Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và động mạch

ĐĂṬ CATHETER TĨNH MAC̣H TRUNG TÂM VÀ ĐỘNG MẠCH Th.Bs. Trịnh Xuân Long Khoa hồi sức ngoại Bệnh viện Nhi Trung ương 5/10/2010 1 ĐẶT CATHETER TMTT • NÔỊ DUNG: - Nhắc lại về giải phẫu. - Chuẩn bị đặt Catheter và động mạch - Một số kỹ thuật đặt Catheter ưu và nhược điểm 5/10/2010 2 GIẢI PHẪU 5/10/2010 3 TĨNH MẠCH CẢNH TRONG 5/10/2010 4 TAM GIÁC SEDILLOT VÀ TM DƯỚI ĐÒN 5/10/2010 5 TM CẢNH TRONG CẮT NGANG 5/10/2010 6 TM CẢNH TRONG VÀ CÁC VỊ TRÍ 5/10/2010 7 CHI ̉ĐỊNH • Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) • Truyền dịch, truyền thuốc vận mạch • Khi cần nuôi dưỡng TM dài ngày • Đo áp lực buồng tim và động mạch phổi • Tạo nhịp tim • Lấy máu nhiều lần. • Lọc máu, lọc huyết tương 5/10/2010 8 CHỐNG CHI ̉ĐIṆH • Bệnh máu: tiểu cầu < 60.000/mm3 (cân nhắc) • Nhiễm khuẩn tại vùng chọc • Rối loạn đông máu • Huyết khối tĩnh mạch trung tâm • Tràn khí màng phổi • Giãn phế nang quá mức. 5/10/2010 9 VỊ TRÍ ĐẶT • Có 3 vị trí đặt: - Tĩnh mạch dưới đòn - Tĩnh mạch cảnh trong - Tĩnh mạch bẹn 5/10/2010 10 CHUẨN BI ̣DỤNG CỤ • Dung dịch cần truyền (thường là NaCl 0,9%) • Khăn vô khuẩn, 40x60 cm, có lỗ để phủ chỗ chọc, áo choàng vô khuẩn, mũ, khẩu trang • Các dụng cụ sát khuẩn: cồn iod hoặc betadine • Bơm tiêm nhựa 5 ml. • Bộ duṇg cụ đặt gồm pince, kìm mang kim, kéo, dao, bát kền đựng huyết thanh, • Kim chỉ khâu, • Thuốc gây tê hoặc gây mê (nếu thở máy) 5/10/2010 11 CHUẨN BI ̣DỤNG CỤ • Catheter size theo lứa tuổi bệnh nhân: - Trẻ lớn và người lớn: Size: 7-8 F, 2 or 3 nòng - Trẻ nhỏ <4 kg: Size 4F, 2 nòng, dài 5 cm - Trẻ nhỏ >4 kg: Size 5 F, 2 nòng, dài 5-8 cm • Bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn • Thuốc cấp cứu ngừng tuần hoàn • Các điện cực và mắc vào Monitor theo dõi • Mắc Pulse oxymeter • Bóng, mask thở oxy. • Hạ PEEP nếu bệnh nhân thở máy 5/10/2010 12 5/10/2010 13 5/10/2010 14 CHUẨN BI ̣CỦA THẦY THUỐC • 5/10/2010 15 Thầy thuốc rửa tay, mặc áo phẫu thuật, đội mũ và đeo khẩu trang vô khuẩn CHUẨN BI ̣BỆNH NHÂN • Giải thích thủ thuật cho bệnh nhân nếu trẻ lớn và còn tỉnh, hoặc • Báo cho gia đình và yêu cầu viết giấy cam đoan nếu trẻ nhỏ hoặc hôn mê • Cho bệnh nhân nằm đầu thấp (tư thế Trendelenberg 20-30 độ) • Kê gối dưới vai cho đầu ngửa 5/10/2010 16 CHUẨN BI ̣BỆNH NHÂN Thuốc • Midazolam 0,1 mg/kg TM hoặc TB nếu bệnh nhân kích thích • Nếu bệnh nhân thở máy còn tỉnh có thể cho thêm giãn cơ. • Atropin 0,01-0,02 mg/kg, TM nếu phản xạ xoang cảnh quá mạnh (đặc biệt là đường cao và Daily) 5/10/2010 17 ĐẶT TM CẢNH TRONG THEO ĐƯỜNG CAO • Xác định mốc giải phẫu: • Quay đầu 10-15 độ sang bên đối diện 5/10/2010 18 Điểm chọc: • Bờ trên của sụn giáp • Bờ trước của cơ ức đòn chũm ĐẶT TM CẢNH TRONG THEO ĐƯỜNG CAO • 5/10/2010 19Sát trùng: cồn iod hoặc betadine diện rộng ĐẶT TM CẢNH TRONG THEO ĐƯỜNG CAO • 5/10/2010 20 Xác định ĐM cảnh gốc, ở giữa máng cảnh ĐẶT TM CẢNH TRONG THEO ĐƯỜNG CAO • Kim đi dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm, hướng mũi kim theo núm vú cùng bên. • Chân không trong tay” cho đến khi thấy máu đen xác định độ sâu và hướng kim 5/10/2010 21 ĐẶT TM CẢNH TRONG THEO ĐƯỜNG CAO • 5/10/2010 22 Thay bằng kim của bộ catheter và đẩy vào theo hướng và độ sâu trên ĐẶT TM CẢNH TRONG THEO ĐƯỜNG CAO • Luồn wireline • Rút kim, giữ cố định Wireline • Đưa dụng cụ nong, và nong rộng đường vào • Rút nong, giữ cố định wireline • Luồn catheter vào, rút wireline ra • Khâu cố định và phủ vị trí chọc bằng opsite 5/10/2010 23 ĐẶT CATHETER TM CẢNH TRONG ĐƯỜNG DAILY 5/10/2010 24 - Điểm chọc là đỉnh tam giác Sedillot - Hướng kim thẳng núm vú cùng bên; kim 30-45 độ so với mặt da ĐƯỜNG DƯỚI ĐÒN 5/10/2010 25 Điểm chọc kim: dưới xương đòn; giữa 1/3 trong và 1/3 giữa, hướng mũi kim hơi lên đầu và sang mỏm vai bên đối diện. Kim tạo với da một góc 30 độ ĐƯỜNG DƯỚI ĐÒN 5/10/2010 26 “chân không trong tay”, khi có máu TM rút ra, các bước tiếp theo như đặt catheter đường cảnh trong. ĐƯỜNG TESTART 5/10/2010 27 Điểm chọc: dưới đòn; trên rãnh delta ngực ĐẶT CATHETER TM BẸN • Giải phẫu: TM bẹn Nằm phía trong của ĐM và thần kinh đùi • Chỉ định: - Tương tự catheter TMTT. 5/10/2010 28 CHUẨN BỊ DỤNG CỤ • Dụng cụ như trong đặt catheter TM dưới đòn và cảnh trong trừ cỡ catheter như dưới đây: - < 10 kg: Size: 4 F, 2 nòng, dài 12 cm - 10-30 kg: size: 4F, 2 nòng, dài 12- 15 cm - 30-50 kg: size: 5F, 2 nòng, 15 cm - 50-70 kg: size: 7F, 2 nòng, 20 cm. 5/10/2010 29 KỸ THUẬT ĐẶT 5/10/2010 30 • Đặt chân ở tư thế ‘đùi ếch’, kê mông. • Xác định ĐM bẹn, hoặc TM bằng siêu âm •Điểm chọc ngay trong động mạch bẹn, dưới cung đùi 0,5-1 cm. •Kim tạo với da góc 15- 45 độ • Mũi kim hướng phía rốn • Vừa hút vừa chọc cho đến khi có máu hút ra, rút syring và luồn wireline. • Nong và luồn catheter. • Khâu cố định •Sát khuẩn, ĐẶT CATHETER TM RỐN 5/10/2010 31 • CHUẨN BỊ DỤNG CỤ: • - Dụng cụ như trong đặt catheter TM dưới đòn và cảnh trong trừ cỡ catheter như dưới đây: - Size 5 F: phù hợp cho tất cả các trẻ sơ sinh - Size 8 F: cho trẻ đủ tháng cần thay máu - Size 3.5 F: có thể cho trẻ đẻ non thấp cân. • Chỉ định: - Dùng vein trong cấp cứu và lấy máu - Thay máu. - Các chỉ định như TMTT ĐẶT CATHETER TM RỐN 5/10/2010 32 • Chống chỉ định: - Viêm rốn - Omphalocele - Viêm ruột hoại tử - Viêm phúc mạc • Giải phẫu: ( Hình bên) KỸ THUẬT • Sau khi sát khuẩn cắt rốn, vị trí 0,5-1 cm trên mặt da • Xác định TM rốn - To hơn 2 ĐM rốn - Nằm gần phía ngoài vi rốn - Thành mỏng 5/10/2010 33 KỸ THUẬT • Dùng Forcep mở và nong TM rốn • Sau khi TM rốn đủ rộng, luồn catheter vào • Xác định chiều dài Catheter bằng 3 cách: - L= ( 3 x p + 9)/2 + 1 - Từ mũi ức đến rốn + 0,6-1 cm - Khoảng cách từ vai đến rốn (theo toán đồ sau) 5/10/2010 34 KỸ THUẬT 5/10/2010 35 • Nếu catheter dùng trong cấp cứu, chiều dài 3-5 cm nếu dùng dài ngày theo công thức trên • Chụp X-quang xác định vị trí catheter, vị trí phải nằm trên cơ hoành 0,5-1 cm. ƯU NHƯỢC ĐIỂM Vị trí Ưu điểm Nhược điểm Đường dưới đòn - TM lớn - Có thể chịu được tốc độ dòng cao - Dễ cố định, dễ che phủ - Đỡ vướng - Tỷ lệ NK thấp nhất - Mốc giải phẫu dễ xác định hơn - Gần đỉnh phổi - Gần động mạch dưới đòn - Khó ép cầm máu - Nguy cơ TKMF cao hơn 5/10/2010 36 ƯU NHƯỢC ĐIỂM Vị trí Ưu điểm Nhược điểm Đường TM cảnh trong - TM lớn - Dễ xác định - Đường ngắn và thẳng đến TM chủ trên - Nguy cơ TKMF thấp hơn - Gây khó chịu cho BN - Gần động mạch cảnh gốc - Dễ nhiễm khuẩn - Khó khăn khi có chấn thương cổ hoặc MKQ - Khó xác định mốc nếu BN béo 5/10/2010 37 ƯU NHƯỢC ĐIỂM Vị trí Ưu điểm Nhược điểm Đường cao - Có thể sử dụng khi BN có MKQ - Dễ xác định hơn - Dễ chọc phải động mạch cảnh 5/10/2010 38 THEO DÕI 5/10/2010 39 Trong khi làm thủ thuật: • Ý thức bệnh nhân • Chức năng sống: nhịp tim, HA, nhịp thở, SpO2 • Nên đặt monitor theo dõi BN liên tục cho tất cả các trường hợp đặt catheter THEO DÕI 5/10/2010 40 Sau khi làm thủ thuật: • Chụp XQ phổi tìm vị trí catheter & phát hiện biến chứng sớm • Ý thức, chức năng sống 3 giờ/lần • Phát hiện các biến chứng: chảy máu tại chỗ chọc, TKMF, TMMF, tuột catheter • Chăm sóc và kiểm tra vết chọc hàng ngày nhằm phát hiện biến chứng nhiễm khuẩn BIẾN CHỨNG 5/10/2010 41 • Tràn khí màng phổi → rút catheter và dẫn lưu màng phổi • Tràn máu màng phổi → rút catheter và dẫn lưu màng phổi • Tràn dưỡng chấp màng phổi → rút catheter • Truyền dịch vào màng phổi → rút catheter và dẫn lưu màng phổi • Tắc catheter → hút thử nếu không được rút catheter • Huyết khối TM cảnh trong BIẾN CHỨNG 5/10/2010 42 • Tắc mạch hơi → để bệnh nhân đầu thấp nghiêng trái • Tràn máu màng tim: do đầu catheter chọc vào thành mạch hoặc nhĩ phải • Chấn thương đám rối TK cánh tay, dây TK quặt ngược, dây X, dây TK hoành do máu tụ • Dò động tĩnh mạch BIẾN CHỨNG 5/10/2010 43 • Nhiễm khuẩn nơi chọc và nhiễm khuẩn huyết → rút catheter và cấy đầu catheter • Đứt đoạn catheter trong lòng mạch → phẫu thuật • Đứt nòng catheter trong lòng mạch hoặc tại vị trí chọc catheter. • Tắc TM gan • Tăng áp lực TM cửa ĐẶT CATHETER ĐỘNG MẠCH • Nội dung: - Đặt ĐM quay - Đặt ĐM bẹn - Đặt ĐM rốn • Chỉ định: - Theo dõi huyết áp liên tục trong suy hô hấp và tuần hoàn, sau mổ tim - Lấy máu xét nghiệm nhiều lần 5/10/2010 44 ĐẶT CATHETER ĐM QUAY • Chuẩn bị dụng cụ: như trong đặt catheter TMTT, trừ cỡ kim như sau: - Size 22-24: sơ sinh và trẻ nhỏ(<1.5 kg size 24) - Size 20-22: trẻ lớn, người lớn. • Kỹ thuật: - Xác định tuần hoàn bàng hệ bàn tay (test Allen) 5/10/2010 45 TEST ALLEN CẢI TIẾN • Dùng tay ấn 2 đm (quay và trụ) cho đến khi bàn tay tái nhợt. • Thả tay bên đm trụ, trước 10- 15 giây, bàn tay không hồng trở lại, test dương tính (không đủ tuần hoàn bàng hệ) không đặt Đm quay. 5/10/2010 46 ĐẶT CATHETER ĐM QUAY • Kỹ thuật: - Kê tay để cổ tay ngửa tối đa - Xác định ĐM quay - Chọc kim dọc theo đm, hướng kim tạo với mặt da góc 15-30 độ - Vừa chọc vừa quan sát máu ra ở đốc kim - Khi thấy máu ra, đẩy nhẹ kim vào và rút nòng ra một ít, tiếp tục đưa kim vào sâu. 5/10/2010 47 ĐẶT CATHETER ĐM QUAY 5/10/2010 48 • Rút nòng • Luồn wireline • Giữ wireline và rút kim, • Luồn catheter • Khâu cố định • Sát khuẩn • Dán opsite. ĐẶT CATHETER ĐM BẸN, TRỤ,CÁNH TAY 5/10/2010 49 • Đặt đm trụ tương tự đm quay • Đặt đm cách tay: kê tay dưới khuửu tay, xác định đm, các thao tác sau tương tự • Đặt đm bẹn tư thế bệnh nhân tương tự đặt tm bẹn. Kim chọc vào ngay động mạch sờ được • Các size catheter như sau: ĐẶT CATHETER ĐM RỐN 5/10/2010 50 • Chỉ định: - Lấy máu xn nhiều lần, đặc biệt khí máu - Đo huyết áp động mạch liên tục - Giúp cho thay máu - Chụp mạch - Dùng trong cấp cứu • Chuẩn bị dụng cụ: kéo, băng vô khuẩn, kim tù, kìm mang kimkhóa 3 chạc, - Catheter: size 3.5 F trẻ 1.5 kg ĐẶT CATHETER ĐM RỐN 5/10/2010 51 • Kỹ thuật: - Đặt trẻ nằm ngửa, đóng bỉm - Mặc áo, găng, mask vô khuẩn - Chuẩn bị khay catheter đm: khóa 3 chạc, syring co nước NaCl0,9% và heparin (1:1), - Sát khuẩn rốn - Chải săng, để đầu và chân trẻ để quan sát khi đặt - Cắt rốn cách da 1 cm - Xác định đm: nhỏ, thường ở vị trí 4-7 giờ ĐẶT CATHETER ĐM RỐN 5/10/2010 52 • Kỹ thuật: - Dùng Forcep để mở và nong đm, dùng 1 tay forcep để mở, sau đó dùng 2 tay forcep để nong - Luồn catheter khi đm đã nong đủ rộng - Xác định vị trí catheter: đầu catheter nằm trong 2 vị trí sau: + Vị trí thấp: Đầu catheter tương đương L3-L4. + Vị trí cao: đầu catheter tương đương T6-T9 + Ước tính vị trí cao như sau: d= p x 3 + 9 + Ước tính vị trí thấp: d=2/3 khoảng cách từ rốn đến điểm giữa xương đòn CỐ ĐỊNH CATHETER 5/10/2010 53 - Kỹ thuật: không để vị trí đầu catheter giữa T9 và L3 vì gây nguy cơ cho các mạch máu xuất phát từ động mạch chủ -Khí rút catheter: rút ra 3 cm, đợi 10 phút để DM co, sau đó rút sẽ giảm nguy cơ chảy máu - Khâu cố định như hình bên. BIẾN CHỨNG ĐẶT ĐM • Chảy máu • Nhiễm khuẩn: rút catheter 7-10 ngày • Huyết khối, tắc mạch • Co mạch • Hẹp mạch thận, hay gặp trong đầu thấp 5/10/2010 54 5/10/2010 55