Đánh giá tính an toàn và hiệu quả phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học solitaire ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Thần Kinh  473 ĐÁNH GIÁ TÍNH AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ   PHƯƠNG PHÁP LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC   SOLITAIRE Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO   Vũ Anh Nhị*, Phạm Nguyên Bình**  TÓM TẮT  Mở đầu: Đối với bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não, việc đạt tái thông mạch máu não thì gắn liền với kết cục lâm sàng tốt hơn. Solitaire là một thiết bị lấy huyết khối qua stent được thiết kế để đạt tái thông mạch máu não nhanh chóng và cho thấy kết quả lâm sàng rất hứa hẹn. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tính an toàn và hiệu quả phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học Solitaire ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não. Phương pháp nghiên cứu: 36 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não nhập viện trong cửa sổ thời gian 8 giờ tính từ lúc khởi phát triệu chứng sẽ được đưa vào nghiên cứu. Dụng cụ lấy huyết khối được sử dụng là thiết bị tái thông mạch máu não Solitaire. Tiêu chí chính của nghiên cứu là kết cục lâm sàng ở thời điểm sau 3 tháng được đánh giá bằng thang điểm Rankin hiệu chỉnh. Kết quả: Ở thời điểm sau 3 tháng, 20 bệnh nhân (55,6%) đạt kết cục lâm sàng tốt (mRS ≤2); tỷ lệ tử vong là 16,7%. Tỷ lệ đạt tái thông mạch máu não (TIMI ≥2) là 88,9%. Tỷ lệ xuất huyết não trong nghiên cứu là 36,1 %, trong đó xuất huyết não có triệu chứng là 11,1 %. Kết luận: Kết quả nghiên cứu cho thấy, lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học Solitaire là an toàn và hiệu quả. Thiết bị Solitaire là một lựa chọn đầy hứa hẹn trong điều trị đột quỵ thiếu máu não bằng phương pháp can thiệp nội mạch. Từ khóa: Đột quỵ thiếu máu não, lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học, can thiệp nội mạch, thiết bị Solitaire. ABSTRACT  SAFETY AND EFFICACY OF MECHANICAL THROMBECTOMY WITH SOLITAIRE DEVICE FOR ISCHEMIC STROKE Vu Anh Nhi, Pham Nguyen Binh   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 473 ‐ 478  Background: Prompt recanalization of cerebral arteries in patients diagnosed with ischemic stroke is known to be associated with a better clinical outcome. Solitaire as a novel, stent retriever revascularization device is designed to achieve rapid flow restoration showed very promising clinical results. Objective: The aim of this study was to evaluate the safety and efficacy of mechanical thrombectomy with solitaire device for ischemic stroke. Methods:  Thirty six patients presenting within 8h from stroke symptom onset were enrolled. Mechanical recanalization was performed using a Solitaire Flow Restoration revascularization device. The primary endpoint of the study was the clinical outcome rated with the help of the modified Rankin Scale (mRS) at 3 months. Results: Twenty patients (55.6%) showed a good clinical outcome (mRS ≤2); the death rate was 16,7%. Successful recanalization (TIMI ≥2) was 88.9%. Intracranial hemorrhage and symptomatic hemorrhage rate was 36.1% and 11.1%, respectively. * Bộ môn Thần Kinh, ĐH Y Dược TP.HCM   ** Bệnh viện Nhân Dân 115   Tác giả liên lạc: BS. Phạm Nguyên Bình ĐT: 0909333538 Email: [email protected] Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 474 Conclusion: The study suggested that mechanical thrombectomy using a Solitaire stent was safety and efficacy. The Solitaire device is a promissing thrombectomy tool for endovascular treatment in ischemic stroke. Keywords: ischemic stroke, mechanical thrombectomy, endovascular treatment, Solitaire device. ĐẶT VẤN ĐỀ  Đột quỵ  là nguyên nhân gây  tử vong đứng  hàng  thứ ba và  là nguyên nhân phổ biến nhất  gây  tàn phế vĩnh viễn  ở các nước công nghiệp  hóa. Trong bệnh lý đột quỵ, đột quỵ thiếu máu  não chiếm  tỷ  lệ cao nhất vào khoảng 85%. Đột  quỵ  thiếu máu  não  gây  ra  bởi  tình  trạng  tắc  nghẽn  động mạch  não  cấp  tính,  dẫn  đến  suy  giảm dòng máu nuôi  tại vùng nhu mô não do  động mạch  đó  chi phối. Mục  tiêu  chính  trong  điều trị đột quỵ thiếu máu não giai đoạn sớm là  nhanh  chóng  tái  thông mạch máu  não  bị  tắc  nghẽn do huyết khối nhằm  cứu  lấy vùng nhu  mô  não  đang  bị  tổn  thương(11).  Tiêu  sợi  huyết  tĩnh mạch dùng chất hoạt hóa plasminogen mô  tái tổ hợp (rtPA) được xem là điều trị chuẩn mực  đối với bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não nhập  viện  sớm  trong  cửa  sổ  4,5  giờ  đầu  tính  từ  lúc  khởi phát triệu chứng. Tuy nhiên, chỉ có khoảng  3‐10 % bệnh nhân  đột quỵ  thiếu máu não giai  đoạn cấp được điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch  do  đa phần  các bệnh nhân  đến  trễ nằm ngoài  cửa  sổ  điều  trị  hoặc  do  có  những  chống  chỉ  định(1,2). Thêm vào đó,  tiêu sợi huyết  tĩnh mạch  có  tỷ  lệ  tái  thông mạch máu não còn  chưa  cao  đặc biệt  đối với  trường hợp  tắc mạch máu  lớn  (5,9‐13,9%  đối  với  tắc  động mạch  cảnh  trong,  28,9‐54,7 % đối với tắc động mạch não giữa, 30‐ 80 %  đối  với  tắc  hệ  động mạch  cột  sống  thân  nền)(8,9,12) và thường bị tái tắc mạch máu sau điều  trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch(5). Những bệnh nhân  này được xem là ứng viên cho điều trị can thiệp  lấy huyết khối bằng dụng  cụ  cơ học. Cho  đến  nay, có nhiều dụng cụ cơ học đã được phát triển  để điều trị lấy huyết khối, tuy vậy chưa có dụng  cụ  nào  được  chấp  nhận  rộng  rãi  như  là một  dụng  cụ  tái  thông mạch máu não  chuẩn mực.  Thiết  bị  tái  thông mạch máu  Solitaire  là một  dụng  cụ  cơ học mới,  lấy huyết khối qua  stent,  được xem như  là một ứng viên nổi  trội với ưu  điểm  khôi  phục  dòng  máu  ngay  lập  tức  khi  bung stent tạm thời, có thể lấy hoàn toàn huyết  khối, đạt tỷ lệ tái thông mạch máu cao. Tại Việt  Nam, lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học chưa  được phổ biến rộng  rãi và chưa có nghiên cứu  nào về thiết bị lấy huyết khối Solitaire trong điều  trị đột quỵ thiếu máu não. Mục đích của nghiên  cứu này là đánh giá tính an toàn (thông qua tỷ lệ  tử vong và tỷ lệ xuất huyết não) và tính hiệu quả  (thông qua tỷ lệ đạt kết cục lâm sàng tốt và tỷ lệ  đạt tái thông mạch máu não) của phương pháp  lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học Solitaire ở  bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não. Các dữ kiện  này  giúp  đánh  giá một  phương  pháp  điều  trị  mới trong bệnh cảnh đột quỵ thiếu máu não và  như vậy  có  thể giúp  các bác  sĩ  thực hành  lâm  sàng có thêm một giải pháp điều trị.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu  là nghiên cứu  tiến cứu,  loạt ca  liên tiếp mô tả dọc, 36 bệnh nhân được đưa vào  nghiên  cứu  trong  khoảng  thời  gian  từ  tháng  4/2012  đến  tháng  3/2013.  Bệnh  nhân  có  triệu  chứng đột quỵ nhập viện trong cửa sổ thời gian  8 giờ tính từ  lúc khởi phát triệu chứng sẽ được  thăm khám  lâm sàng, đánh giá  tình  trạng chức  năng thần kinh và được chụp cắt lớp vi tính sọ  não  nhằm  loại  trừ  xuất  huyết  não. Bệnh  nhân  đến sớm trong 4,5 giờ đầu sẽ được điều trị tiêu  sợi  huyết  tĩnh mạch.  Bệnh  nhân  có  chống  chỉ  định hoặc thất bại với  tiêu sợi huyết  tĩnh mạch  hoặc đến trễ sau thời điểm 4,5 giờ sẽ được đánh  giá tình trạng mạch máu não bằng chụp cắt lớp  vi  tính  có  bơm  thuốc  cản  quang  hoặc  cộng  hưởng từ mạch máu não. Nếu có bằng chứng tắc  nghẽn mạch máu  lớn nội  sọ  (động mạch  cảnh  trong, động mạch não giữa (đoạn M1, M2), hoặc  động mạch cột sống hay  thân nền và  thỏa  tiêu  chuẩn  chọn  mẫu  (bảng  1)  sẽ  được  đưa  vào  nghiên cứu. Những bệnh nhân này sẽ được tiến  hành can thiệp nội mạch lấy huyết khối tại đơn  vị  chụp mạch máu  xóa  nền.  Thiết  bị  được  sử  dụng là thiết bị tái thông mạch máu não Solitaire  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Thần Kinh  475 (ev3, Irvine, California). Kết quả tái thông mạch  máu não được đánh giá bằng thang điểm TIMI  (Thrombolysis  In  Myocardial  Infarction).  Sau  điều trị can thiệp, bệnh nhân được chăm sóc và  theo dõi tiếp tại đơn vị đột quỵ. Bệnh nhân được  thăm  khám  và  đánh  giá  chức  năng  thần  kinh  theo  thang điểm NIHSS và  thang điểm Rankin  hiệu chỉnh ở các thời điểm sau 24 giờ, sau 7 ngày  (hoặc  khi  xuất  viện  nếu  sớm  hơn)  và  sau  3  tháng. Tại thời điểm 24 giờ, bệnh nhân còn được  đánh giá  tình  trạng mạch máu não bằng  chụp  cộng hưởng từ não, chụp cắt lớp vi tính có bơm  thuốc cản quang hoặc siêu âm xuyên sọ. Trong  thời  gian  nằm  viện,  nếu  tình  trạng  thần  kinh  diễn tiến xấu hơn, bệnh nhân ngay lập tức được  chụp  cắt  lớp  vi  tính  sọ  não  để  đánh  giá  tổn  thương não.  Tiêu chí chính của nghiên cứu là kết cục lâm  sàng  ở  thời  điểm  sau  3  tháng  được  đánh  giá  bằng  thang  điểm Rankin hiệu  chỉnh  (modified  Rankin scale). Kết cục lâm sàng được đánh giá là  tốt khi mRS ≤2. Tiêu chí phụ là tỷ lệ đạt tái thông  mạch máu não được đánh giá bằng thang điểm  TIMI  với  định  nghĩa  đạt  tái  thông mạch máu  não khi TIMI  ≥2. Tiêu  chí  đánh giá  sự an  toàn  của phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ  cơ học Solitaire là biến cố xuất huyết não mà chủ  yếu là xuất huyết não có triệu chứng và tỷ lệ tử  vong do mọi nguyên nhân  tại  thời  điểm  sau 3  tháng.  Công cụ thu thập số liệu  Bảng thu thập số liệu  Xử lý số liệu  Số liệu được mã hóa và phân tích bằng phần  mềm SPSS 16.0  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Từ tháng 4/2012 đến tháng 12/2013, có tổng  cộng  36  bệnh  nhân  tham  gia  vào  nghiên  cứu.  Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 61,5 ±  13,8 tuổi (37‐86 tuổi). Nam giới có 25 bệnh nhân,  chiếm  tỷ  lệ  69,4%;  nữ  giới  có  11  bệnh  nhân,  chiếm  tỷ  lệ 30,6%. Điểm NIHSS  trung bình  lúc  nhập viện  là 17,8 ± 5,5. Trong số 36 bệnh nhân,  có 21 bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết tĩnh  mạch kết hợp với  điều  trị  lấy huyết khối bằng  dụng cụ cơ học Solitaire; 15 bệnh nhân được can  thiệp  nội mạch  bằng  dụng  cụ  cơ  học  Solitaire  đơn  thuần mà không có điều  trị  tiêu sợi huyết  tĩnh mạch trước đó. Tất cả bệnh nhân đều có tắc  động mạch lớn nội sọ với điểm TIMI bằng 0 lúc  nhập  viện.  Tắc  động  mạch  cảnh  trong  là  17  trường hợp,  động mạch não giữa  là 17  trường  hợp và 2 trường hợp tắc động mạch thân nền.  Tính an toàn  Biến  cố  xuất  huyết  não  chung  ghi  nhận  ở  13/36 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 36,1%. Xuất huyết  não có triệu chứng là 4/36 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ  11,1%.  Tỷ  lệ  tử  vong  do mọi  nguyên  nhân  là  16,7% (6/36 bệnh nhân).  Tính hiệu quả  Tỷ  lệ  đạt  kết  cục  lâm  sàng  tốt  (mRS  ≤2)  ở  thời  điểm  sau  3  tháng  là  55,6%  (20/36  bệnh  nhân). Tỷ lệ đạt tái thông mạch máu (TIMI ≥2) là  88,9% (32/36 bệnh nhân), trong đó đạt tái thông  hoàn  toàn  TIMI  3  chiếm  33,3%  (12/36  bệnh  nhân).  BÀN LUẬN  Nghiên  cứu  này  nhằm mục  đích  đánh  giá  tính an  toàn và hiệu quả của phương pháp  lấy  huyết khối bằng dụng cụ cơ học Solitaire.   Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân phục hồi  chức  năng  thần  kinh  tốt,  tương  đương  điểm  Rankin hiệu chỉnh 0‐2 tại thời điểm ba tháng  là  55,6%. Kết quả này  là  tương đương với nghiên  cứu  SWIFT  với  nhóm  can  thiệp  bằng  thiết  bị  Solitaire  (58,2%)(6) và  tốt hơn  so với  các nghiên  cứu  PROACT  II  (40%), MERCI  (27,7%), Multi‐ MERCI  (36%),  Penumbra  Pivotal  Stroke  (25%)(3,4,7,10). Sự cải thiện kết cục lâm sàng có thể  được giải  thích  là do  trong khi  lấy huyết khối,  thiết bị Solitaire có khả năng tạo ra một kênh tái  thông tạm thời bên trong cục huyết khối và ngay  lập tức khôi phục dòng tưới máu não, giúp giảm  thể  tích  vùng  nhồi máu  não.  Đây  là một  đặc  điểm mà các  thiết bị như Merci hay Penumbra  không thể có được. Ngoài ra, trong nghiên cứu  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 476 của chúng tôi, tỷ lệ đạt tái thông mạch máu não  rất cao (88,9%). Theo một phân tích gộp của Rha  và  Saver,  việc  tái  thông mạch máu não  có  thể  làm  tăng khả năng  đạt kết quả phục hồi  chức  năng  thần kinh  tốt gấp 4,4  lần(8). Thêm vào đó,  chúng tôi ghi nhận tuổi cũng có liên hệ đến kết  cục lâm sàng với điểm Rankin hiệu chỉnh 0‐2 ở  bệnh nhân  trên  70  tuổi  chiếm  tỷ  lệ  20 %  thấp  hơn so với nhóm bệnh nhân dưới 70 tuổi (80 %)  và  sự  khác  biệt  này  có  ý  nghĩa  thống  kê  (p  =  0,009).Tuổi  trung  bình  dân  số  nghiên  cứu  của  chúng tôi (61,5) thấp hơn so với tuổi trung bình  của  các nghiên  cứu khác như PROACT  II  (64),  MERCI  (67),  Multi‐MERCI  (68),  Penumbra  Pivotal Stroke (64), SWIFT (67). Bệnh nhân càng  lớn tuổi thì càng nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch  và các bệnh  lý phối hợp khác đi kèm  làm  tăng  nguy cơ  tàn phế và  tử vong. Điều này cũng có  thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị.  Tiêu sợi huyết tĩnh mạch có mặt hạn chế  là  tỷ  lệ tái thông mạch máu não còn chưa cao đối  với  trường hợp  tắc mạch máu  lớn, do  đó  làm  giảm kết quả phục hồi chức năng thần kinh sau  ba tháng ở nhóm bệnh nhân này. Trong nghiên  cứu của chúng tôi, tắc động mạch cảnh trong là  17 trường hợp, động mạch não giữa là 17 trường  hợp và 2  trường hợp  tắc  động mạch  thân nền.  Tỷ  lệ  đạt  tái  thông mạch máu  là  32/36  trường  hợp (88,9%). Kết quả này là tương đương với kết  quả trong nghiên cứu SWIFT (89%) và vượt trội  so với tỷ lệ tái thông trong nghiên cứu PROACT  II  (66%), MERCI  (48%), Multi MERCI  (69,5%),  Penumbra Pivotal Stroke  (81,6%). Nếu xét  theo  vị trí động mạch bị tắc, tỷ lệ tái thông mạch máu  này  là  88%  đối  với  động mạch  cảnh  trong  và  động  mạch  não  giữa,  và  100%  đối  với  động  mạch  thân  nền.  Điều  này  cho  thấy  thiết  bị  Solitaire  rất hiệu quả  trong việc  lấy huyết khối  và và tái thông mạch máu bị tắc nghẽn, đặc biệt  là các động mạch  lớn nội sọ vốn  thường bị  tắc  nghẽn do cục huyết khối kích thước lớn. Một lý  do có thể giải thích cho tính hiệu quả của thiết bị  là do Solitaire là stent tự bung; khi được bung ra  sẽ ép và gắn chặt vào cục huyết khối  ở những  điểm bắt chéo trên bộ khung của stent, giúp cho  kéo  cục huyết khối một  cách  chắc  chắn hơn  là  thiết bị Merci, vốn có hình dạng xoắn ốc, gắn kết  vào  huyết  khối  lỏng  lẻo  hơn  và  có  khuynh  hướng dễ trượt xuyên qua cục huyết khối hơn là  kéo toàn bộ huyết khối(6). Vì vậy thiết bị Solitaire  giúp tái thông mạch máu nhanh chóng và hiệu  quả.  Trong  nghiên  cứu,  chúng  tôi  ghi  nhận  có  13/36  trường  hợp  có  xuất  huyết  não,  chiếm  36,1%, trong đó xuất huyết não có triệu chứng là  4  trường hợp  (11,1%). Xuất huyết não  có  triệu  chứng là biến chứng quan trọng vì có liên quan  đến tỷ lệ tử vong và tàn phế cao. Trong nghiên  cứu của chúng tôi, xuất huyết não có triệu chứng  có liên hệ đến kết cục lâm sàng (p = 0,031). Trong  bốn bệnh nhân xuất huyết não  có  triệu  chứng,  ba bệnh nhân đạt điểm Rankin hiệu chỉnh 5 và  một tử vong, không có bệnh nhân nào có kết cục  điểm Rankin  hiệu  chỉnh  0‐2.  Tỷ  lệ  xuất  huyết  não có triệu chứng trong nghiên cứu của chúng  tôi là tương đương với các nghiên cứu PROACT  II,  Multi  MERCI  và  Penumbra  Pivotal  Stroke  nhưng lại cao hơn hẳn so với nghiên cứu SWIFT.  Có  thể  lý giải điều này  là do  trong nghiên cứu  của chúng tôi, có 21/36 bệnh nhân (58,3%) được  điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp với lấy  huyết khối bằng dụng cụ cơ học Solitaire, trong  khi  ở  nghiên  cứu  SWIFT  phần  lớn  chỉ  dùng  dụng cụ đơn thuần. Liều rtPA càng cao thì tỷ lệ  xuất  huyết  não  có  triệu  chứng  sẽ  càng  tăng.  Solitaire với bản chất là một stent nên khi được  bung ra sẽ bao và ép  lấy huyết khối,  làm giảm  sự  kết  dính  của  huyết  khối  vào  thành mạch,  đồng  thời  tạo áp  lực  lên  thành mạch  ít hơn  so  với  thiết  bị Merci,  hạn  chế  tổn  thương mạch  máu(6). Điều này làm cho thiết bị Solitaire có thể  tái thông mạch máu an toàn và ít gây xuất huyết  não.  Tỷ lệ tử vong ở thời điểm ba tháng do tất cả  các  nguyên  nhân  là  6/36  (16,7%). Kết  quả  này  tương  đương  so  với  kết  quả  của  nghiên  cứu  SWIFT  là  17%  và  thấp  hơn  đáng  kể  so  với  nghiên  cứu  PROACT  II,  Penumbra  Pivotal  Stroke, Multi‐MERCI và MERCI lần lượt là 25 %,  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Thần Kinh  477 32,8 %, 34% và 43 %  . Tỷ  lệ tử vong thấp trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cho  thấy  sự an  toàn  của  thiết bị Solitaire so với dùng phương pháp  tiêu  sợi huyết  động mạch,  thiết bị Merci và hệ  thống Penumbra.  KẾT LUẬN  Dựa  trên  kết  quả  nghiên  cứu,  Solitaire  là  thiết bị  can  thiệp nội mạch  đáng  tin  cậy,  cung  cấp thêm một giải pháp điều trị cho những bệnh  nhân đột quỵ thiếu máu não có chống chỉ định  hoặc  thất  bại  với  tiêu  sợi  huyết  tĩnh  mạch.  Phương pháp  lấy huyết khối bằng dụng  cụ  cơ  học  Solitaire  đã  cho  thấy  tính  an  toàn  và  tính  hiệu quả  trong điều  trị đột quỵ  thiếu máu não  bằng phương pháp can thiệp nội mạch.  Bảng 1: Tiêu chuẩn chọn mẫu  Tiêu chuẩn nhận vào Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp. NIHSS ≥8 và ≤30. Thời gian: khởi phát - điều trị ≤8 giờ. Chống chỉ định hoặc thất bại với tiêu sợi huyết tĩnh mạch hoặc đến trễ sau thời điểm 4,5 giờ. Bệnh nhân có tắc động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch thân nền hoặc cột sống – CTA/MRI/DSA NIHSS ≥30 hoặc hôn mê. Triệu chứng thần kinh cải thiện nhanh chóng trước điều trị. Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú. Bệnh nhân dị ứng thuốc cản quang. Tăng huyết áp với huyết áp tâm thu ≥185 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg mà chưa được kiểm soát tốt. Đang dùng kháng đông với INR ≥3.0 Tiểu cầu ≤30.000 Đường huyết ≤50 mg/dL Động mạch uốn khúc ngoằn ngoèo không tiếp cận được mạch máu bị tắc. Thời gian sống còn ≤90 ngày. CT scan sọ hoặc MRI não: xuất huyết não, hiệu ứng choán chỗ hoặc u nội sọ Chụp hình mạch máu não: bóc tách động mạch cảnh, tắc nghẽn hoàn toàn động mạch cảnh đoạn cổ hoặc viêm mạch Bảng 2 : So sánh giữa nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác PROACT II MERCI Multi-MERCI Penumbra SWIFT Nghiên cứu này Số bệnh nhân 121 141 164 125 58 36 Tuổi (năm) 64 67 68 64 67 61,5 Điểm NIHSS trung bình 17 20 19 18 17 18 mRS ≤2 sau 3 tháng (%) 40 27,7 36 25 58,2 55,6 Tỷ lệ tái thông (%) 66 48 69,5 81,6 89 88,9 Tỷ lệ XHN có TC (%) 10,9 7,8 9,8 11,2 1,7 11,1 Tỷ lệ XHN chung (%) 35,9 35,5 38,7 28 15,5 36,1 Tỷ lệ tử vong (%) 25 43,5 34 32,8 17 16,7 Ghi chú: XHN: xuất huyết não, XHN có TC: xuất huyết não có triệu chứng  Bảng 3: Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm Tuổi (năm) 61,5 ± 13,8 Giới nam 25 (69,4%) Điểm NIHSS trung bình 17,8 Tăng huyết áp 26 (72,2 %) Đái tháo đường 61 (6,7 %) Hút thuốc lá 11 (30,6 %) Rối loạn lipid máu 16 (44,4 %) Đặc điểm Vị trí động mạch tắc Động mạch cảnh trong 17 (47,2%) Động mạch não giữa 17 (47,2%) Động mạch thân nền 2 (5,6%) Bệnh nhân có điều trị TSH TM 21 (58,3 %) Thời gian khởi phát - can thiệp (phút) 231,7 ± 71,6 Ghi chú: TSH TM: tiêu sợi huyết tĩnh mạch; KP‐TT: thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đột quỵ đến Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 478 lúc đạt tái thông mạch máu não; giá trị ±: trung bình ± độ lệch chuẩn TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Abou‐Chebl A (2010). Endovascular treatment of acute ischemic  stroke may be safely performed with no time window limit in  appropriately selected patients. Stroke, 41, pp. 1996‐2000.  2. Bambauer  KZ,  Johnston  SC,  Bambauer  DE,  Zivin  JA  (2006).  Reasons  why  few  patients  with  acute  stroke  receive  tissue  plasminogen activator. Arch Neurol, 63, pp. 661‐664.  3. del Zoppo GJ,Higashida RT, Furlan AJ, Pessin MS, Rowley HA,  Gent  M  (1998).  PROACT:  a  phase  II  randomized  trial  of  recombinant pro‐urokinase by direct arterial delivery  in acute  middle cerebral artery stroke. Stroke, 29, (1), pp. 4‐1.  4. Gobin YP, Starkman S, Duckwiler GR, et al (2004). MERCI 1: a  phase  1  study  ofmechanical  embolus  removal  in  cerebral  ischemia. Stroke, 35, pp. 2848‐2854.  5. Grotta J.C, Alexandrov A.V (2002). Arterial reocclusion in stroke  patients treated with intravenous tissue plasminogen activator.  Neurology, 59, pp. 862‐867.  6. Jeffrey L Saver, Elad I Levy, Tudor G Jovin, Blaise Baxter, Raul  G Nogueira, Wayne Clark, Ronald Budzik, Osama O Zaidat, for  the  SWIFT  Trialists  (2012).  Solitaire  flow  restoration  device  versus  the  Merci  Retriver  in  patients  with  acute  ischaemic  stroke  (SWIFT):  a  randomised,  parallel‐group,  non‐inferiority  trial. The Lancet, 380, pp. 1241‐1249.  7. Penumbra  Pivotal  Stroke  Trial  Investigators  (2009).  The  penumbra pivotalstroke trial: safety and effectiveness of a new  generation of mechanical devices for clot removal in intracranial  large vessel occlusive disease. Stroke, 40, pp. 2761–2768.  8. Rha  JH,  Saver  JL  (2007).  The  impact  of  recanalization  on  ischemic  stroke outcome: a meta‐analysis. Stroke,  38, pp.  967– 973.  9. Saqqur M,  Uchino  K,  Demchuk  AM, Molina  CA,Garami  Z,  Calleja  S,  Akhtar  41.N,  Orouk  RO,  Salam  A,Shuaib  A,  Alexandrov AV, and  for CLOTBUST  Investigators  (2007). Site  of arterial occlusion identified by transcranial Doppler predicts  the response to intra‐venous thrombolysis for stroke. Stroke, 38,  pp. 948‐954.  10. Smith  WS,  Sung  G,  Saver  J,  et  al  (2008).  Mechanical  thrombectomy  for  acute  ischemic  stroke:final  results  of  the  multi MERCI trial. Stroke, 39, pp. 1205‐1212.  11. Vũ Anh Nhị (2005). Mạch máu não và Tai biến mạch máu não.  In: Vũ Anh Nhị. Thần kinh học, pp. 232‐255, Nhà xuất bản Y học  TP Hồ Chí Minh.  12. Wolpert SM, Bruckmann H, Greenlee R, Wechsler L, Pessin MS,  del Zoppo GJ, and the rt‐PA Acute Stroke Study Group (1993).  Neuroradiologic evaluation of patients with acute stroke treated  with  recombinant  tissue  plasminogen  activator.  AJNR Am J Neuroradiol, pp. 3‐13.  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014