Đánh giá tỷ lệ sót bướu trong cắt đốt nội soi bướu bàng quang chưa xâm lấn cơ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Niệu Khoa  39 ĐÁNH GIÁ TỶ LỆ SÓT BƯỚU TRONG CẮT ĐỐT NỘI SOI   BƯỚU BÀNG QUANG CHƯA XÂM LẤN CƠ  Phan Đức Hữu*, Đào Quang Oánh**  TÓM TẮT  Đặt  vấn  đề: Ung  thư  bàng  quang  chưa xâm  lấn  cơ  có  tỉ  lệ  đáng  kể  còn  sót bướu  sau  cắt  đốt nội  soi  (CĐNS). Hơn nữa, có từ 4‐25% chẩn đoán sai giai đoạn ở cắt đốt nội soi lần đầu, điều này nói lên rằng cắt đốt  nội soi duy nhất một lần trong điều trị bướu bàng quang chưa xâm lấn cơ thường là chưa đủ và cần phải cắt đốt  nội soi lại sớm.  Mục tiêu: Xác định tỉ lệ sót bướu trong cắt đốt nội soi bướu bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phương  pháp cắt đốt nội soi lại sớm và đánh giá các yếu tố nguy cơ liên quan đến sót bướu sau cắt đốt nội soi bướu bàng  quang chưa xâm lấn cơ.  Đối  tượng và Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt các trường hợp lâm sàng. Tiêu chuẩn  chọn bệnh: các trường hợp bướu bàng quang chưa xâm lấn cơ (Ta,T1) được chẩn đoán qua cắt đốt nội soi lần  đầu tại BV Bình Dân trong thời gian từ 01/2012 đến tháng 08/2013. Tiêu chuẩn loại trừ: các trường hợp không  hợp tác, chảy máu nhiều, có rối loạn đông máu kèm theo. Hẹn CĐNS lại trong vòng 4‐6 tuần. Theo dõi: ghi nhận  các yếu tố như: kích thước, số lượng, vị trí bướu, dạng đại thể, giai đoạn T, độ biệt hóa, có hay không có lớp cơ  trong mẫu bệnh phẩm, thời gian cắt đối nội soi lần đầu và khoảng thời gian giữa 2 lần nội soi. Phân tích xem  những yếu tố nào liên hệ đến sự kiện sót bướu sau cắt đốt lần đầu.  Kết quả và bàn luận: có 36 trường hợp (TH) gồm 30 nam và 6 nữ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, được đưa  vào nghiên cứu. Có 8 TH sót bướu (22,2%), gồm 6/30 TH (20%) ở bệnh nhân nam và 2/6 (33,3%) ở bệnh nhân  nữ.. Trong 8 TH sót bướu, có 1 TH Ta và 7 TH T1. Có 5 TH chẩn đoán lại giai đoạn (13,8%), trong đó 1 TH Ta  chuyển thành T1 và 4 TH T1 chuyển thành T2. Các yếu tố: vị trí, kích thước, và dạng đại thể của bướu không  liên quan đến sót bướu. Các yếu tố liên quan đến sót bướu là: số lượng bướu (≥ 2 bướu), giai đoạn T1, độ biệt  hóa mô học kém (G3) và không có lớp cơ trong mẫu mô CĐNS lần đầu.  Kết luận: Phẫu thuật viên nên tiến hành cắt đốt nội soi lại sớm, đặc biệt là khi có các yếu tố nguy cơ liên  quan đến sót bướu như: số lượng từ 2 bướu trở lên, giai đoạn T1, độ biệt hóa kém và không có cơ trong mẫu  bệnh phẩm cắt đốt nội soi..  Từ khóa: bướu bàng quang chưa xâm lấn cơ, sót bướu, yếu tố nguy cơ  ABSTRACT  ASSESSMENT RESIDUAL TUMORS AFTER TRANSURETHRAL ENDOSCOPIC RESECTION   OF NON‐MUSCLE INVASIVE BLADDER TUMORS  Phan Duc Huu, Dao Quang Oanh   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 – 2014: 39 ‐ 44  Introduction:  Significant  percentage  of  residual  tumors  has  been  revealed  after  transurethral  resection  (TUR) of non‐muscle invasive bladder tumors (BT). Moreover, there are 4‐25% misdiagnosed cases after the first  TUR‐BT. This suggests that the second endoscopic look or reTUR‐BT has to be performed soon..  Objectives:  Determine  the  percentage  of  residual  tumors  and  evaluate  related  factors  based  on  early  * BV Củ Chi  ** Bệnh Viện Bình Dân  Tác giả liên lạc: Ths.Bs Phan Đức Hữu  ĐT: 01664724116  Email: [email protected]   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 40 endoscopic revision after TUR of non‐muscle invasive bladder tumors.  Patients  –  Methods:  Descriptive,  serial  clinical  cases,  cross‐sectional  study.  All  cases  of  non‐muscle  invasive bladder tumors realized at Urology Department, Binh Dan Hospital during the period from 01/2012 to  08/2013,  and  submitted  to  early  endoscopic  revision  in  4‐6  weeks  after  the  first  TUR‐BT  were  included.  Recognition of factors such as: size, number, location, macroscopic apperance of tumors, T stage, grade, whether  or not  the presence of mucle  in  the pathologic specimen, duration‐time of  the  first TUR‐BT and  time  interval  between the two endoscopic managements. Analyse to find related risk factors of residual tumors.   Results: Totally 36 cases, including 30 men and 6 women. In 8 cases (1 Ta and 7 T1) of residual tumors  (22.2%), there are 6/30 (20%) cases in male and 2/6 (33.3%) cases in female patients. There are 5 re‐staged cases  (13.8%), in which 1 case Ta to T1 and 4 cases T1 to T2. Factors: location, size, and macroscopic appearance are  not risk factors of residual tumors. Risk factors are: number of tumors (≥2), T1 stage, poorly differentiated grade  (G3) and the absence of muscle in the pathologic specimen.  Conclusions: The surgeon should proceed with early reTUR‐BT, especially when there are risk  factors of  residual tumors.  Keywords: non‐muscle invasive bladder tumor, residual tumor, risk factors  ĐẶT VẤN ĐỀ  Ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ được  điều  trị bằng cắt đốt nội soi kết hợp hóa  trị  tại  chỗ có tỉ lệ đáng kể còn sót bướu. Hơn nữa, có từ  4‐25% chẩn đoán sai giai đoạn ở cắt đốt nội soi  lần đầu, được chẩn đoán xác định khi cắt đốt lại  sớm, điều này nói  lên  rằng cắt đốt nội soi duy  nhất 1 lần trong điều trị bướu bàng quang chưa  xâm lấn cơ là chưa đủ, đòi hỏi cần phải cắt đốt  nội soi  lại sớm(1). Mục đích của cắt đốt  lại sớm  ngoài việc đánh giá tỉ lệ sót bướu còn có nhiều ý  nghĩa như làm sạch bướu còn sót, chẩn đoán lại  giai  đoạn  và  độ  biệt  hóa  của  bướu,  cung  cấp  thông tin quan trọng tiên lượng cho sự tái phát  hoặc tiến triển giai đoạn, đồng thời dẫn đến thay  đổi trong điều trị để đạt hiệu quả tốt hơn.  Vấn đề được đặt ra là cần phải xác định tỉ lệ  sót bướu một cách hiệu quả bằng phương pháp  cắt đốt nội soi lại sớm trong khoảng thời gian 4‐6  tuần, làm sạch bướu tốt hơn và đánh giá các yếu  tố liên quan đến sót bướu.  Mục tiêu  Nhằm mục đích điều trị bướu bàng quang  chưa  xâm  lấn  cơ một  cách  hiệu  quả,  cải  thiện  tiên  lượng cho bệnh nhân, chúng  tôi  thực hiện  nghiên cứu đề tài”đánh giá tỉ lệ sót bướu trong  cắt đốt nội soi bướu bàng quang chưa xâm  lấn  cơ” với các mục tiêu sau:  ƒ Xác  định  tỉ  lệ  sót bướu  trong  cắt  đốt nội  soi  bướu bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phương  pháp cắt đốt nội soi lại sớm.  ƒ Xác  định  các  yếu  tố  liên  quan  đến  sót  bướu  trong cắt đốt nội soi bướu bàng quang chưa xâm  lấn cơ.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu mô tả hàng loạt các trường hợp  lâm sàng. Thực hiện tại BV Bình Dân trong thời  gian từ 01/2012 đến tháng 08/2013.  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Các  trường  hợp  bướu  bàng  quang  chưa  xâm lấn cơ (Ta,T1) được chẩn đoán qua cắt đốt  nội soi lần đầu.  Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.  Hẹn cắt đốt lại 4 – 6 tuần sau.  Tiêu chuẩn loại trừ  Có rối loạn đông máu kèm theo.  Trường hợp bị  tai biến,  biến  chứng  trong  quá trình cắt đốt nội soi như: chảy máu nhiều,  thủng bàng quang.  Các yếu tố ghi nhận  Kích  thước,  Số  lượng,  Vị  trí  bướu, Dạng  đại thể, Giai đoạn T, Độ biệt hóa, lớp cơ trong  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Niệu Khoa  41 mẫu cắt đốt nội soi.  Xử lí số liệu  Xử  lí  và phân  tích  số  liệu  theo phần mềm  thống kê SPSS.16 for Window. Xác định xem các  yếu tố nào liên quan đến”sót bướu” sau cắt đốt  nội soi lần đầu.  KẾT QUẢ  Số liệu chung   Trong  thời  gian  từ  01/2012  đến  tháng  08/2013,  có 36  trường hợp  (30 nam, 6 nữ)  thỏa  tiêu chuẩn chọn mẫu, được đưa vào nghiên cứu.  Có 6/30 TH ở bệnh nhân nam bị sót bướu chiếm  tỉ lệ 20% và 2/6 bệnh nhân nữ bị sót bướu chiếm  tỉ lệ 33,3%.  Kết quả cắt đốt nội soi lại sớm  Có 8 TH sót bướu (22,2%), trong đó 1 TH Ta  và  7 TH T1. Có  5 TH  chẩn  đoán  lại giai  đoạn  (13,8%), trong đó 1 TH Ta chuyển thành T1 và 4  TH T1 chuyển thành T2.  Bảng 1: Kết quả cắt đốt nội soi lại sớm  Bướu Số lượng Giai đoạn T sau CĐNS lại sớm Số TH (%) Sót bướu (%) Tăng giai đoạn (%) To Ta T1 T2 Ta 16 15 (93,8) 0 1 (6,2) 0 1 (6,2) 1 (6,2) T1 20 13 (65) 0 3 (15) 4 (20) 7 (35) 4 (20) Tổng 36 (100%) 28 (77,7) 0 4 (11,1) 4 (11,1) 8 (22,2) 5 (13,8%) Đặc điểm của bướu trong nghiên cứu  Vị trí bướu  Vị  trí bướu  ở  thành  sau và  thành  sau kèm  với vị trí khác chiếm tỉ lệ cao. Nhưng, ngược lại,  tỉ lệ sót bướu ở vị trí thành trước lại cao nhất ( 8  TH=22,2%).  Dạng đại thể  Dạng đại thể xâm lấn chiếm tỉ lệ cao hơn các  trường  hợp  dạng  nhú.  Dạng  xâm  lấn  có  21  trường  hợp  (58,4%),  dạng  nhú  15  trường  hợp  (41,6%).  Kích thước của bướu  Bướu  có  kích  thước  ≥  3cm  chiếm  tỉ  lệ  cao,  trên  50%  số  trường  hợp.  Bướu  ≥  3cm  có  22  trường hợp  (61,1%),  bướu  ≤  3cm  có  14  trường  hợp (40,9%).  Số lượng bướu  Số  trường  hợp  tỉ  lệ  nghịch  theo  số  lượng  bướu. Số TH có 1 bướu chiếm tỉ lệ cao, trong khi  đó số TH có 5 bướu chiếm tỉ lệ thấp nhất. Số TH  ≥ 2 bướu  có 21  trường hợp  (58,4%),  số TH  ≤ 2  bướu có 15 trường hợp (41,6%).  Giai đoạn T của bướu  Giai  đoạn T1  chiếm  tỉ  lệ hơi nhỉnh hơn Ta  (55,6%).  Bướu  giai  đoạn  Ta  có  16  trường  hợp  (44,4%), T1 có 20 trường hợp (55,6%).  Độ biệt hóa của bướu  Độ  biệt  hóa  trung  bình  chiếm  tỉ  lệ  >  70%,  trong  khi  đó  độ  biệt  kém  chiếm  tỉ  lệ  chưa  tới  20%, độ biệt hóa tốt chiếm tỉ lệ thấp nhất 5,5%.  Có cơ bàng quang trong mẫu giải phẫu bệnh  Có cơ trong mẫu cắt đốt nội soi có 30 trường  hợp  chiếm  tỉ  lệ  cao  (83,3%),  không  có  cơ  có  6  trường hợp (16,7%).  Đánh giá yếu tố liên quan và sự sót bướu.  Bảng 2: Các yếu tố liên quan và sự sót bướu  Yếu tố Sót bướu(+) P Không Có Vị trí Thành trước 6 (75%) 2 (25%) 1,000 Phần còn lại 22 (78,6%) 6 (21,4%) Kích thước ≥ 3cm 15 (68,2%) 7 (31,8%) 0,115 < 3cm 13 (92,9%) 1 (7,1%) SL bướu 1 bướu 16 (94,1%) 1 (5,9%) 0,040 ≥ 2 bướu 12 (63,2%) 7 (36,8%) Dạng đại thể: Nhú 14 (93,3%) 1 (6,7%) 0,104 Xâm lấn 14 (66,7%) 7 (33,3%) Giai đoạn T Ta 15 (93,7%) 1 (6,25%) 0,046 T1 13 (65%) 7 (35%) Độ biệt hóa tốt-vừa 26 (89,7%) 3 (10,3%) 0,03 kém 2 (28,6%) 5 (71,4%) Lớp cơ BQ Có 26 (86,7%) 4 (13,3%) 0,014 Không 2 (33,3%) 4 (66,7%) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 42 Áp dụng phép kiểm Fisher  (p < 0,05)  thấy  rằng số  lượng, giai  đoạn,  độ biệt hóa mô học  của bướu và không  cơ  trong mẫu  cắt  đốt nội  soi  là  yếu  tố  nguy  cơ  đối  với  sự  sót  bướu.  Trong khi đó, vị trí, kích thước và dạng đại thể  không phải  là  yếu  tố  nguy  cơ  đối  với  sự  sót  bướu.   BÀN LUẬN  Về kết quả sót bướu chung  0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 22.20% 25% 36.40% 44% 52% 76% Biểu đồ 1. So sánh tỉ lệ sót bướu với các tác giả khác.  Nghiên  cứu này  có 8  trường hợp  sót bướu  chiếm tỉ lệ là 22,2% (8/36).  Kết quả  thấp hơn  các  tác giả khác  trên  thế  giới, dao  động  trong  khoảng  25  –  80%(14,13,9,15,8).  Có thể giải thích rằng trong nghiên cứu này, các  trường hợp cắt đốt lại là có chọn lọc, có sự chú ý  cẩn  thận  ở  lần cắt đốt đầu, nên hạn chế  tối  đa  yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng lên tỉ lệ sót bướu.  Về các yếu tố liên quan đến sót bướu  Vì giới hạn trong khuôn khổ bài này, chúng  tôi chỉ bàn đến các yếu tố có liên quan đến việc  sót bướu sau cắt đốt lần đầu.  Số lượng bướu  Bảng 3. So sánh tỉ lệ sót bướu phân bố theo số lượng  bướu với các tác giả khác.  Tác giả Số TH Sót bướu chung (%) Sót bướu (%) ≥ 2 bướu < 2 bướu Schips (2002) (13) 110 35% 43% 29% Jahnson (2005) (9) 129 44% 61% 31% Divrik (2006) (4) 80 33,8% 81,2% 18,8% Schulze (2007) (14) 251 25% 38% 18% Nghiên cứu này (2013) 32 22,2% 36,8% 5,9% Số  lượng bướu  là một  trong nhiều yếu  tố  liên quan đến sự sót bướu. Nguy cơ sót bướu  của  trường hợp có 1 bướu  là 5,9% sẽ  tăng  lên  36,8%  gấp  6  lần  nếu  trường  hợp  đó  có  từ  2  bướu trở lên.   Theo một số tác giả Châu Âu như Schulze  và cộng sự phân  tích hồi cứu các  trường hợp  có cắt đốt lại sớm, trong đó đặc điểm số lượng  bướu theo tác giả là yếu tố liên quan đối với sự  sót  bướu(13).  Jahnson  cũng  cho  rằng  nhiều  bướu (≥ 2 bướu) sẽ làm tăng nguy cơ sót bướu  hơn là đơn bướu(9).  Schwaibold nghiên  cứu  cắt  đốt nội  soi  lại  sớm 136 trường hợp cũng có kết luận số lượng  bướu  càng  nhiều  thì  càng  tăng  nguy  cơ  sót  bướu,  nhiều  bướu  (≥2  bướu)  là  yếu  tố  liên  quan đến sót bướu, chứ không phải là độ biệt  hóa hay đường kính là yếu tố liên quan đối với  sót  bướu(15). Brausi  và  cộng  sự  báo  cáo  trong  nghiên cứu của Hiệp hội điều trị ung thư Châu  Âu tỉ lệ sót bướu là 7% đối với 1 bướu sẽ tăng  lên 27‐40% đối với  từ 2 bướu  trở  lên(3). Divrik  và  cộng  sự  có  báo  cáo  tỉ  lệ  sót  bướu  ở  bệnh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Niệu Khoa  43 nhân nhóm  từ 2 bướu  trở  lên  là 81,2%  so với  nhóm đơn bướu là 18,8%(4).  Giai đoạn T  Bảng 4. So sánh tỉ lệ sót bướu phân bố theo Ta,T1  với các tác giả khác.  Tác giả Số TH Sót bướu (%) Sót bướu Ta T1 Engelhardt (1998)(5) 75 32% 22% 52% Grimm (2003)(6) 124 33% 27,1% 52,6% Schulze (2007)(14) 251 25% 15% 47% Nghiên cứu này (2013) 36 22,2% 6,25% 35% Nghiên  cứu này  cho  thấy  tỉ  lệ  sót bướu  sẽ  tăng theo giai đoạn. T1 có sót bướu tăng gần gấp  6  lần  so với  các  trường hợp Ta: Ta  có  tỉ  lệ  sót  bướu 6,25% sẽ tăng lên 35% đối với bướu T1.   Theo các nghiên cứu của các tác giả Châu Âu  như Schulze và cộng  sự báo cáo  tỉ  lệ  sót bướu  của Ta là 15% sẽ tăng gấp 3 lần lên 47% đối với  T1(14).  Vogeli  và  cộng  sự  năm  2002  tại  Đức  nghiên  cứu  192  trường  hợp  bướu  bàng  quang  trong đó bướu bàng quang chưa xâm  lấn cơ có  124 trường hợp và 83 trường hợp cắt đốt lại sớm  với tỉ lệ sót bướu trong các trường hợp Ta là 27%  và trong các trường hợp T1 là 53%(16). Các trường  hợp bướu Ta có tỉ lệ sót bướu là rất thấp, việc Ta  không là yếu tố nguy cơ đã được nhiều nghiên  cứu khẳng  định, do  đó việc  cắt  đốt  lại  sớm  là  không  cần  thiết, như  là TaG1, TaG2.  Điều này  được nói nhiều trong nghiên cứu của Schulze và  cộng sự(14).  Độ biệt hóa mô học  Bảng 5. So sánh tỉ lệ sót bướu phân bố theo độ biệt  hóa với các tác giả khác.  Tác giả Số TH Sót bướu (%) Sót bướu G 1 G 2 G 3 Englhart (1998)(5) 75 32% 0% 23,1%76,9% Jahnson (2005)(9) 129 44% 0% 26% 74% Divrik (2006)(4) 80 33,8% 5,8% 38,2%62,5% Schulze (2007)(14) 251 25% 6% 21% 42% Han (2008)(7) 56 66,7% 0% 40% 80% Nghiên cứu này (2013) 36 22,2% 0% 10,3%71,4% Kết  quả  của  nghiên  cứu  cho  thấy  khi  độ  biệt hóa càng kém tỉ lệ sót bướu càng cao. Tỉ lệ  sót bướu  theo độ biệt hóa  lần  lượt  là G1: 0%,  G2: 10,3%, G3: 71,4%.   Theo hướng dẫn của hội niệu khoa Châu Âu  thì  độ  biệt  hóa  kém  được  xem  như  là  yếu  tố  nguy  cơ  đối  với  sự  sót  bướu,  tái  phát  và  tiến  triển,  từ đó  đưa  ra khuyến  cáo nên  cắt  đốt  lại  sớm các trường hợp bướu chưa xâm lấn cơ biệt  hóa kém(1).  Kolozsy năm 1991  tiến hành nghiên cứu về  các mẫu giải phẫu bệnh ở những bệnh nhân sau  khi đã cắt đốt nội soi bằng nhiều kỹ thuật khác  nhau có tỉ lệ sót bướu là 35%. Trong đó tỉ lệ sót  bướu  tăng  lên  trong nhóm giai  đoạn T1 và  độ  biệt  hóa  kém.  Theo  tác  giả  không  phải  do  kỹ  thuật  cắt  đốt nội  soi mà  là yếu  tố bệnh học,  ở  đây xét về mặt mô học thì độ biệt hóa kém là 1  yếu tố nguy cơ  liên quan đến khả năng cắt đốt  nội  soi  không  hết  dẫn  đến  sót  bướu(10). Divrik  năm 2006 tại Thổ Nhĩ Kỳ nghiên cứu 80 trường  hợp  cắt  đốt  nội  soi  lại  sớm  tỉ  lệ  sót  bướu  là  33,8%,  tỉ  lệ  sót bướu  theo  độ biệt hóa  lần  lượt  như  sau:  độ  biệt hóa  tốt‐biệt hóa  vừa‐biệt hóa  kém  là 5,8%‐38,2%‐62,5%. Nguy cơ sót bướu có  liên quan đến độ biệt hóa kém (p = 0,009)(4).   Schulze cũng cho rằng độ biệt hóa càng kém  tỉ lệ sót bướu càng cao(14).Han và cộng sự nghiên  cứu mối  liên hệ độ biệt hóa và sự sót bướu, đi  đến kết luận: trong các trường hợp Ta có độ biệt  hóa tốt, vừa và kém khác nhau không có ý nghĩa  thống kê, trong trường hợp T1 thì khác nhau có  ý nghĩa  thống kê giữa  độ biệt hóa kém với  độ  biệt  hóa  tốt  ‐  trung  bình. Hay  nói  cách  khác,  trong các  trường hợp T1,  độ biệt hóa kém  là 1  yếu tố liên quan đối với sót bướu(7).  Thiếu lớp cơ trong mẫu cắt đốt nội soi lần đầu   Bảng 6. So sánh tỉ lệ thiếu cơ bàng quang với các tác  giả khác.  Tác giả Số TH Sót bướu (%) Thiếu cơ bàng quang Han (2008)(7) 56 66,7% 69,6% Shen (2009)(12) 125 34,4% 24% Badalato (2010)(2) 114 56% 20,2% Mariappan (2012)(11) 473 44,7% 18,8% Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 44 Tác giả Số TH Sót bướu (%) Thiếu cơ bàng quang Nghiên cứu này (2013) 36 22,2% 16,7% Trong nghiên cứu này  thì  tỉ  lệ không có cơ  trong mẫu CĐNS so với có cơ là 6:1. Nguy cơ sót  bướu khi không có cơ trong mẫu CĐNS tăng lên  gần  6  lần  so  với  các  trường  hợp  có  cơ. Với  6  trường hợp không có cơ trong mẫu cắt đốt, có 4  trường hợp còn sót bướu  tỉ  lệ  là 66,7%. Với 30  trường hợp có cơ trong mẫu cắt đốt, có 4 trường  hợp  sót  bướu  (13,3%).  Sự  hiện  diên  cơ  bàng  quang  trong mẫu mô bướu  lấy  từ CĐNS đóng  vai  trò quan  trọng để chẩn đoán chính xác giai  đoạn của bướu và nói lên chất lượng của CĐNS.   Theo hội niệu  khoa Châu Âu  không  có  cơ  trong mẫu  bệnh  phẩm  sẽ  góp  phần  tăng  tình  trạng CĐNS không hết, vì vậy nó là yếu tố nguy  cơ  đối  với  sự  sót  bướu,  có  chỉ  định CĐNS  lại  sớm(1). Tác giả Shen nghiên cứu trên 125 trường  hợp CĐNS lại sớm, có 30 trường hợp không có  cơ trong mẫu CĐNS, thấy rằng có sự khác nhau  có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có cơ trong mẫu  CĐNS và không có cơ đối với tỉ lệ sót bướu (p <  0,05). Thiếu cơ  trong mẫu CĐNS  là yếu  tố  liên  quan đến sự sót bướu(12).  Các  nghiên  cứu  khác  có  kết  quả  tương  tự(7,2,11,16).  KẾT LUẬN  Tỉ  lệ sót bướu  trong điều  trị cắt đốt nội soi  bướu bàng quang  chưa  xâm  lấn  cơ  là khá  cao  22,2%. Do đó, chúng tôi đề nghị các phẫu thuật  viên nên  tiến hành cắt đốt nội  soi  lại  sớm,  đặc  biệt là các trường hợp có các yếu tố nguy cơ liên  quan đến sót bướu như: số lượng từ 2 bướu trở  lên, giai đoạn T1, độ biệt hóa kém và không có  cơ trong mẫu bệnh phẩm cắt đốt nội soi  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1 Babjuk M, Burger M, Zigeuner R, et al (2013), Guidelines on  non‐muscle invasive (Tcis, Ta, T1) bladder cancer, Eur Urol 59  (4): 584‐594.  2 Badalato G, Patel T, Hruby G, et al (2011), Does the presence  of muscularis propria  on  transurethral  resection  of  bladder  tumour specimens affect the rate of upstaging in cT1 bladder  cancer?, BJU Int 108 (8): 1292‐1296.  3 Brausi M, Collette L, Kurth K, et al (2002), Variability  in  the  recurrence  rate  at  first  follow‐up  cystoscopy  after  TUR  in  stage  Ta  T1  transitional  cell  carcinoma  of  the  bladder:  a  combined analysis of seven EORTC studies, Eur Urol 41: 523‐ 531  4 Divrik RT, Yildirim U, Eroglu AS,  et  al  (2006),  Is  a  second  transurethral  resection  necessary  for  newly  diagnosed  pT1  bladder cancer?, J Urol 175 (4):.1258‐1261.  5 Engelhardt P, Riedl C, Pflu H, et al  (1998),  Is a second  look  tur‐b in patients with superficial bladder cancer necessary?, J  Endourol 12 (2): 164‐168.  6 Grimm  MO,  Steinhoff  C,  Simon  X,  et  al  (2003),  Effect  of  routine repeat  transurethral resection  for superficial bladder  cancer: a  long‐term observational  study,  J Urol 170  (2 Pt 1):  433‐437  7 Han KS,  Joung  JY, Cho KS, et al  (2008), Results of  repeated  transurethral  resection  for  a  second  opinion  in  patients  referred  for nonmuscle  invasive bladder  cancer:  the  referral  cancer  center  experience  and  review  of  the  literature,  J  Endourol 22 (12): 2699‐2704.  8 Herr HW (2011),”Role of re‐resection in non‐muscle‐invasive  bladder cancerʺ, Scientific World Journal 11: 283‐288.  9 Jahnson  S, Wiklund  F,  Duchek M,  et  al  (2005),  Results  of  second‐look resection after primary resection of T1 tumour of  the urinary bladder, Scand J Urol Nephrol 39 (3): 206‐210.  10 Koloszy  Z  (1991),  Histopathological”self  control”  in  transurethral resection of bladder  tumors, Br J Urol 67: 162– 164.  11 Mariappan P, Finney SM, Head E, et al (2012), Good quality  white‐light  transurethral  resection of bladder  tumours  (GQ‐ WLTURBT) with experienced surgeons performing complete  resections  and  obtaining  detrusor  muscle  reduces  early  recurrence  in  new  non‐muscle‐invasive  bladder  cancer:  validation  across  time  and  place  and  recommendation  for  benchmarking, BJU Int 109 (11): 1666‐1673.  12 Shen YJ, Ye DW, Yao XD, et al  (2009), Repeat  transurethral  resection for non‐muscle invasive bladder cancer, Urology 47  (10): 725‐727.  13 Schips L, Augustin H, Zigeuner RE, et al  (2002),  Is repeated  transurethral  resection  justified  in  patients  with  newly  diagnosed superficial bladder cancer?, Urology 59 (2): 220‐223.  14 Schulze M,  Stotz N  and  Rassweiler  J  (2007),  Retrospective  analysis of transurethral resection, second‐look resection, and  long‐term chemo‐metaphylaxis for superficial bladder cancer:  indications  and  efficacy  of  a  differentiated  approach,  J  Endourol 21 (12): 1533‐1541.  15 Schwaibold HE, Sivalingam S, May F, et al (2006), The value  of a second transurethral resection for T1 bladder cancer, BJU  Int 97 (6): 1199‐1201.  16 Vogeli  TA, Grimm MO,  Simon X,  et  al  (2002),  Prospective  study  of  effectiveness.  Reoperation  (re‐TUR)  in  superficial  bladder carcinoma, Urologe A, 41 (5): 470‐474.  Ngày nhận bài báo: 15/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2013  Ngày bài báo được đăng : 05/01/2014