Dược lâm sàng: khảo sát sử dụng gabapentin trong điều trị trên bệnh nhân nội trú và ngoại chẩn bệnh viện chợ rẫy

ntin trên 43 bệnh nhân ngoại chẩn là 15.956.810 VN đồng. Tất cả các kết quả thu thập được nêu trên cho thấy cần phải hướng dẫn lại thông tin dược lâm sàng về chỉ định và chống chỉ định sử dụng gabapentin, tập trung chủ yếu trước mắt cho các bác sĩ làm việc tại phòng khám ngoại chẩn. Đau là một hậu quả tự nhiên của tổn thương mô, và khi quá trình lành tổn thương bắt đầu, đau và sự căng cứng của tổn thương sẽ được giải quyết. Rủi thay, một số bệnh nhân bị những cơn đau mà không có các tổn thương rõ ràng hoặc chịu đựng các cơn đau kéo dài nhiều tháng hoặc năm sau khi bắt đầu bị tổn thương. Các kiểu đau này thường mang bản chất do thần kinh và hiện diện ở một số lớn bệnh nhân đến khám bệnh với các đau mạn tính, không do ung thư. Khác với trường hợp hệ thần kinh hoạt động bình thường trong ghi nhận các tín hiệu từ mô tổn thương (đau tiếp nhận – nociceptive pain), đau do nguồn gốc thần kinh (neuropathic pain) do bởi hoạt động bất thường (malfunctioning) của hệ thền kinh ngoại biên và/hoặc hệ thần kinh trung ương và là nguyên nhân của đau(9). Đau tiếp nhận và đau do thần kinh được gây ra do các quy trình sinh lý thần kinh khác nhau (neuro-physiological processes) và liên quan đến việc đáp ứng với các biện pháp điều trị khác nhau. Đau tiếp nhận do qua trung gian các thụ thể trên sợi A-delta và sợi C nằm tại các bề mặt da, xương, mô liên kết, khớp, cơ và cơ quan nội tạng. Các thụ thể này có vai trò quan trọng trong định vị được các kích thích tổn thương cơ học, nhiệt, hóa chất. Đau tiếp nhận có thể là dạng thân thể (somatic) hoặc dạng nội tạng (visceral). Đau thân thể thì dễ xác định được vị trí, có tính cố định được diễn tả như đau sắc nhọn, ngứa, mạnh mẽ, hoặc vò bóp. Đau nội tạng ngược lại các tính phân bố, mơ hồ, khó xác định vị trí, bản chất có cơn kịch phát, thường mô tả như cơn đau sâu bên trong, ngứa, quặn siết, có từng cơn quặn đau. Ví dụ của đau tiếp nhận như : đau sau phẫu thuật, đau do sang thương (da, cơ, xương, khớp), do nhiễm trùng, bỏng và đau mạn tính tiếp nhận như trong viêm khớp, đau quặn gan, thận. Đau tiếp nhận thường đáp ứng tốt với thuốc họ opioids và kháng viêm không có steroid (non-steroidal anti-inflamatory drugs – NSAIDS). Đau do thần kinh, ngược lại với đau do tiếp nhận, được mô tả như nóng bỏng (burning), điện giật (electric), cảm giác ngứa ran (tingling), đau nhói (shooting). Có thể liên tục hoặc có cơn kịch phát. Trong khi đau tiếp nhận gây ra bởi sự kích thích lên các thụ thể đau sợi A-delta và sợi C bởi các chất gây đau (algogenic subtances, ví dụ histamine bradykinin, chất P,..), đau do thần kinh gây ra do tổn thương hoặc các thay đổi bệnh lý lên hệ thống thần kinh ngoại biên hoặc trung ương. Ví dụ của thay đổi bệnh lý bao gồm sự kéo dài tính nhạy cảm của thần kinh trung ương hoặc ngoại biên, tổn thương đến tính nhạy cảm trung tâm liên quan đến chức năng ức chế, và sự tương tác bất thường giữa hệ thân thể và hệ giao cảm. Điển hình của đau thần kinh là tăng nhạy đau mạn tính (chronic allodynia) và tăng đau (hyperalgesia). Allodynia định nghĩa là đau do các kích thich bình thường không gây đau (ví dụ: chạm dụng rất nhẹ). Tăng cảm giác đau là độ nhạy đau tăng lên nhiều đối với kích thích đau thông thường. các ví dụ của đau thần kinh gồm: đau rể dây thần kinh (radiculopathies), đau dây thần kinh tam thoa (trigeminal neuralgia), đau thần kinh sau herpes (postherpetic neuralgia), đau chi ma, hội chứng đau vùng phức hợp (complex regional pain syndromes), và nhiều thể đau khác nhau bệnh lý thần kinh ngoại biên (tiểu đường, suy thận Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 414 mạn,..). Đau do thần kinh đáp ứng kém với liệu pháp opioids. Theo hướng dẫn theo toa của thuốc gốc gabapentin (neurontin) và sự phê chuẩn của Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ chỉ có 2 chỉ định cho gabapentin là điều trị động kinh và đau thần kinh sau herpes. Tuy nhiên, cũng như các thuốc chống động kinh khác, gabapentin nhanh chóng được dùng trong điều trị đau do thần kinh. Phân tích gộp Cochrane cho thấy gabapentin có hiệu quả giảm đau tốt đối với bệnh thần kinh do tiểu đường và đau do thần kinh sau herpes với chỉ số số ca cần điều trị để có hiệu quả (numbers-needed-to-treat-to-benefit – NNTs) là 2,9 (95% tin cậy 2,2 – 4,3) và 3,9 (95% tin cậy 3-5,7). Một phân tích gộp của hệ thống Cochrane cho thấy gabapentin không có hiệu quả hơn placebo trong đau sau phẫu thuật. Nghiên cứu phân tích khác của Cochrane về liều đơn gabapentin trong đau sau phẫu thuật cho thấy gabapentin có tốt hơn placebo trong giảm đau sau phẫu thuật, như giá trị NNT là 11 – cho thấy không có lợi ích nhiều so với các thuốc giảm đau thông thường(14). Phân tích gộp Cochrane trên 902 bệnh nhân bị nhức nữa đầu (10 nghiên cứu) cho thấy gabapentin có hiệu quả làm giảm số cơn nhức đầu(3). Gabapentin cũng có giá trị giúp giảm biến chứng nóng bừng mặt (hot flushes)(5) trên bệnh nhân nữ bị ung thư vú được điều trị với thuốc ức chế sản xuất estrogen (ví dụ tamoxifen)(13). Do gabapentin là thuốc được bài tiết gần toàn vẹn qua lọc thận và bài tiết trong nước tiểu, việc sử dụng gabapentin trên bệnh nhân suy thận mạn cũng cần cẩn trọng. Zand L và cộng sự, 2010, báo cáo tỉ lệ bệnh nhân có độc tính của gabapentin là 6,6% và 77,8% trên nhóm bệnh nhân có độ lọc cần thận < 90 ml/phút và nhóm phải lọc thận liên tục(18), và nồng độ gabapentin là 8.4 và 58.8 µg/mltheo thứ tự so với nhóm có độ lọc cầu thận > 90 ml/phút (5,5 µg/ml) và không có biểu hiện độc tính của gabapentin. Do đó liều gabapentin cần được giảm trên bệnh nhân suy thận. Trên bệnh nhân lớn tuổi, gabapentin cùng với nhóm chống trầm cảm 3-vòng, carbamazepine được xếp vào nhóm thuốc hàng đầu trong điều trị đau do thần kinh(6). Tóm lại kết quả nghiên cứu cho thấy cần phải sử dụng gabapentin đúng chỉ định cho điều trị động kinh và các thể đau do nguồn gốc thần kinh, không nên sử dụng gabapentin trên các thể đau do tiếp nhận. Việc sử dụng không đúng chỉ định chiếm tỉ lệ cao trong kê toa ngoại chẩn (43%) và tổn phí khoãng 160.000 VN đồng/bệnh nhân cần được hạn chế. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bennett M, Simpson K. Gabapentin in the treatment of neuropathic pain. Palliative Medicine 2004; 18: 5-11. 2. Bosboom WMJ, Vrancken AFJE, van den Berg LH, Wokke JHJ, Lannaccone ST. Drug treatment for spinal muscular atrophy types II and III. The Cochrane Library 2009, Issue 1. 3. Chronicle EP, Mulleners WM. Anticonvulsant drugs for migraine prophylaxis (Review). The Cochrane Library 2009, Issue 1 4. Dirks J, Fredensborg BB, Christensen D, Fomsgaard JS, Flyger H, Dahl JB. A randomized study of the effects of single-dose gabapentin versus placebo on postoperative pain and morphine consumption after mastectomy. Anesthesiology 2002; 97(3): 560-4. 5. Gupta P, Sturdee DW, Palin SL, Majumder K, Fear F, Marshall T, et al. Menopauseal symptoms in women treated for breast cancer: the prevalence and severity of symtoms and their perceived effects on quality of life. Climateric 2006; 9(1): 49-58. 6. Haslam C, Nurmikko T. Pharmacological treatment of neuropathic pain in older persons. Clinical Interventions in Aging 2008; 3(1): 111-120. 7. Accessed April 2004.Anon. Anticonvulsants: Pfizers pregabalin to top success of Neurontin?. Webpage: 8. 9. 10. 11. Jacox A, Carr DB, Payne R. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. Agency for Health Care Policy and Research. Rockville, Maryland: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, 1994 (March).(: AHCPR Publication No. 94-0592). 12. Marson AG, Kadir ZZ, Hutton JL, Chadwick DW. Gabapentin add-on for drug-resistant partial epilepsy (Review). The Cochrane Library 2009, Issue 4. 13. Rada G, Capurro D, Pantoja T, Corbalan J, Moreno G, Letelier LM, Vera C. Non-hormonal interventions for hot flushes in women with a history of breast cancer. The Cochrane Library 2010, Issue 9. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 415 14. Straube S, Derry S, Moore RA, Wiffen PJ, McQuay HJ. Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults. The Cochrane Library 2010, Issue 5. 15. Subramanian E, Ramaratnam S, Ranganathan LN. gabapentin monotherapy for epilepsy (Protocol). The Cochrane Library 2009, Issue 1 16. Taricco M, Adone R, Pagliacci C, Telaro E. Pharmacological interventions for spasticity following spinal cord injury. The Cochrane Library 2009, Issue 4. 17. Woolf CJ, Mannion R. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. The Lancet 1999; 353: 1959-64. 18. Zand L, McKian KP, Qian Q. Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disease: a preventable cause of morbidity. Am J Med. 2010 Apr; 123(4): 367-73.