Điều trị bệnh mạch vành mạn - Trần Kim Trang

1 PGS TS Trần Kim Trang 2 CÁC THỂ BỆNH MẠCH VÀNH BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ BTTMCB MẠN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH THIẾU MÁU CƠ TIM YÊN LẶNG CĐTN PRINZMETAL CĐTN KHÔNG ỔN ĐỊNH NHỒI MÁU CƠ TIM 3 Risk of death or MI over 1 year after diagnosis of SIHD according to Euro heart score 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease 4 Euro heart score for pts with stable angina (derived from 3779 patients with newly diagnosed SIHD). 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease 5 MỤC TIÊU 1 Phòng nhồi máu cơ tim 2 Giảm đau ngực 3 Cải thiện chất lượng cuộc sống 6 BiỆN PHÁP Yếu tố thúc đẩy Yếu tố nguy cơ Không thuốc Thuốc Can thiệp mạch vành ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH MẠN 7 Cán cân năng lượng tế bào ĐiỀU TRỊ YẾU TỐ THÚC ĐẨY CẦU NĂNG LƯỢNG CUNG NĂNG LƢỢNG Sốt Thiếu máu Nhịp tim nhanh Cƣờng giáp Nhiễm trùng Tăng HA Lo âu 8 ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ NGUY CƠ -Thừa cân & béo phì liên quan nguy cơ tử vong do bệnh TM -Tử vong do mọi nguyên nhân thấp nhất : BMI 20–25 kg/m2 ( ESC 2012/ 19 NC 1.46 triệu ngƣời) - Nguy cơ tử vong thấp nhất : BMI 22.6 – 27.5 / 19 NC 1.1 triệu ngƣời châu Á - Giảm cân hơn nữa không bảo vệ tim mạch. 9 Bioelectrical impedance analysis Measures of general obesity and abdominal adiposity 10 Đánh giá mỗi lần khám /B Khuyến khích lối sống/ B Khởi điểm:↓ 5 – 10% mức căn bản/ C I(WHO, ESC 2012) CSKCT: 18,5 – 24,9 kg/m2 Eo: nữ < 88 cm, nam < 102cm ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ NGUY CƠ 11 12 ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ NGUY CƠ 200g rau/ ngày 200g trái/ ngày < 5g/ ngày ≥ 3 lần / tuần X 30 phút / lần ≥ 2 lần / tuần 14 ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ NGUY CƠ 15 ESC 13 XN máu thƣờng quy mỗi năm: Lipid, glucose, creatinine 16 ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ NGUY CƠ ESC 13 17 ESC 13 18 0 cm( women) 12 EUROASPIRE III: so sánh giữa khuyến cáo & thực tế / BN bệnh mạch vành 19 Thang điểm SCORE 20 CHỐNG KẾT TẬP TiỂU CẦU STATIN Ức CHẾ MEN CHUYỂ N Ức CHẾ BÊTA Ức CHẾ CALCI NITRATE THUỐC ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH Chống TMCB Ngừa biến chứng CHUYỂN HOÁ TẾ BÀO: TRIMETAZIDINE RANOLAZINE 21 Hàng đầu: chẹn bêta/ chẹn calci Hàng 2: nitrate tác dụng dài/ ivabradine/ nicorandil /ranolazine/ trimetazidine CĐTN co mạch: chẹn calci & nitrate THUỐC CHỐNG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM ESC 2013 22 THUỐC CHỐNG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM- ESC 2013 NHÓM THUỐC TÁC DỤNG PHỤ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƢƠNG TÁC THẬN TRỌNG Nitrate Nhức đầu Bừng mặt Hạ huyết áp Nhịp tim nhanh MetHb máu Bệnh cơ tim phì đại có tắc PDE5 Ức chế α Ức chế Calci 23 THUỐC CHỐNG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM NHÓM THUỐC TÁC DỤNG PHỤ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƢƠNG TÁC THẬN TRỌNG Chẹn bêta Trầm cảm Mệt mõi Hạ huyết áp Block tim Co mạch NB Bất lực Co thắt PQ Hạ đƣờng huyết ST mất bù Hen/COPD Choáng tim Nhịp tim chậm CĐTN co thắt Bệnh ĐMNB nặng Ức chế Calci chậm nhịp tim COPD Đái tháo đƣờng 24 THUỐC CHỐNG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM NHÓM THUỐC TÁC DỤNG PHỤ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƢƠNG TÁC THẬN TRỌNG Chẹn calci giảm tần số tim( non- dihydrop yridine) Nhịp tim chậm Giảm EF Bón Phì đại nƣớu ST ứ huyết Suy nút xoang HA thấp Chẹn bêta CYP3A4 COPD Đái tháo đƣờng Chẹn calci dihydrop yridin Nhức đầu Phù chân Bừng mặt Nhịp tim nhanh Mệt mõi Choáng tim Bệnh cơ tim tắc nghẽn Hẹp van ĐMC nặng CYP3A4 25 THUỐC CHỐNG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM NHÓM THUỐC TÁC DỤNG PHỤ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƢƠNG TÁC THẬN TRỌNG Ivabradine RL thị giác Nhức đầu Chóng mặt Nhịp tim chậm Rung nhĩ RLNT Dị ứng Bệnh gan nặng Thuốc tăng QT Kháng nấm Anti HIV Macrolid >75 t >Suy thận nặng Allopurinol Hồng ban RL tiêu hoá Tăng cảm Azathioprine Suy thận nặng 26 THUỐC CHỐNG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM NHÓM THUỐC TÁC DỤNG PHỤ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƢƠNG TÁC THẬN TRỌNG Nicorandil Nhức đầu Bừng mặt Chóng mặt Buồn nôn Hạ HA Loét tiêu hoá Choáng tim Suy tim HA thấp Ức chế PDE5 Trimetazidine RL tiêu hoá Nhức đầu RL vận động Parkinson Suy thận nặng Run Dị ứng Cao tuổi Ranolazin Bón Chóng mặt Buồn nôn QT dài Xơ gan CYP450 Thuốc tăng QT 27 THUỐC PHÕNG BIẾN CHỨNG- ESC 2013 28 PHÁC ĐỒ DÙNG THUỐC/ BMV ỔN ĐỊNH- ESC 2013 29 PHÕNG & TRỊ CƠN ĐAU NGỰC NITRATE tác dụng ngắn Không dùng chung rƣợu -> tác dụng phụ nặng hơn Dùng ngay trƣớc khi định gắng sức Sau 5’ còn đau-> liều 2-> 5’ vẫn đau -> đi cấp cứu Tác dụng phụ: bừng mặt, nhức đầu, chóng mặt 30 DÖÔÏC ÑOÄNG HOÏC CUÛA CAÙC STATIN 31 References Adapted from de Angelis G. Int J Clin Pract 2004;58:945–55. Parameter Fluvastatin Rosuvastatin Atorvastatin Lovastatin Simvastatin Pravastatin Fraction absorbed (%) 98 Moderate 30 30 60–80 34 Cmax (ng/mL) 100* 6.1 27–66 10–20 10–34 45–55 Hepatic extraction (%) > 68 63 > 70 > 70 78–87 46–66 Metabolism CYP2C9 CYP2C9 CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4 Sulfation Systemic metabolites Inactive Inactive Active Active Active Inactive Clearance (L/hr/kg) 0.97 No data 0.25 0.26–1.1 0.45 0.81 Renal elimination (%) 6 10 2 10 13 20 Based on 40 mg oral dose. *Extended-release fluvastatin, 80 mg/day DÖÔÏC HOÏC STATIN 32 33 SO SAÙNH HIEÄU QUAÛ CUÛA CAÙC STATIN 34 SO SAÙNH HIEÄU QUAÛ GiẢM LDL-C CUÛA CAÙC STATIN 35 ASPIRINE 75 – 325 mg / ngày lâu dài Chống chỉ định: dị ứng viêm loét dạ dày CHỐNG KẾT TẬP TiỂU CẦU CLOPIDOGREL 75mg/ ngày Kèm aspirine: Stent thƣờng: 1-12 tháng Stent thuốc: 12-24 tháng 36 36 O-L-O-L O: Output L: Lowers BP O: Oxygen demand L: Lessens arrhythmias and heart rate. Thuốc chẹn beta giao cảm 37 BISOPROLOL 38 Không chọn lọc, không dãn mạch Propranolol, Pindolol, Nadolol, Sotalol,Timol ol Thế hệ 1 Thế hệ 2 Thế hệ 3 CÁC THẾ HỆ THUỐC CHẸN BÊTA: OLOL Chọn lọc β1 không dãn mạch Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol Chọn lọc β1 có dãn mạch Nebivolol, Acebutolol Không chọn lọc Có dãn mạch Carvedilol, Bucindolol 39 CÁC ĐẶC TÍNH KHI CHỌN THUỐC CHẸN BETA Ức chế chọn lọc β1 hay β1+ β2 Hoạt tính giống giao cảm nội tại Hòa tan trong nƣớc hay mỡ Ức chế β + α ( KHÔNG CHỌN LỌC) 40 Chẹn Bêta: : ISA (+) - ISA (-) ↓31% (Có ý nghĩa thống kê) (OR 0.69; 95% CI; 0.61-0.79) Beta blocker có ISA cho hiệu quả bảo vệ kém. Ref: Jusuf et al. Beta blockade during and after MI: an overview of the randomized trials. Prog Cardiovascular Dis. 1985; 27; 335-371 Tổng kết từ các TNLS của beta blocker : 20.312 BN Phòng ngừa thứ phát: Tử vong sau nhồi máu n=11.957 n=8.355 41 Chẹn Bêta: ƣa nƣớc - ƣa mỡ Mức độ ƣa mỡ Thấp Cao Khả năng thấm qua hàng rào máu não Thấp Cao Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart . 7th edition 2009. Chẹn bêta ưa mỡ -> dễ thấm qua hàng rào máu não -> ức chế giao cảm trung ương hiệu quả 42 Chẹn Bêta: ưa nước - ưa mỡ Soriano JB et al.. Progress in Cardiovasc Diseases, 1997, 39:445–456 % g iả m n g u y c ơ N M C T Phân tích gộp từ 71 thử nghiệm 17% 15% 5% 43 CHẸN BETA Không chọn lọc trên tim (β1, β2) Chọn lọc trên tim (β1) -ISA +ISA -ISA +ISA Carvedilol* Propranolol Nadolol Timolol Sotalol Tertalolol Pindolol Carteolol Penbutolol Alprenolol Oxprenolol Metoprolol Atenolol Esmolol Bevantolol* Bisoprolol Betaxolol Nebivolol# Acebutolol Celiprolol Cardiac Drug Therapy. 7th edition 2007; Page 9 ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại) * : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu #: có tính giãn mạch 44 ** ** ** ** ** ** ** ** ** * 6 12 18 24 30 36 months Mepindolol 10 mg/day (n=16) Bisoprolol 10 mg/day (n=17) Propranolol 160 mg/day (n=15) Atenolol 100 mg/day (n=22) vs baseline *p<0.05 **p<0.01  % H D L -c h o le s te ro l Fogari R et al. J Cardiovasc Pharmacol 1990;16 (Suppl 5):S76–80 AÛnh höôûng cuûa thuoác ức chế  khaùc nhau/ HDL- C +10 0 -10 -20 -30 -40 45 HDL-cholesterol Total cholesterol 5 years 4 years 3 years 2 years 1 year start m m o l/ L 0 1 2 3 4 5 6 7 8 LDL-cholesterol Triglycerides Frithz G. Cardiovasc Drugs Ther 1993;7(suppl 2):424 (abstract 149) AÛnh höôûng cuûa Bisoprolol / caùc chæ soá lipid maùu 46 THẬN TRỌNG / CHỈ ĐỊNH ỨC CHẾ BÊTA • ABCDE: • Asthma • Block (heart block) • COPD • Diabetes mellitus • Electrolyte (hyperkalemia) 47 CHẸN BÊTA / BỆNH MẠCH VÀNH 48 Non-dihydropyridines ỨC CHẾ CALCI Thế hệ 1 Thế hệ 2 Thế hệ 3 TÍNH CHỌN LỌC MẠCH MÁU TĂNG DẦN DIPINE Khi không dùng đƣợc chẹn bêta Kết hợp chẹn bêta khi không kiểm soát đƣợc đau ngực Prinzmetal 49 TÁC ĐỘNG TRÊN TIM CỦA THUỐC ỨC CHẾ CALCI Cẩn thận khi dùng chung chẹn bêta Cẩn thận khi có suy tim 50 Giảm XVĐM CƠ CHẾ : lợi ích cho bệnh mạch vành ỨC CHẾ MEN CHUYỂN Tăng dung nạp glucose & nhạy cảm Insuline 51 ỨC CHẾ MEN CHUYỂN Bệnh mạch vành có : - Suy tim - Đái tháo đƣờng - Tăng huyết áp Hẹp ĐM thận 2 bên hoặc 1 bên / BN 1 thận Tăng kali máu Thai phụ Cho con bú Ho khan Tăng kali máu Suy thận Giảm bạch cầu trung tính Phát ban Phù mạch TÁC DỤNG PHỤ CHỈ ĐỊNH CHỐNG CHỈ ĐỊNH 52 Glucose Axít beùo töï do Pyruvate Acyl CoA Chöùc naêng co boùp Acetyl CoA ATP PDH Chu trình Krebs -OX 20-40% 60-80% CHUYỂN HOÁ TRONG TẾ BÀO CƠ TIM Ở ĐiỀU KiỆN BÌNH THƢỜNG 53 TỔNG HỢP ATP/ TẾ BÀO CƠ TIM Ñöôøng chuyeån hoùa Söû duïng 0 2 Toång hôïp ATP ATP/0 2 Ghi chuù Oxy hoùa glucose 5 38 ATP 7,5 Tieát kieäm O 2 Oxy hoùa axít beùo töï do 26 146 ATP 5.6 Tieâu thuï O 2 nhieàu hôn Yeám khí 0 2 ATP Toan hoùa 54 CHUYEÅN HOÙA NAÊNG LÖÔÏNG TRONG TEÁ BAØO CÔ TIM THIEÁU MAÙU CUÏC BOÄ Glucose Glucose- 6 Phosphate PYRUVATE  LACTATE (2 ATP) L D H PDH  Acetyl CoA KREB’S CYCLE ATP Axít beùo  Acyl CoA  Beta oxy hoùa    -oxidation  öùc cheá pyruvate dehydrogenase (PDH)  chuyeån hoùa yeám khí   saûn sinh ion H+  Neáu TMCB naëng keùo daøi  chæ coøn ATP sinh ra töø chuyeån hoùa yeám khí. 55 CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA TRIMETAZINIDINE +33% Vastarel MR öùc cheá beâta- oxy hoùa axít beùo  phuïc hoài söû duïng glucose ñeå toång hôïp ATP  Tieát kieäm O 2  Giaûm chuyeån hoùa yeám khí, giaûm toan hoùa teá baøo 56 VASTAREL MR 35mg HIỆU QUẢ VƯỢT TRỘI TRIMETAZIDINE 20 mg Giảm 4 cơn đau thắt ngực/tuần Gupta et al .Am J Cardiovasc Drugs 2005;5(5): 225-229 57 RANOLAZINE (Raxena 500 – 1000mg X 2 lần / ngày) FDA : 2006 Ngăn quá tải Ca nội bào qua kênh Ca phụ thuộc Na Chuyển oxy hoá acid béo -> oxy hoá glucose tiêu thụ ít O2 hơn -> tạo ATP Chuyển hoá / gan: CYP3A/CYP450 Chống chỉ định: QT dài Suy gan Lợi điểm: không ảnh hƣởng tần số tim + huyết áp Tác dụng phụ: TK: run, chóng mặt, nhức đầu TH: buồn nôn, bón Khác: tiểu máu, phù 58 CHỈ ĐỊNH TÁI THÔNG MẠCH VÀNH ACCF 2012- DỰA VÀO: • Bệnh cảnh LS: CĐTN ổn định, HC vành cấp • Mức độ đau ngực: không đau, CCS I-IV • Mức độ TMCB/ test không xâm lấn ± yếu tố tiên lƣợng khác( suy tim, đái tháo đƣờng) • Mức độ điều trị nội • Mức độ tổn thƣơng: bệnh 1-3 nhánh, ± nhánh xuống trƣớc (T) đoạn gần / thân ĐMV (T) Thuốc Thủ thuật PCI Phẫu thuật CABG 59 XỬ TRÍ BMV ỔN ĐỊNH - ESC 2013 60 CAN THIỆP BMV ỔN ĐỊNH - ESC 2013 61 CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP BMV ỔN ĐỊNH - ESC 2013 1 nhánh, đoạn gần nhánh xuống trƣớc (T) Nhiều nhánh có điểm SYNTAX < 22 + nguy cơ PT cao Chống chỉ định phẫu thuật > 80 t, nhiều bệnh kèm ĐMV (T), điểm SYNTAX ≥33 Nhiều nhánh, có nhánh xuống trƣớc (T) + điểm SYNTAX >22 Tái hẹp stent phủ thuốc nhánh xuống trƣớc (T) đoạn gần & giữa Kèm bệnh tim thực thể cần PT Nhiều nhánh hoặc nhánh (T) SYNTAX < 22 + nguy cơ PT thấp Nhánh (T), điểm SYNTAX <33 Suy T(T) Suy thận 62 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS CHẨN ĐOÁN – XỬ TRÍ BMV ỔN ĐỊNH 63 PCI- CABG/ BMV ỔN ĐỊNH, KHÔNG TỔN THƢƠNG THÂN ĐMV (T)- ESC 2013 64 PCI- CABG/ BMV ỔN ĐỊNH, CÓ TỔN THƢƠNG THÂN ĐMV (T) ESC 2013 65 CABG > PCI Kéo dài cuộc sống hơn Chất lƣợng cuộc sống tốt hơn Sau 10 năm, 50% đau ngực tái phát, suy mảnh ghép PCI > CABG Ít đau hơn Hồi phục 2 tuần – CABG 12 tuần Tái hẹp 6 tháng sau stent: 10% 66 ĐiỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH MẠN CẢI THIỆN LỐI SỐNG THUỐC MEN THỦ THUẬT PHẨU THUẬT