷ lệ cắt túi mật nội soi thành công cao, biến  chứng  chấp  nhận  được  và  không  có  tử  vong  trong và sau mổ.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bickel  A,  et  al  (1996).  Laparoscopic management  of  acute  cholecystitis. Prognostic factors for success. Surg Endosc, 10):  1045 ‐9.  2. Braghetto  I, Csendes A, Debandi A, Korn O, Bastias  J  (1997).  Correlation  among  ultrasonographic  and  videoscopic  findings of  the gallbladder:  surgical difficulties  and  reasons  for  conversion  during  laparoscopic  surgery.  Surg  Laparosc  Endosc 7(4): 310 – 5.  3. Costi  R, Violi  V, Roncoroni  L, Sarli  L  (2006).  Laparoscopic  cholecystectomy  after  endoscopic  sphincterotomy.  Gastroenterology; 130(7): 2247 – 2251.  4. Daniak CN, Peretz D, et al. (2008). Factor associate with time  to laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. World  Journal of gastroenterology, 14(7): 1080 – 1094.  5. Đỗ Trọng Hải, Phan Anh Tuấn  (2003). Mức  độ  an  toàn và  hiệu quả của cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật cấp do sỏi.  Y Học  TP. Hồ Chí Minh,  chuyên  đề  ngoại  khoa.  Tập  7(1)  trang: 43 – 47.  6. Eldar  S, Sabo  E, Nash  E, Abrahamson  J, Matter  I  (1997).  Laparoscopic  cholecystectomy  for  acute  cholecystitis:  prospective trial. World J Surg. 21(5): 540‐5  7. Estes NC, et al (1996). Acute cholecystitis treated urgently by  nonselective  laparoscopic  cholecystectomy. Am  Surg,  62(7):  598 – 601.  8. Fabre M,  Fagot H, Domergue  J,  et  al  (1994).  Laparoscopic  chelecystectomy  in  complicated  choletithiasis.  Surg  Endosc:  21: 1198 – 1201.  9. Garber SM, et al (1997). Early Laparoscopic cholecystectomy  for acute cholecystitis. Surg Endosc, 11: 347 – 50.  10. Habib FA, Kolachalam RB, Khilnani R, et al  (2001). Role of  laparoscopic  cholecystectomy  in  the  management  of  gangrenous gallbladder. Am J Surg; 181(1): 143 – 211.  11. Hobbs MS,  et  al  (2006).  Surgeon  experience  and  trends  in  intraoperative  complications  in  Laparoscopic  cholecystectomy. British Journal of Surgery; 93: 844 – 853.  12.  Kolla  SB, Aggarwal  S, Kumar  A, Kumar  R, Chumber  S, Parshad  R, Seenu  V.  (2004).  Early  versus  delayed  laparoscopic  cholecystectomy  for  acute  cholecystitis:  a  prospective randomized trial. Surg Endosc; 18(9): 1323 – 1327.  13.  Koo KP, Thirlby RC (1996). Laparoscopic cholecystectomy in  acute cholecystitis. What is the optimal timing for operation?.  Arch Surg; 131(5): 540 – 5.  14. Lê Quang Minh, Nguyễn Cường Thịnh (2009). Lựa chọn thời  gian cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp. Ngoại khoa,  số 3, trang 31‐37.  15. Lê Trường Chiến, Nguyễn Tấn Cường, Phạm Hữu Thiện Chí,  Nguyễn Phước Hưng, Bùi An Thọ, Nguyễn Đình Tam, Đoàn  Tiến Mỹ, Phạm Hữu Thông, Nguyễn Thành Ngoan  (2010).  Phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp: Đánh giá lại kết  quả qua 686 ca. Ngoại khoa số đặc biệt 4, 5, 6 trang: 61 – 67.  16. Nguyễn Cường Thịnh ( 2006). Cắt túi mật nội soi trong điều  trị viêm túi mật cấp. Y học TPHCM, chuyên đề ngoại khoa.  Tập 10, trang 14‐19.  17. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Tấn Cường,  Đỗ Trọng Hải; Trần Văn Phơi, Lê Văn Quang, Nguyễn Văn  Thông, Lê Bá Thảo, Trần Chánh Tín, Lê Quan Anh Tuấn  (  2001). Cắt túi mật bằng phẫu thuật nội soi. Ngoại khoa, tập 19  (1), trang: 7‐14.  18. Scott  TR,  Zucker  KA,  Bailey  RW  (1992).  Laparoscopic  cholecystectomy:  A  review  of  12.397  patients.  Surg  Laparoscopy & Endoscopy; 2(3): 191 – 98.  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát  355 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 12/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014