Dự phòng đái tháo đường và nguy cơ tim mạch

Dự phòng đái tháo đường và nguy cơ tim mạch Mục tiêu học tập • Định nghĩa được nguy cơ tim mạch-chuyển hoá và xác định được các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được và không thể thay đổi được • Mô tả lợi ích của can thiệp sớm • Mô tả được các phương pháp phát hiện sớm và điều trị các yếu tố nguy cơ sau: • Béo phì • Lười hoạt động thể lực • Hút thuốc lá • Viêm • Kháng insulin • Tăng HA, rối loạn mỡ máu • Giải thích được vai trò quan trọng của điều trị sớm rối loạn dung nạp glucose (IGT) và/hoặc rối loạn glucose huyết đói (IFG) trong phòng ngừa đái tháo đường typ 2 Nguy cơ tim mạch – chuyển hoá là gì? • Một bức tranh toàn cảnh về sức khoẻ của BN và các nguy cơ tiềm tàng bị bệnh và biến chứng của bệnh trong tương lai • Tất cả các nguy cơ liên quan đến những thay đổi về chuyển hoá có ảnh hưởng đến bệnh tim mạch. • Bổ sung thêm các yếu tố nguy cơ mới xuất hiện • Tập trung các nỗ lực lâm sàng vào việc đánh giá, giáo dục, phòng ngừa và điều trị bệnh Kahn R, Buse J, Ferrannini E, et al. Diabetes Care 2005;28(9):2289-304. Tại sao phải chú ý đến nguy cơ tim mạch – chuyển hoá? • Là một cách tiếp cận toàn diện trong chăm sóc BN • Can thiệp sớm hơn được cho là có thể làm giảm diễn biến của nhiều bệnh và các yếu tố nguy cơ • Cần thiết phải đánh giá và can thiệp trúng đích để điều trị và phòng ngừa tất cả các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch và đái tháo đường Các yếu tố nguy cơ tiên phát cho bệnh tim mạch : Mục tiêu điều trị Tăng đường huyết Đường huyết đói/trước ăn PPG (Sau ăn) A1C • 90–130 mg/dL • <180 mg/dL • <7%, hoặc thấp nhất có thể mà không hạ đường huyết (cá nhân hóa) Tăng huyết áp Huyết áp • <140/80 mmHg, hoặc thấp hơn nếu bệnh nhân chịu được Rối loạn mỡ máu LDL HDL Triglycerides • <100 mg/dL, Bn bị ĐTĐ • <70 mg/dL, Bn có nguy cơ rất cao với ĐTĐ và bệnh tim mạch • >40 mg/dL,nam; >50 mg/dL, nữ • <150 mg/dL American Diabetes Association. Diabetes Care 2013 Tỉ suất nguy cơ của biến cố tim mạch ở người lớn bị ĐTĐ tuổi 35-64 3 1.8 6.1 2.8 2.8 4 3.9 9.8 9.1 1.9 Wilson PWF, Kannel WB. In: Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease. Ruderman N et al, eds. Oxford; 1992 . Tác động của ĐTĐ lên tử vong tim mạch Number of Risk Factors* 50 40 30 20 10 0 1 2 3 M o rt a li ty p e r 1 ,0 0 0 P e rs o n s Expert Committee Report. Diabetes Care 1989;12:573-579. + + + + BN ĐTĐ BN không ĐTĐ * Risk factors analyzed were smoking, dyslipidemia, and hypertension Mối tương quan giữa bệnh tim mạch và A1C* * 3.5-year incidence of CHD deaths and events. Kuusisto J, et al. Diabetes 1994;43:960-7. 0 5 10 15 20 25 7.9% In c id e n c e ( % ) CHD mortality All CHD events A1C Bệnh tim mạch và ĐTĐ • Bn ĐTĐ nằm viện: • Bệnh tim mạch: nguyên nhân chủ yếu gây 55% BN ĐTĐ tử vong • Bệnh thiếu máu cơ tim: 40% trường hợp tử vong • Nguy cơ tử vong ấp 2-4 lần người không bị ĐTĐ • Qua 10 năm, danh sách bệnh tim mạch nhập viện với chẩn đoán nguyên phát là bệnh tim mạch và chẩn đoán thứ phát là ĐTĐ tăng 37% Geiss LS, et al. Diabetes in America. 2nd ed. 1995. Center for Disease Control and Prevention. National Vital Statistics Reports. 2000. Nguy cơ tim mạch-chuyển hoá ở người Việt Nam: Các NC dịch tễ về bệnh tim mạch • Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong ở 17,3 triệu người/năm, và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới • Các số liệu từ Việt Nam: • Tỷ lệ tử vong tim mạch: 363-443/100 000 cho nam và 282-372/100 000 cho nữ • Gánh nặng bệnh tim mạch (tỷ lệ tàn phế-năm sống đã điều chỉnh): 2138-3314/100 000 cho nam và 1490-2583/100 000 cho nữ WHO. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. 2011 Những thay đổi về chuyển hoá trong diễn tiến tự nhiên của đái tháo đường typ 2 Xơ vữa mạch máu ĐH bình thường Nhạy cảm Insulin Tiết Insulin • Tăng HA • RL Lipid máu Biến chứng vi mạch Tuổi (năm) ĐTĐ typ 2 Nguy cơ Tim mạch- Chuyển hoá Các YTNC đi kèm Đường huyết đói ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 5th Edition. United States, 2009. Các yếu tố nguy cơ Không thay đổi được •Tuổi •Dân tộc/chủng tộc •Giới •Tiền sử gia đình Có thể thay đổi được • Thừa cân • Viêm, tăng đông máu • Hút thuốc lá • Lười hoạt động thể lực • Chế độ ăn không lành mạnh • Kháng insulin • RL chuyển hoá lipid • Tăng huyết áp Các yếu tố góp phần toạ ra nguy cơ tim mạch-chuyển hoá Nguy cơ tim mạch-chuyển hoá Nguy cơ tim mạch/ ĐTĐ trên toàn cầu Thừa cân/Béo phì RL chuyển hoá Lipid LDL  ApoB  HDL  Trigly.  Tuổi, Giới, Chủng tộc, Tiền sử gia đình Viêm, tăng đông Tăng huyết áp Hút thuốc lá, Lười vận động Chế độ ăn không tốt ? Glucose HA  Lipids Tuôi Di truyền Insulin Resistance Điều trị sớm và các nguy cơ tim mạch Đái tháo đường: không phải luôn luôn là nguy cơ tương đương bệnh tim mạch Sattar N. Diabetologia 2013;56:686-95. Ngưỡng tương đương nguy cơ bệnh mạch vành Chẩn đoán Tuổi Khoảng ~ 8-10 năm N g u y c ơ b ệ n h m ạ c h v à n h Mức đường huyết và biến cố tim mạch RR 2hPG = 140 mg/dL; RR = 1.58 (1.19-2.10) Đường 2 h RR Đường khi đói 1 1.5 2 2.5 3 72 108 144 180 198 1 1.5 2 2.5 3 72 90 108 126 144 163 FPG = 110 mg/dL; RR = 1.33 (1.06-1.67) Coutinho M, et l. Diabetes Care 1999;22:233-240. Hiệu quả lâu dài của kiểm soát đường huyết tích cực ở BN ĐTĐ típ 2 mới chẩn đoán HR (95%CI) HR (95%CI) Kiểm soát tích cực (SU/Ins) so với kiểm soát đường huyết thông thường HR (95%CI) HR (95%CI) Kiểm soát tích cực (metformin) so với kiểm soát đường huyết thông thường Holman RR, et al. N Engl J Med 2008;359:1577-89. Giả thuyết trước 2008 • ĐTĐ →  biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ •  đường là vấn đề sinh lý học chủ yếu trong ĐTĐ • Do đó  đường sẽ cải thiện ĐTĐ và  nguy cơ mạch máu lớn và mạch máu nhỏ • Vì vậy, mục tiêu 1° của điều trị ĐTĐ là  đường, không chú ý đến cơ chế • Sự thật về biến chứng mạch máu nhỏ được hỗ trợ bởi các số liệu ĐTĐ típ 1 ACCORD tử vong do mọi nguyên nhân và đường cong kết quả biến cố nguyên phát intensive standard Kết quả nguyên phát (nhồi máu cơ tim không tử vong hỗn hợp, đột quỵ không tử vong , chết do tim mạch ) 2.3% vs 2.1% /yr HR = 0.90 (95% CI = 0.78-1.04) p = 0.16 Tử vong intensive standard HR = 1.22 (95% CI =1.01-1.46) p = 0.04 1.41% vs 1.14% /yr Adapted from: ACCORD. N Engl J Med 2008;358:2545-59. ACCORD -Mắt: Nguy cơ tương đối mạch máu nhỏ với liệu pháp tích cực Thời gian theo dõi 4 năm A1C ban đầu Mean Int: 8.2±1.0% Mean Std: 8.3±1.0% A1C sau 1 năm Median Int: 6.4%a Median Std: 7.5%a Bệnh lý võng mạc Tỉ lệ tăng sinh bệnh võng mạc ĐTĐ: Tích cực : 7.3% Chuẩn: 10.4% (P=0.003) aSignificant between-group difference was maintained throughout the study ACCORD=Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Nhánh đường huyết – mắt ACCORD ACCORD Study Group and ACCORD Eye Study Group. N Engl J Med 2010;363:233-44. P a ti e n ts w it h E v e n ts ( % ) 0 5 10 15 20 Years Post-Randomization 0 1 2 3 4 5 6 7 8 HR = 0.88 95% CI (0.73-1.06) ACCORD Kết quả nguyên phát Huyết áp Nhồi máu cơ tim không tử vong, Đột quỵ không tử vong hoặc chết do bệnh tim mạch Adapted from the ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358(24):2545-59. ACCORD – Nghiên cứu mỡ máu Hiệu quả của Fenofibrate trên kết cục lâm sàng Adapted from The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1563-74. Primary Endpoint - Death, MI, Stroke Mortality P = 0.32 P = 0.33 Placebo Fenofibrate Cumulative Incidence Years Post-Randomization 0.10 0.15 0.20 0.05 0.00 4 82 60 Placebo Fenofibrate Cumulative Incidence Years Post-Randomization 0.10 0.15 0.20 0.05 0.00 4 82 60 The Look AHEAD Research Group. N Engl J Med 2013;369:145-54. Đường cong Hazard về kết cục chính 1UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854-65. 2Holman RR, et al. N Engl J Med 2008;359:1577-89. 3The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329;977-86. 4Nathan DM, et al. N Engl J Med 2005;353:2643-53. 5Gerstein HC, et al. N Engl J Med 2008;358:2545-59. 6Patel A, et al. N Engl J Med 2008;358:2560-72. 7Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129-39. Nghiên cứu Microvascular CVD Mortality UKPDS1,2 DCCT/EDIC3.4 Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)5 ADVANCE6 Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT)7 Theo dõi trong thời gian dài Nghiên cứu ban đầu Tóm lược các nghiên cứu lâm sàng chủ yếu về tác động của liệu pháp kiểm soát đường huyết tích cực 0.84 (0.75-0.94) –9 (–16 to 3) Phân tích tổng thể ,kiểm soát đường huyết tích cực không có hiệu quả có ý nghĩa thống kê trên Tử vong tim mạch (relative risk 0.97 [95% CI, 0.76-1.24]) Hoặc Tử vong do mọi nguyên nnân (relative risk 0.98 [95% CI, 0.84-1.15]) Phân tích gộp các nghiên cứu UKPDS, ACCORD, ADVANCE, và VADT cho thấy giảm tổng thể 16% nhồi máu cơ tim không tử vong. Giảm nguy cơ tuyệt đối tổng thể là 9 biến cố trong 1000 bệnh nhân sau 5 năm điều trị . n = 27,802 Relative Risk (95% CI) 0.5 1.0 2.0 Nonfatal MI 611/14,662 598/13,140 Relative Risk Risk Difference (95% CI) (95% CI) Event Intensive Conventional Fatal MI 540/14,662 437/13,140 Nonfatal stroke 423/14,662 362/13,140 Fatal stroke 88/14,662 76/13,140 PAD 409/9534 433/8017 0.94 (0.75-1.18) –3 (–10 to 4) 0.98 (0.82-1.17) –3 (–7 to 2) 0.87 (0.63-1.20) 0 (–2 to 1) 0.91 (0.79-1.03) –3 (–5 to –1) Events/Total (n/n) PAD: peripheral arterial disease Các nghiên cứu phân tích tổng hợp về kiểm soát đường huyết tích cực Kelly TN, et al. Ann Intern Med 2009;151(6):394-403 Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2010;64:295–304304. 6.5 6.0 7.0 7.5 8.0 9.5 9.0 8.5 1 2 3 4 5 6 7 8 10 9 12 11 14 13 15 17 16 Thời gian từ lúc chẩn đoán (năm) Trước khi vào nghiên cứu VADT- nhánh điều trị tích cực Sau khi vào nghiên cứu VADT -nhánh điều trị tích cực arm H b A 1 c ( % ) Thời kỳ ‘di sản đường huyết xấu ’ Nguy cơ các biến chứng Mô hình tiền sử Bn được tuyển vào nghiên cứu VADT minh họa lại việc can thiệp trễ Di sản ‘Trí nhớ chuyển hóa xấu’ • Đường thẳng: những thay đổi về HbA1C đáp ứng với điều trị tích cực trong VADT • Đường ngắt quãng ở trên: tái cấu trúc về lý thuyết trước khi diễn tiến đến ĐTĐ theo như UKPDS • Đường ngắt quãng bên dưới: thời điểm lý tưởng của kiểm soát đường huyết Các biến chứng có thể đảo ngược lại • ACCORD – Huyết áp và mỡ máu bình thường cũng không làm giảm biến cố • LOOK AHEAD – thay đổi lối sống và giảm cân không có lợi ích gì! • Hơn cả can thiệp điều trị là vấn đề bắt đầu điều trị trễ • Do đó can thiệp điều trị sớm thì tốt hơn • NHƯNG – Khi nào thì bệnh đảo ngược lại được? Với chẩn đoán nào? Kháng Insulin Các yếu tố ảnh hưởng đến kháng Insulin • Thừa cân/phân bố mỡ • Tuổi • Tiền căn di truyền • Mức hoạt động thể lực • Thuốc • Dậy thì • Có thai T ử v o n g d o B M V ( p e r 1 0 0 0 ) 29 30-50 51-72 73-114 115 P<.01 (n=943) Ngũ phân vị (pmol) của nồng độ Insulin huyết tương lúc đói Nhạy Insulin Kháng Insulin 0 1 2 3 Kháng Insulin và tử vong do bệnh mạch vành: Paris Prospective Study Fontbonne AM and Eschwège EM. Diabetes Care. 1991;14:461-9. Thừa cân/ Béo phì Béo phì ở Vietnam: Gánh nặng kép về dinh dưỡng • Sự cải thiện về nguồn cung lương thực, về sức khoẻ và các dịch vụ xã hội đã dẫn đến sự giảm nhanh chóng và bền vững tỷ lệ suy dinh dưỡng. Tuy nhiên tỷ lệ bị suy dinh dưỡng vẫn còn cao, đặc biệt là ở các vùng nông thôn.1 • Năm 2005, tỷ lệ còi cọc ở trẻ dưới 5 tuổi là 29.6%.1 • Năm 2011, 11.7% trẻ dưới 5 tuổi bị nhẹ cân mức độ vừa hoặc nặng, và 22.7% bị còi cọc vừa hoặc nặng.2 1. Nguyen CK and Ha Huy K. Asia Pac J Clin Nutr 2008;17(S1):116-118. 2. General Statistics Office (GSO). Viet Nam Multiple Indicator Cluster Survey 2011. Final Report, 2011. Ha Noi, Viet Nam. Tỉ lệ còi cọc ở Việt nam (1985-2005) Nguyen CK, Ha Huy K. Asia Pac J Clin Nutr 2008;17(S1):116-118. 59.7 46.9 38.7 36.5 34.8 33 32 30.7 29.6 0 10 20 30 40 50 60 70 1985 1994 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 T ỉ lệ c ò i c ọ c Năm Vấn đề thừa cân ở người Việt Nam • Năm 2005, 6.6% người Việt Nam trưởng thành tuổi từ 25-64 bị thừa cân (BMI ≥25 kg/m2) trong khi 0.4% bị béo phì (BMI ≥30 kg/m2). Những tỷ lệ này cao gần gấp đôi so với năm 2000 (lần lượt là 3.5% và 0.2%). • Nếu áp dụng ngưỡng BMI cho người châu Á là 23 kg/m2, thì các tỷ lệ này tăng cao tới lần lượt là 16.3% và 11.7%. Ha DTP, Feskens, E, Deurenberg P, et al. BMC Public Health 2011;11:62. Tỷ lệ % người trưởng thành thừa cân (BMI ≥ 25 kg/m2) năm 2000 và 2005 theo nhóm tuổi, giới, và vùng dân cư • Tỷ lệ vào năm 2005 cao hơn ở tất cả các nhóm • Nhìn chung, tỷ lệ % người trưởng thành thừa cân tăng theo tuổi, cao nhất ở nhóm 45-54 • Tỷ lệ ở nữ > nam, thành phố > nông thôn Ha DTP, et al. BMC Public Health 2011;11:62. 5.8 8.6 1.4 2.1 11 13.4 1.7 3.3 13.8 18.6 3 5.2 11.9 18 1.5 3.2 0 5 10 15 20 25 30 Urban men Urban women Rural men Rural women % d ư c â n t 2000 25-34 yrs 35-44 yrs 45-54 yrs 55-64 yrs 8.4 8 3 3.4 15.4 18.8 4.4 6.7 17.9 23.9 4.9 9.3 15 23.1 4.3 9.7 0 5 10 15 20 25 30 Urban men Urban women Rural men Rural women % D ư c â n t 2005 25-34 yrs 35-44 yrs 45-54 yrs 55-64 yrs Cân nặng và bệnh tim mạch <100 110-129 130+ <110 110-129 130+ 0 100 150 200 250 300 50 125 200 267 105 121 128 *Metropolitan Relative Weight Percent (percentage of desirable weight) n=56 n=75 n=30 n=191 n=199 n=78 T ỷ l ệ m ớ i m ắ c b ệ n h t im m ạ c h ( p e r 1 0 0 0 ) Nam Nữ Hubert HE, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP. Circulation. 1983;67:968-977. Các yếu tố nguy cơ và tử vong do tim mạch Kiểu mẫu theo từng vùng của phân sô có thể quy cho dân số (PAF) về Tử vong (%) từ bệnh tim mạch theo yếu tố nguy cơ Huyết áp cao Cholesterol cao Dư cân và béo phì Hút thuốc IHD Đột quỵ IHD Đột quỵ IHD Đột quỵ IHD Đột quỵ East Asia/Pacific 41 50 32 8 10 4 6 5 Europe/ Central Asia 61 69 55 20 24 16 17 14 Middle East /North Africa 48 54 47 15 22 11 11 8 South Asia 39 49 43 14 5 3 10 8 Các nước co thu nhập cao 49 54 52 17 19 12 15 10 Thế giới 47 54 45 13 15 8 12 8 PAF: tương quan giữa các biến cố (VD: chết) có thể phòng ngừa nếu nguy cơ giảm tới nguy cơ trong dân số thấp nhật . IHD: bệnh tim thiếu máu Nguyen HN, et al. Circ J. 2013;77(12):2851- 9. Nhiều yếu tố đi kèm với béo phì làm gia tăng nguy cơ tim mạch Tổn thương nội tại mạch máu Biến cố lâm sàng Bệnh TM Xơ vữa động mạch Tăng đông máu • ĐM vành • ĐM cảnh • ĐM não • ĐM chủ • Các ĐM ngoại biên Tăng huyết áp RL Lipid máu Cường insulin Tăng đường huyết Viêm Bất hoạt tiêu Fibrinogen RL chức năng nội mạc Kháng insulin Dinh dưỡng quá mức Rối loạn chuyển hoá tiên phát Yếu tố nguy cơ mạch máu trung gian Despres JP and Lemieux I. Nature. 2006;444:881-87. Lượng giá béo phì trên lâm sàng • Chỉ số khối cơ thể (BMI) • Tương quan trực tiếp với nguy cơ bị các kết cục xấu về sức khoẻ và tử vong • Vòng eo • Là dấu chỉ điểm quan trọng cho sự phân bố mỡ • Kết quả đo có thể không ảnh hưởng đến điều trị trên lâm sàng khi đã xác định được BMI và các yếu tố nguy cơ tim mạch-chuyển hoá khác. BMI (kg/m2) = Cân nặng (kg) = Cân nặng (pounds) x 703 Chiều cao (m2) Chiều cao (inches2 Klein S, Allison DB, Heymsfield SB, et al. Diabetes Care. 2007;30:1647-52. Cách đo vòng eo • Đặt dây đo ở phần trên xương đùi và đỉnh gai chậu bên phải (top of the right iliac crest) • Quấn dây đo quanh bụng đi ngang qua gai chậu • Dây đo phải được thít vừa khít, không ép chặt vào da, giữ song song với nền nhà • Đo ở cuối kỳ thở ra bình thường International Diabetes Federation. Available: MetS_def_update2006.pdf (accessed January 17, 2014) Vòng eo được coi là nguy cơ cao nếu >80 cm ở nữ >90 cm ở nam Vòng eo có tương quan với mô mỡ tại các tạng (r = 0.80) Despres JP, Lemieux I, Prud'homme D. BMJ. 2001;322:716-20. Béo bụng có liên quan với tăng nguy cơ bị bệnh mạch vành • Vòng eo có liên quan độc lập với sự gia tăng nguy cơ bị BMV đã điều chỉnh cho tuổi, ngay cả sau khi đã điều chỉnh cho BMI và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 1 2 3 4 5 1.27 2.08 2.31 2.44 P xu hướng = .007 (nữ) P xu hướng = .001 (nam) N g u y c ơ t ư ơ n g đ ố i Ngũ vị phân của vòng eo 1.00 1.01 1.34 1.26 1.60 1.00 Rexrode KM, Carey VJ, Hennekens CH, et al. JAMA. 1998;280:1843-8. Rexrode KM, Buring JE, Manson JE. Int J Obes (Lond). 2001;25:1047-56. Liệu có một chế độ ăn nào “tốt nhất” để giảm cân? Khuyến cáo của ADA • ADA nhấn mạnh là không có “một chế độ ăn nào phù hợp cho tất cả” các BN đái tháo đường1. • Giảm cân vừa phải (7% thể trọng) và tập thể dục đều đặn (150 phút/tuần), với chiến lược dinh dưỡng gồm chế độ ăn giảm calo, giảm mỡ, có thể làm giảm nguy cơ tiến triển thành đái tháo đường2. • Nên khuyến khích những người có nguy cơ cao bị ĐTĐ typ 2 thực hiện khuyến cáo của Bộ Nông nghiệp Mỹ về chế độ ăn giàu chất xơ (14 g chất xơ/1,000 kcal) và các loại lượng thực chứa ngũ cốc nguyên hạt (1,5 grain = 97,2g)2. 1- Evert AB, et al. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S130-43. 2- ADA. Diabetes Care. 2014;37(suppl 1):S14. Khuyến cáo về chế độ ăn của VADE • Chế độ ăn linh hoạt phụ thuộc thói quen và truyền thống ăn uống, và các loại lương thực sẵn có • Đặc mục tiêu các BN béo và thừa cân phải giảm được 7% cân nặng ban đầu • Khuyến cáo ăn nhiều chất xơ • Lượng Carbohydrate ăn vào: • Tối thiểu: 130 g/ngày • Tối đa: không vượt quá 60% tổng năng lượng VADE 2014 Khuyến cáo về chế độ ăn của VADE (tt) • Lượng Protein ăn vào: • 1 g/kg cân nặng/ngày cho những BN không suy thận • Ăn cá ít nhất 3 lần/ tuần • Nên ăn các loại mỡ không no (non-saturated) • Lượng cồn tiêu thụ tối đa cho phép: 1 lon bia/ngày hoặc 150-200 mL rượu vang đỏ/ngày VADE 2014 Nghiên cứu Look AHEAD: Thiết kế nghiên cứu The Look AHEAD Research Group. Diabetes Care. 2007;30:1374-83. • Bệnh nhân: • 5,145 bệnh nhân đái tháo đường típ 2, tuổi 45–74, BMI >25 kg/m2 (>27 kg/m2 nếu dùng insulin). • Điều trị : • Can thiệp lối sống tích cực (ILI) tham gia họp nhóm và họp từng cá thể để đạt được và duy trì sự giảm cân thông qua giảm năng lượng ăn vào và tăng vận động thể lực , được so sánh với tình trạng giáo dục và hỗ trợ bệnh đái tháo đường (DSE) . Thử nghiệm Look AHEAD: Thay đổi lối sống tích cực đưa đến kết quả làm giảm cân và cải thiện sự sung sức ILI DSE Tỷ lệ % thay đổi cân nặng trong một năm -20 -15 -10 -5 0 5 10 0% 2% 40% 60% 80% 100% C u m u la ti v e D is tr ib u ti o n ILI: Can thiệp lối sống tích cực DSE: Giáo dục và hỗ trợ bệnh ĐTĐ Đường gạch rời chỉ tỷ lệ % những người được can thiệp lối sống tích cực giảm được lần lượt trên 10, 7 và 5% cân nặng The Look AHEAD Research Group. Diabetes Care. 2007;30:1374-83. Nghiên cứu Look AHEAD: kết quả • Bệnh nhân tam gia được phân vào nhóm ILI giảm trung bình 8.6% cân nặng ban đầu so với 0.7% ở nhóm DSE. • Tình trạng sực khỏe gia tăng trung bình 20.9% ở nhóm ILI so với 5.8% ở nhóm DSE. • Tỉ lệ lớn người tham gia ở nhóm ILI giảm các thuốc trị đái tháo đường, tăng huyết áp, hạ lipid máu. • A1C trung bình giảm từ 7.3 xuống 6.6% ở nhóm ILI so với từ 7.3% xuống 7.2% ở nhóm DSE. • Huyết áp tâm thu và tâm trương, triglycerides, HDL cholesterol, và tỉ lệ albumin-creatinine trong nước tiểu cải thiện một cách có ý nghĩea ở nhóm ILI nhiều hơn ở nhóm DSE. The Look AHEAD Research Group. Diabetes Care. 2007;30:1374-83. Look AHEAD: Lợi ích của việc giảm cân • “Mức độ giảm cân trong 1 năm có liên quan chặt chẽ (P<0.0001) với sự cải thiện đường huyết, huyết áp, triglycerides, và HDL cholesterol, nhưng không với LDL cholesterol” • Mức độ cải thiện cao hơn khi giảm được 10-15% cân nặng • Kết luận: • Ngay ở mức giảm cân vừa phải 5-10% cũng cải thiện có ý nghĩa các yếu tố nguy cơ tim mạch-chuyển hoá Wing RR, Lang W, Wadden T, et al. Diabetes Care 2011. 34:1481-1486. Hoạt động về sức khỏe cộng đồng có thể tạo sự khác biệt đáng kể “Ngăn ngừa 1 triệu cơn nhồi máu và đột quỵ trước năm 2017 sẽ cần đến hành động và cam kết thay thay đổi từ tất cả chúng ta.” “Hãy nhớ ABCs” Hút thuốc lá Thói quen hút thuốc lá ở Việt Nam (2010) • Tỷ lệ hút thuốc lá ở người trưởng thành >15 tuổi là 23.8%, tỷ lệ hút thuốc ở nam (47.4%) cao hơn nữ (1.4%). • Tỷ lệ hút thuốc lá ở học sinh tuổi 13-15 là 3.8% (2007), với tỷ lệ tương đương nhau giữa 2 giới • Tỷ lệ người trưởng thành phơi nhiễm với khói thuốc thứ phát ở nhà và tại nơi làm việc lần lượt là 73.1% và 55.9%. • Năm 2010, những người hút thuốc lá hút trung bình 13,5 điếu/ngày Tran DT, Kosik RO, Mandell GA, et al. Public Health 2013;127(2):109-18. • Hút thuốc bị động(SHS) là sự pha trộn giữa 2 dạng hút thuốc từ việc đốt thuốc lá : • Hút thuốc chủ đạo– người hút hít khói vào • Hút thuốc nhưng không nuốt khói vào– khói từ đầu cháy của điếu thuốc, tẩu thuốc hoặc xi gà • Hút thuốc nhưng không nuốt khói vào: nồng độ chất sinh ung cao hơn, độc tố nhiều hơn hút thuốc chủ đạo. • Khi người không hút thuốc hít thuốc bị động: hút thuốc không cố ý hoặc hút thuốc thụ động. • Người hút thuốc thụ động hút nicotine và chất độc hóa học giống như người hút thuốc. Ví dụ về bệnh lý có thể gây ra bởi SHS: • Bệnh tim • Ung thư • Suyển và các vấn đề liên quan đến suyển • Nhiễm trùng đường hô hấp dưới Hút thuốc bị động American Cancer Society. Secondhand smoke. Available at: Ảnh hưởng của hút thuốc lá lúc ban đầu lên nhồi máu cơ tim ở BN ĐTĐ typ 2: UKPDS Hazards Ratio (95% CI) Chưa bao giờ hút thuốc 1 Có hút nhưng đã bỏ 1.08 (0.75 - 1.54) Còn đang hút 1.58 (1.11 - 2.25) Turner RC, Millns H, Neil HA, et al. BMJ. 1998;316:823-8. Hút thuốc lá: Sàng lọc và can thiệp • Thu thập thông tin về tiền sử hút thuốc lá • Hỏi xem BN có tự nguyện bỏ thuốc không Nếu không, thảo luận ngắn gọn ban đầu, thúc đẩy động cơ về Nếu có, tìm hiểu phương pháp ưa thích, và tư vấn khởi đầu về cách bỏ thuốc tối thiểu, ngắn gọn hay tích cực • Sự cần thiết phải ngừng hút thuốc lá • Những nguy cơ của việc tiếp tục hút thuốc • Khuyến khích bỏ thuốc, cũng như hỗ trợ khi cần ADA. Diabetes Care. 2004;27:S27:S74-S75. Viêm Viêm/ Tăng đông • Các yếu tố tiền viêm/ tiền huyết khối thể hiện nguy cơ tim mạch-chuyển hoá • Viêm là thành phần chính của xơ vữa và các vấn đề tim mạch-chuyển hoá khác • Béo phì ở BN đái tháo đường hay đi kèm với viêm Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126. Ballantyne CH, Nambi V. Atherosclerosis suppl 2005; 6: 21-9. McLaughlin T, et al. Circulation. 2002;106:2908-12. Quản lý nguy cơ: Viêm • Xét nghiệm Protein C phản ứng độ nhạy cao (hsCRP) có thể được sử dụng để đánh giá sâu hơn về nguy cơ này • Phân độ nguy cơ tương đối: • Nguy cơ thấp <1 mg/L • Nguy cơ trung bình 1-3 mg/L • Nguy cơ cao >3 mg/L • Aspirin và statins làm giảm nồng độ hsCRP • Không rõ liệu hsCRP có nên là một mục tiêu điều trị hay không • Giảm cân Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126. Tóm tắt: Nguy cơ tim mạch-chuyển hoá • Đánh giá nguy cơ tim mạch-chuyển hoá của 1 BN là việc quan trọng trong phòng ngừa bệnh tim mạch và ĐTĐ typ 2 • Có thể giảm thiểu các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được như lười hoạt động thể lực và hút thuốc lá • Phát hiện được những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được này cho phép khởi đầu các chiến lược can thiệp về lối sống và dược lý • Phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ cho phép thực thi các chiến lược dự phòng • Các nguy cơ tim mạch có thể đảo ngược lại . • Can thiệp sớm và quản lý nguy cơ góp phần vào việc phòng ngừa và làm chậm tiến triển tổng thể của ĐTĐ Cảm ơn sự chú ý của quý bác sĩ Bác sĩ vui lòng nhận xét vào phiếu góp ý đánh giá nội dung lớp học