Điều trị lọc máu liên tục trong nhi khoa

nh, diệŶ tim to trên X quang • Khám tại BV Nhi, vào khoa Đấp Đứu trong tình tƌạŶg suy hô hấp, thở nhanh, ĐơŶ Ŷhịp nhanh trên thất, shock • Điều tƌị hỗ tƌợ, ô xy, ĐhốŶg loạŶ Ŷhịp Ca ďệŶh- tiếp • Vào HSCC 6h Đhiều • Suy hô hấp, phù phổi Đấp, Shock, • Tim nhanh, 180-190 lầŶ/phút, Ŷhịp nhanh thất • Gan không to • Xét Ŷghiệŵ: Troponin T 3.83 ng/mL , NT-proBNP tăŶg (4130 pmol/L), CK-MB -73 • Siêu âm tim: EF 31%, X quang diệŶ tim to, ŵờ hai phổi • ChẩŶ đoĄŶ shock tim,TD Viêm Đơ tim • Điều tƌị: Hỗ tƌợ hô hấp, tƌợ tim: Dobutamine, Adrenaline, Milrinone, • IVIG • Tình tƌạŶg huLJết độŶg không ổŶ địŶh, Ŷhịp tim nhanh 180/p dù giữ đượĐ HATP >70 mmHg, da tái, tiểu đượĐ • QuLJết địŶh lọĐ máu CVVH: Qb 3 ml/kg, Qr 1200 ml/h 81 60 60 54 59 60 57 49 64 60 188 180 180 166 150 141 145 138 145 135 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 PICU admi 2h Start CVVH 2h 6h 12h 24h 36h 48h 72h SBP DBP MAP HR Epi 0.5 Dob 15 Mil 0.5 Epi 0.1 Dob 15 Mil 0.5 Stop Epi Dob 10 Mil 0.5 Dob 5 Mil 0.5 Stop CVVH Mil 0.25 Extubation EF 31% Epi 0.5 Dob 10 Mil 0.5 8 TƌườŶg hợp Viêm Đơ tim tối Đấp CVVH Cải thiệŶ các thông số huLJết độŶg và lâm sàng nhanh chóng sau khi lọĐ máu Nhóm sốŶg: nên ďắt đầu sớŵ và kéo dài ít Ŷhất 40 giờ CRRT & Tay chân ŵiệŶg ŶặŶg có suy hô hấp- tuầŶ hoàn (Độ IV) 10/2011 Sau 1 Ŷăŵ CVVH và tay chân ŵiệŶg ŶặŶg có ďiếŶ ĐhứŶg sốĐ & phù phổi Đấp 16 BN HFMD, ďiếŶ ĐhứŶg sốĐ và phù phổi Đấp, khoa Hồi sứĐ Đấp Đứu, ďệŶh việŶ Nhi Trung ươŶg. • Nhóm lọĐ máu: 8 BN CVVH + hồi sứĐ thườŶg quy (11/10/2011 tới 22/11/2011_ Nhóm ĐhứŶg lịĐh sử: 8 BN Ŷhập việŶ từ 10/09/2011 tới 10/10 /2011 điều tƌị thườŶg quy- Abstract, 24th Annual Cong of Euro Society Pediatr & Neonatal Intensive Care – Rotterdam 2013 Tình tƌạŶg tim ŵạĐh khi vào HSCC Chỉ số Nhóm ĐhứŶg N= 8 Nhſŵ lọĐ ŵáu N=8 p Nhịpàtiŵà;ďpŵͿ 215.6 ± 12.9 214.1 ± 18.5 0.85 HA tâm thu (mmHg) 71.6 ± 14.6 73.1 ± 33.4 0.91 HáàtąŵàtƌươŶgà;ŵŵHgͿ 38.3 ± 10.0 49.6 ± 15.7 0.11 HA trung bình (mmHg) 51.4 ± 10.0 56.1 ± 15.5 0.48 CVP (cmH2O) 6.3 ± 3.1 6.1 ± 4.3 0.95 Lactat (mmol/l) 6.9 ± 3.0 5.0 ± 2.7 0.19 CK (UI/l) 710 ± 316.1 350 ± 257 0.03 CK MB (UI/l) 72.7 ± 25.4 43 ± 7.9 0.02 Troponin T( mg/ml) 1.2 ± 0.8 0.6 ± 0.4 0.09 TỷàlệàtiŵàŶgựĐà;%Ϳ 49.5 ± 0.9 48.1 ± 3.8 0.34 EF (%) 39.4 ± 9.5 40.4 ± 6.7 0.81 Tỷ lệ sốŶg Đủa hai nhóm 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 0 10 20 30 40 thoi gian tu khi vao PICU (ngay) Nhom chung nhom cvvh Ty le song cua hai nhom Kaplan-Meier survival estimates Log-rank test p=0.02 0 50 100 150 200 250 Khi vào ICU T0 T6 T12 T24 T36 T48 T72 Nhịpàtiŵ HA Tâm thu HA Trung binh Nhiệt độ EF= 40.4% EF= 55.9% Thay đổi các Đhỉ số lâm sàng sau lọĐ máu Thay đổi các Đhỉ số lâm sàng sau 6h vào HSCC Chỉ số Nhóm không lọĐ máu Nhſŵ lọĐ ŵáu Thời điểŵ vào HS T6 p ThờiàđiểŵàvăoàH“ T6 p Nhịpàtiŵ 215.6 ± 12.9 206.3 ± 14.3 0.22 214.1 ± 18.5 177.1 ± 19.2 0.001 HA tâm thu 71.6 ± 14.6 79.2 ± 6.1 0.25 73.1 ± 33.4 97.3 ± 22.0 0.15 HA trung bình 51.4 ± 10.0 52.4 ± 9.4 0.89 56.1 ± 15.5 69.6 ± 18.8 0.18 Nhiệt độ 39.3 ± 0.9 39.3 ± 0.9 0.62 39.2 ± 0.5 37.3 ± 1.0 <0.001 Thay đổi ŶồŶg độ Cytokines máu sau CVVH. 2,1 64,7 86,3 248,5 291,6 0 0 53,6 115,4 55,8 0 0 34,5 65,6 40,9 0 0 79,7 114,6 20,9 0 50 100 150 200 250 300 350 TNF-a IL-1b IFN-g IL-6 IL-8 T0 T12 T24 T48 Cytokines (pg/ml) T 12 T24 TNF- α 0 0 IL -1β 0 0 IFN-ᵧ 1.9 ±4.2 8.2 ± 18.2 IL-6 32.2 ± 39 11.2 ± 22.6 IL-6R 8.6 ±7.9 6.2 ± 8.5 IL-8 3.3 ± 4.6 4.6 ± 4.3 TNF-R2 85.3 ± 77.9 56.0 ± 76.6 NồŶg độ cytokines trong dịĐh thải Effect of continuous hemofiltration on inflammatory mediators and hemodynamics in children with severe hand, foot and mouth disease Cao, Li-Jing; Geng, Wen-Jin; Xu, Mei-Xian; Huo, Xi-Min; Wang, Xiao-Dong; Shi, Xiao-Na. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi; 18(3): 219-23, 2016 Mar. • 36 BN HFMD độ IV • 18 điều tƌị thông thườŶg • 18 CVVH trong 48h • Sau 24-48h: IL2, IL6, IL 10, TNFα giảŵ rõ ƌệt ởànhóm CVVH so với nhóm ĐhứŶg • Tình tƌạŶg huLJết độŶg, EF Đải thiệŶ ởànhóm CVVH CRRT & hội ĐhứŶg đáp ứŶg viêm hệ thốŶg (SIRS) và sốĐ Ŷhiễŵ trùng? • LọĐ máu làm giảŵ các Đhất trung gian Đủa quá trình viêm. • Rất Ŷhiều giả thuLJết về vai trò Đủa lọĐ máu trong SIRS và septic shock. CRRT & SIRS và septic shock • Ronco et al (Ronco et al, 2003) giả thuyêt ͞peakàĐoŶĐeŶtƌatioŶàhLJpothesis ,͟àloại ďỏ ŶồŶg độ đỉŶh Đủa các cytokine trong máu trong giai đoạŶ đầu Đủa sepsis dừŶg quá trình viêm giảŵ tổŶ thươŶg các Đơ quan, giảŵ suy ĐhứĐ ŶăŶg các Đơ quan. • Honore và Matson (Honore et al, 2004) giả thuLJết ͞thƌesholdàiŵŵuŶoŵodulatioŶàhLJpothesis ,͟àloại ďỏ các cytokine từ máu loại ďỏ cytokines từ tổ ĐhứĐ. • Di Carlo & Alexander (Di Carlo el al, 2005) giả thuLJết ͞ŵediatoƌàdeliveƌLJàhLJpothesis͟ààLọĐ máu liều cao tăŶg lưu lượŶg ďạĐh huLJết, kéo theo các Đhất trung gian vào máu để loại ďỏ. • Peng et al(Peng et al, 2010). LọĐ máu tác độŶg tới các tế bào viêm, duy trì ĐhứĐ ŶăŶg hệ ŵiễŶ dịĐh Ŷhờ điều hòa ĐhứĐ ŶăŶg các loại ďạĐh Đầu mô nô, lympho, và trung tính. CRRT & septic shock • 23 BN SNK, tại PICU, BệŶh việŶ Nhi Trung ươŶg • Chỉ địŶh lọĐ máu: đíĐh không đạt và/hoặĐ vậŶ ŵạĐh liều cao TƌướĐ lọĐ: Abstract, 8th World Congress on Pediatr Intensive & Crit Care Med – Toronto 2016 Thay đổi các Đhỉ số huLJết độŶg và Ŷội môi sau 6 giờ CVVH Chỉ số ďắt đầu CVVH 6 giờ CVVH p Nhịp tim (bpm) 186.5 ± 23.8 154.0 ± 28.5 0.00 SBP (mmHg) 98.0 ± 16.4 100.2 ± 18.0 0.48 MAP (mmHg) 65.3 ± 19.0 73.1 ± 12.2 0.09 pH 7.25 ± 0.2 7.32 ± 0.2 0.03 HCO3 (mmol/L) 21.2 ± 1.6 22.7 ± 1.0 0.21 Abs BE(mmol/L) 8.7 ± 0.9 4.8 ± 0.7 0.00 Lactate(mmol/L) 4.2 ± 0.8 2.5 ± 0.4 0.02 6h đầu: HR giảŵ 5.5 Ŷhịp/1 giờ, sau đſ 1 Ŷhịp/3giờà Thay đổi Đhỉ số thuốĐ vậŶ ŵạĐh (VIS) sau lọĐ máu VIS giảŵ từ 105.0 ďắt đầu lọĐ máu tới 30.0 @ 24h và giảŵ tới 8.5 sau 48 giờ lọĐ máu. 20 BN ďỏŶg, Ŷgười lớŶ, sepsis CVVH 10 BN vs 10 BN ĐhứŶg Endotoxin, TNF alpha, IL-1 beta, TL6, IL8 giảŵ rõ ƌệt sau 12-36-60 h CVVH Peng et al, Burn 2005 Zhou et al Crit Care Med, 2013 16 thử Ŷghiệŵ, 827 BN Ŷgười lớŶ LọĐ máu giảŵ nguy Đơ tử vong so với nhóm ĐhứŶg: 35.7% vs 50.1%, RR 0.69, 95%CI 0.56-0.84, p< 0.001 Lọc máu & Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh Rối loạŶ ĐhuyểŶ hóa ďẩŵ sinh (IEM) • TăŶg NH3 hay gặp Ŷhất • Rối loạŶ chu trình ure (UCD): không ĐhuLJểŶ NH3 thành Ure • MSUD: tăŶg gốĐ acide hữu Đơ, tăŶg Leucine NH3: & Leucine: ĐộĐ thầŶ kinh trung ươŶg • NH3: ŶồŶg độ cao càng kéo dài, hôn mê kéo dài- kết ĐụĐ càng džấu CRRT & IEM • Ngay khi nghi Ŷgờ IEMàởàtƌẻ sơ sinh: Các xét Ŷghiệŵ thăŵ dò ĐhẩŶ đoĄŶ DừŶg Protein, tăŶg Glucose Hội ĐhẩŶ chuyên khoa • Điều tƌị ďằŶg thuốĐ: Vitamines cocktails • TăŶg thải: PD, HD, CRRT CRRT: tăŶg thanh thải, tác dụŶg nhanh với liều cao, áp dụŶg khi huyêt độŶg không ổŶ địŶh, kiểŵ soát dịĐh, Ŷội môi tốt, áp dụŶg ởàcác khoa PICU Khó khăŶ ởàtƌẻ sơ sinh, tiếp ĐậŶ ŵạĐh, ĐầŶ chuyên gia • 21 BN, 14 UCD, 5 OA, 2 không rõ, 19 sơ sinh, 2 Ŷhũ nhi, điều tƌị Ŷội khoa thích hợp • CVVHD 17 BN, 1-11L/h/1.73 m2 (TB 4L/h/1.73m2) • PD: 10-25 ml/kg dịĐh vào, lưu 60 phút • CVVHD: 14/17 sốŶg, 43% Đhậŵ PT, PD 2/4 tử vong • CVVHD: thanh thải cao hơŶ, tốĐ độ máu cao hơŶ= thải NH3 tốt hơŶ Thời gian NH3 giảŵ ½ CVVHD: 4.7 ± 2.5 giờ PD: 13.5 ± 6.2 giờ Thời gian để NH3 < 120 mcromol/L CVVHD: 22 ± 18 giờ PD: 35 ± 24 giờ Nephro Dial Transplant 2010 CRRT liều cao (high volume) Hai tƌẻ sơ sinh UCD TƌướĐ CRRT: NH3 > 1000 umol/L Liều cao: Qb 30 ml/phút Qr + Qd 1000 ml/h (8650 ml/h/1.73m2) tƌẻ 1 & (7700 ml/h/1.73m2) tƌẻ 2 Spinal et al. Pediatric Nephrol 2013 Liều cao, hai thì 2 BN, 1 UCD & 1MMA 2 giai đoạŶ CVVHD 40 L/1.73m2/h Sau đſ: 4 L/1.73m2/h HD vs CRRT 6 trung tâm ởàItalial, hồi Đứu 22 Ŷăŵ N=45, 26 UCD, 19 OA 23 PD, 22 HD/CRRT (3 HD) 1 tháng: 29% tử vong, 44% không di ĐhứŶg ŶặŶg, 27% di ĐhứŶg TK ŶặŶg CRRT giảŵ NH3 Đhậŵ hơŶ HD CRRT và Rối loạŶ ĐhuyểŶ hóa ďẩŵ sinh • TăŶg NH3 là ŵột Đấp Đứu • Khi điều tƌị không có đĄp ứŶg, cân ŶhắĐ RRT sớŵ • NH3> 400-600 umol/l, RRT ngay • Leucine > 1000 umol/L, nên RRT • CRRT liều cao • Có thể HD tƌướĐ- ĐhuLJểŶ sang CRRT Kết luậŶ • LọĐ máu liên tụĐ trong hồi sứĐ nhi khoa: > 20 Ŷăŵ phát tƌiểŶ, 10 Ŷăŵ ứŶg dụŶg tại Việt nam. • BiệŶ pháp áp dụŶg thườŶg quy, có hiệu Ƌuả cho các Đhỉ địŶh chính: suy thậŶ Đấp, suy ĐhứĐ ŶăŶg đa Đơ quan, quá tải dịĐh, Ŷgộ độĐ. • ThựĐ tế ởàViệt nam: sử dụŶg Ŷhiều, thiếu đĄŶh giá về Đhỉ địŶh, hiệu Ƌuả, các vấŶ đề kỹ thuật, ĐhốŶg đƀŶg, các ďiếŶ ĐhứŶg etc. • Kế hoạĐh phát tƌiểŶ lọĐ máu nhi khoa ở Việt nam: TổŶg kết, đĄŶh giá, kinh Ŷghiệŵ ThốŶg Ŷhất và Đập Ŷhật phác đồ, kỹ thuật lọĐ máu liên tụĐ ChuẩŶ hóa tài liệu, phươŶg pháp đăo tạo, ŵở các lớp tập huấŶ, ĐhuLJểŶ giao kỹ thuật  Nghiên Đứu đĄŶh giá hiệu Ƌuả với các Đhỉ địŶh: sốĐ tim do viêm Đơ tim, sốĐ Ŷhiễŵ khuẩŶ, sốĐ phảŶ vệ dai dẳŶg, suy gan Đấp, rối loạŶ ĐhuyểŶ hóa ďẩŵ sinh, Ŷgộ độĐ Đấp etc