Điện tâm đồ nhịp nhanh thất

ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỊP NHANH THẤT TS.BS TRƯƠNG QUANG KHANH Phân loại nhịp nhanh thất  Dựa vào biểu hiện lâm sàng:  Huyết động ổn định.  Rối loạn huyết động.  Dựa vào điện tâm đồ:  NNT không bền bỉ (cơn nhịp nhanh kéo dài < 30 giây).  NNT bền bỉ (cơn nhịp nhanh kéo dài > 30 giây).  NNT đơn dạng hay đa dạng  NNT vòng vào lại nhánh.  NNT 2 chiều.  Xoắn đỉnh.  Cuồng thất.  Rung thất. Nhanh thất đơn dạng bền bỉ Nhanh thất đơn dạng không bền bỉ Nhanh thất đa dạng bền bỉ Nhanh thất đa dạng không bền bỉ Các bệnh lý gây rối loạn nhịp thất  Bệnh động mạch vành  Suy tim  Bệnh tim bẩm sinh, rối loạn di truyền  Rối loạn thần kinh tự chủ  Rối loạn nhịp thất nguyên phát  Bệnh cơ tim  Bệnh cơ tim dãn  Bệnh cơ tim phì đại  Loạn sản thất phải  Khác: rối loạn điện giải, ngộ độc Nhịp nhanh thất • Có trên 3 ngoại tâm thu thất liên tiếp, tần số > 100 l/ph • Phức bộ QRS dãn rộng, phân ly nhĩ thất, phức bộ QRS không có dạng blốc nhánh điển hình • Nhanh thất kéo dài là tình huống loạn nhịp cấp cứu vì có thể chuyển sang rung thất. CÁC DẠNG NHỊP NHANH THẤT Nhanh thất ở BN bệnh mạch vành Nhanh thất không bền bĩ -67% Nhanh thất bền bĩ 3.5% Rung thất – 4.1% Nhanh thất + Rung thất – 2.7 % Tỉ lệ tử vong Nhanh thất - 18.6% Nhanh thất + Rung thất – 44% Tử vong sau một năm 7% Không do loạn nhịp thất 3 % GUSTO I Loạn sản thất phải gây loạn nhịp (0.4%) Trong cơn nhanh thất có blốc nhánh trái với trục phải. ĐTĐ dạng blốc nhánh phải, sóng T đảo ngược các chuyển đạo trước ngực phải, sóng epsilon. Bệnh cơ tim di truyền, thành thất phải mỏng và giảm động, thâm nhiễm mỡ và xơ hóa. Bệnh cơ tim do loạn sản thất phải Sóng Epsilon Nhanh thất đơn dạng kéo dài của loạn sản thất phải Nhanh thất do vào lại nhánh lớn Nhịp nhanh thất nguyên phát Nhịp nhanh thất trên cấu trúc tim bình thường, tiên lượng lành tính Nhịp thất nguyên phát có ổ xuất phát từ các vị trí riêng tại thất và có hình ảnh phức bộ QRS đặc trưng trong cơn. – NNT đường ra thất: thất phải và trái vùng thượng tâm mạc cạnh xoang Valsalva động mạch chủ thường gặp (#80%) – Nhanh thất bó nhánh trái xuất phát trong hệ thống His Purkinjie thất trái (#15%) – Các vị trí khác: Van 2 lá động mạch chủ, vòng van 3 lá, vòng van 2 lá, cơ nhú ĐTĐ và giải phẫu ổ nhanh thất đường ra thất phải Van động mạch phổi Đường ra thất phải Vòng van 3 lá ĐTĐ và giải phẫu nhanh thất bó nhánh trái Bó nhánh trái Nhịp nhanh thất đa dạng nhạy catecholamine Di truyền Xảy ra ở trẻ em hay người lớn không có bệnh tim cấu trúc. BN thường có ngất hay đột tử cứu được do loạn nhịp thất, nhanh thất thường liên quan xúc cảm hay gắng sức. Đoạn QT bình thường Nhanh thất 2 hướng (bidirectional VT)  Dạng blốc nhánh phải  QRS thay đổi liên tục hình dạng và trục  Do ổ xuất phát thay đổi từ bó nhánh trái trước và sau  Thường gặp : ngộ độc Digoxin, bệnh cơ tim CUỒNG THẤT  Biến đổi hoàn toàn điện tim  Cơ chế vòng vào lại  Sóng hình sine, dao động đều biên độ lớn (150-300 l/ph)  Không phân biệt được QRS ,ST, T.  Khó phân biệt giữa nhanh thất tần số nhanh và cuồng thất. Cuồng thất Rung thất • Hoạt động hỗn loạn của tâm thất , biên độ và tần số không đều, không phân biệt được QRS, ST, T. Thường được khởi đầu là nhanh thất. • Không có cung lượng tim hay tưới máu mạch vành •Thường kèm thiếu máu cơ tim nặng. • Đe dọa tính mạng – Cái chết xảy ra trong 4 phút nếu không cấp cứu kịp. Rung thất được sốc điện chuyển nhịp Xoắn đỉnh • Một dạng nhanh thất– QRS biên độ không đều xoay quanh đường đẳng điện “twisting of the points”, tần số 200-250 l/ph •Tái cực thất kéo dài với QT >500ms, sóng U •Thường ở BN có kèm HC QT kéo dài Hội chứng QT dài QT bình thường nam- 440 ms, nữ – 470ms Bẩm sinh, khiếm khuyết kênh Na, K. Hội chứng Jervell Lange- Neilsen - kèm điếc bẩm sinh. Hội chứng Romano-Ward TIẾP CẬN ĐTĐ NHỊP NHANH THẤT ???  Phức bộ QRS dãn  Đều hay không đều  Phân ly sóng nhĩ/ thất  Dạng blốc nhánh điển hình không  Tiêu chuẩn Brugada  Tiêu chuẩn aVR  Tiêu chuẩn Brugada siêu đơn giản mới Trường hợp: • BN 50 tuổi, nam • Tiền căn hút thuốc lá, NMCT cũ cách 5 năm • Nhập viện vì mệt, hồi hộp cách 4-6 giờ • Không đau ngực, khó thở, ngất • HA: 80/60 mmHg, cảm giác choáng váng ĐTĐ sau sốc điện 200J Chẩn đoán phân biệt: Nhịp nhanh thất Nhịp nhanh KP trên thất có dẫn truyền lệch hướng do blốc nhánh Xác định : Nhịp nhanh phức bộ QRS dãn rộng > 120 ms Tần số tim > 100 l/p Loại nhanh thất  Không kéo dài: < 30 giây  Kéo dài: > 30 giây  Đơn dạng hay đa dạng Loại NNKPTT Dạng blốc nhánh trái với QRS >120 ms với sóng âm ưu thế ở V1 Dạng blốc nhánh phải với QRS > 120 ms và sóng dương ưu thế V1 Lâm sàng  Dấu hiệu phân ly nhĩ thất: sóng dội canon, tiếng T1, thay đổi HA, tụt HA  Chấm dứt cơn nhịp nhanh bằng các NP cường phế vị : xoa xoang cảnh, Valsalva.. nghĩ NNKPTT. Tiêu chuẩn Brugada Bước 1: phức bộ dạng RS ở chuyển đạo trước ngực Bước 2: Sóng R tới đáy sóng S Bước 3: Phân ly sóng nhĩ- thất Bước 4: Hình ảnh QRS Không RS ở chuyển đạo trước ngực: Nhanh thất Phân ly nhĩ thất - Phân ly hoàn toàn: 20-50% - Tương quan 1:1 là 30% - Blốc 2:1 là 15-20% Độ nhạy: 20-50% Độ đặc hiệu:100% Hình ảnh blốc nhánh điển hình: không phải nhanh thất Blốc nhánh phải: - rSR’ ở V1 - q nhỏ, R/S > V6 Blốc nhánh trái: - rS hay QS ở V1, V2 - R và không Q ở V6 Dấu hiệu tai thỏ khi blốc nhánh phải Các dấu hiệu ĐTĐ khác chẩn đoán NT Trục vô định: -90 tới + 180 Phức bộ QRS đồng hướng âm hay dương ở tất cả CĐ trước ngực Phân ly sóng nhĩ- thất, có nhát hỗn hợp, nhát bắt được Dạng blốc nhánh trái: QRS > 160 ms Dạng blốc nhánh phải: QRS > 140 ms ĐTĐ trước đây có NMCT Trục vô định Đồng hướng và trục vô định Nhát hỗn hợp ( Fusion Beats) Dẫn truyền xung động từ trên xuống khử cực cơ thất đồng thời với sự khử cực tại thất do cơn nhanh thất, có hình dạng trộn lẫn. Chưa là chỉ định nhanh thất hoàn toàn ( phân biệt với NTTT trên cơn NNKPTT có blốc nhánh). Nhát bắt được ( Capture Beats) 33 % Dẫn truyền xung động từ trên xuống và khử cực thất trước khi nó bị cơn nhanh thất khử cực. Phức bộ QRS hẹp và khoảng ghép có chu kỳ ngắn hơn so với chu kỳ nhịp nhanh thất. Chỉ định là cơn nhanh thất. Tiêu chuẩn mới cho chuyển đạo aVR Hiện diện sóng R Hiện diện sóng r hay q có thời gian > 40 ms Hiện diện khấc của sóng âm khởi đầu hay QRS âm ưu thế ( độ nhạy: 96.7%, đặc hiệu: 99%) Vi/Vt ≤ 1 Vi: 40 ms sau khởi đầu QRS Vt: 40 ms trước kết thúc QRS QRS âm trong NNKPTT vì hướng khử cực xa dần aVR Vi/Vt ≤ 1: nhanh thất 40 ms sau khởi đầu QRS và 40 ms trước kết thúc QRS Tiêu chuẩn Brugada siêu đơn giản: Năm 2010 Joseph Brugada công bố tiêu chuẩn mới phân biệt NNT và NNKPTT. Đo thời gian RWPT (PW to Peak Time) ở chuyển đạo D2 Từ điểm đầu QRS tới điểm thay đổi chiều khử cực ( đỉnh R hay đáy S) Nếu RWPT ≥ 50 ms là Nhanh thất Bàn luận Tần số tim: 180 l/p Nhịp đều Trục trung gian Không thấy P, không phân ly nhĩ thất Phức bộ QRS dãn rộng 200 ms QS hiện diện V1-V4 Tiêu chuẩn Brugada:  Bước 1: RS ở V4  Bước 2: RS = 120 ms Nghĩ Nhanh thất Tiêu chuẩn aVR: Không sóng R Sóng r = 50 ms Nghĩ nhanh thất Tiêu chuẩn Brugada siêu đơn giản: RWPT = 60 ms Nghĩ nhanh thất Kết luận: Nhịp nhanh thất dạng blốc nhánh trái NMCT cũ trước vách XIN CÁM ƠN HỘI NGHỊ