Gãy xương và tử vong: một vấn nạn y tế cộng đồng

Gãy xương và tử vong: một vấn nạn y tế cộng đồng Nguyễn Văn Tuấn Hôm nay là ngày 20/10, Ngày Phụ nữ (Women’s Day), và cũng là ngày Loãng xương quốc tế. Chúng tôi muốn nhân dịp ngày này để nhắc một bệnh phổ biến ở giới nữ: loãng xương. Ít ai biết rằng gãy xương, một hệ quả của loãng xương, làm giảm tuổi thọ ở cả nữ và nam. Bài viết này bàn qua một số tiến bộ mới trong lĩnh vực loãng xương. Ở người cao tuổi, gãy xương do chấn thương nhẹ như trượt chân bị té ngã trong khi đi bộ thường là một hệ quả của loãng xương. Loãng xương xảy ra khi mật độ chất khoáng trong xương bị suy giảm và cấu trúc của xương bị tổn hại. Những thay đổi này xảy ra ở mức độ vi mô, không phát sinh triệu chứng, cho đến khi xương bị gãy. Tình trạng này cũng tương tự như một cấu trúc bị mục dần cho đến khi cấu trúc bị sụp. Vì thế, loãng xương thường được ví von là một “căn bệnh âm thầm”. Chính vì đặc điểm âm thầm này mà loãng xương là một trong những bệnh làm cho người cao tuổi rất quan tâm. Tuy xương nào cũng có thể bị gãy, nhưng những xương thường bị gãy là cổ xương đùi, xương chậu, xương cột sống, xương tay, và xương sườn. Theo nghiên cứu của chúng tôi ở người da trắng, cứ 2 phụ nữ ở độ tuổi 50 thì có 1 người sẽ bị gãy xương trong quãng đời còn lại. Ở Việt Nam chúng ta chưa có những dữ liệu này, nhưng nguy cơ ở người Á châu nói chung thấp hơn khoảng 30% so với người da trắng. Nguy cơ gãy xương tăng dần với độ tuổi theo cấp số nhân, và thường xảy ra ở người cao tuổi (trên 60) hay phụ nữ sau thời kì mãn kinh. Hiện nay, nước ta có khoảng 8% người trên độ tuổi 60, và con số này sẽ tăng lên 12% vào năm 2030. Điều này có nghĩa là số ca gãy xương trong cộng đồng sẽ gia tăng nhanh, và là một gánh nặng cho nền y tế nước ta. Ở Việt Nam, chúng tôi ước tính rằng mỗi năm có khoảng 102.000 nữ và 67.000 nam bị gãy xương; trong số này, số ca gãy cổ xương đùi là 19.000 nữ và 7.000 nam. Gãy xương làm giảm tuổi thọ cho bệnh nhân. Đã có khá nhiều nghiên cứu trong thời gian gần đây cho thấy những bệnh nhân bị gãy xương cột sống có nguy cơ tử vong tăng gấp 2 lần so với tỉ lệ tử vong trung bình trong dân số. Tuy nhiên, gãy cổ xương đùi là một hệ quả nghiêm trọng nhất và nguy hiểm nhất của loãng xương. Nhiều nghiên cứu trên thế giới, kể cả ở Á châu, gần đây cho thấy khoảng 20% nữ và 30% nam bị gãy cổ xương đùi chết trong vòng 1 năm sau khi xương bị gãy. Trong số này, khoảng 5% nữ và 10% nam tử vong trong khi nằm điều trị ở bệnh viện. Bệnh nhân may mắn sống sót sau biến cố gãy cổ xương đùi thi bị hạn chế đi lại, và bị nhiều biến chứng khác. Không chỉ bị hạn chế đi lại, những bệnh nhân đã bị gãy xương, nhất là gãy cổ xương đùi, thường hay bị gãy xương một lần nữa. Chính vì thế và các biến chứng đi theo gãy xương, nên chất lượng cuộc sống các bệnh nhân này bị suy giảm nghiêm trọng, có nhiều trường hợp bị trầm cảm. Thời gian tử vong ở bệnh nhân gãy cổ xương đùi hàm ý rằngthời gian lí tưởng để điều trị cho bệnh nhân gãy cổ xương đùi là năm đầu tiên, hay tốt nhất là ngay sau khi gãy xương. Cố nhiên, các bệnh gãy cổ xương đùi đều được điều trị bằng phẫu thuật trong bệnh viện, như thay thế khớp hay kết hợp xương, nhưng việc điều trị theo sau phẫu thuật cũng đóng vai trò quan trọng. Nhưng một xu hướng đáng báo động hiện nay là phần lớn bệnh nhân gãy xương không được điều trị. Thật vậy, một thực tế đáng buồn là khoảng 70% bệnh nhân bị gãy xương không hề được điều trị sau khi phẫu thuật. Ngay cả phần lớn bệnh nhân gãy cổ xương đùi sau khi được phẫu thuật cũng không được theo dõi và điều trị ! Hiện nay, những tiến bộ ngoạn mục trong thời gian 20 năm qua đã cho ra đời hàng loạt thuốc có hiệu quả giảm nguy cơ gãy xương. Những thuốc này có thể chia làm 2 nhóm chính: nhóm ức chế tế bào hủy xương và nhóm kích thích tế bào tạo xương. Trong nhóm đầu gồm có bisphosphonates (như alendronate, risedronate, zoledronate), SERM (raloxfene), calcitonin, v.v… Trong nhóm kích thích tế bào tạo xương gồm có thuốc strontium ranelate và teriparatide. Tất cả các thuốc này đều đã được thử nghiệm nhiều và có hiệu quả giảm nguy cơ gãy xương khoảng 30% đến 50%. Tuy nhiên, trong nhóm nay, chỉ có zoledronate được chứng minh là có hiệu quả giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân sau khi bị gãy xương. Một công trình nghiên cứu trên 7000 bệnh nhân loãng xương cho thấy zoledronate giảm nguy cơ gãy cổ xương đùi 41%, nhưng giảm nguy cơ gãy xương cột sống đến 70%. Tuy nhiên điều đáng chú ý là zoledronate còn giảm nguy cơ tử vong 28%. Nhưng câu hỏi đặt ra là: nếu điều trị bệnh nhân gãy cổ xương đùi ngay sau khi phẫu thuật thì hiệu quả sẽ ra sao? Một nghiên cứu trên 2100 bệnh nhân trên 75 tuổi đã có câu trả lời cho câu hỏu đó. Trong nghiên cứu này, 1065 bệnh nhân bị gãy cổ xương đùi được tiêm zoledronate trong vòng 90 ngày sau khi phẫu thuật, và một nhóm 1062 bệnh nhân bị gãy cổ xương đùi nhưng không được tiêm zoledronate. Sau gần 2 năm theo dõi, nhóm được điều trị bằng zoledronate (chỉ 1 liều một năm) giảm nguy cơ gãy xương lần thứ hai khoảng 40%, nhưng quan trọng hơn, giảm nguy cơ tử vong 30%. Nhưng phòng bệnh hơn chữa bệnh. Vấn đề quan trọng là nhận ra những cá nhân có nguy cơ cao để phòng bệnh, ngừa gãy xương. Rất may mắn là trong vòng 20 năm qua đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra nhiều yếu tố nguy cơ gãy xương. Những yếu tố này bao gồm cao tuổi, mật độ xương suy giảm, tiền sử gãy xương, tiền sử gia đình có người gãy xương, thiếu calcium, thiếu vitamin D, hay bị té ngã, hút thuốc lá (nhất là đàn ông), lạm dụng bia rượu (đàn ông), v.v… Qua những yếu tố này các nhà nghiên cứu đã phát triển một số mô hình tiên lượng để đánh giá gãy xương cho mỗi cá nhân. Các mô hình này đã được đưa lên mạng internet toàn cầu để bất cứ ai cũng có thể sử dụng được (xem Box). Tuy nhiên, các mô hình tiên lượng gãy xương thường dựa vào dữ liệu nghiên cứu trên người da trắng. Do đó, việc áp dụng các mô hình này cho người Việt Nam có thể không chính xác, bởi vì người Á châu nói chung có nguy cơ gãy xương thấp hơn người da trắng khoảng 50%. Do đó, kết quả từ các mô hình này cần phải nhân cho một hệ số 0,5 cho người Á châu. Những cá nhân có nguy cơ cao cần phải được xét nghiệm (đo mật độ xương), và nếu cần, phải được điều trị hay phòng ngừa thích hợp để giảm tình trạng gãy xương trong cộng đồng. Các website tiên lượng gãy xương Mô hình của Tổ chức Y tế Thế giới Mô hình này sử dụng 12 yếu tố nguy cơ. Người sử dụng chỉ việc nhập số liệu cá nhân, website sẽ cho kết quả tiên lượng xác suất gãy xương trong vòng 10 năm. Mô hình của Viện Garvan, Úc www.FractureRiskCalculator.com Sử dụng 5 yếu tố nguy cơ: tuổi, cân nặng, tiền sử gãy xương, chỉ số T, và tiền sử té ngã. Cũng như mô hình của WHO, mô hình này cho kết quả nguy cơ gãy xương và cổ xương đùi trong vòng 5 năm và 10 năm. Box 2. Những ca gãy cổ xương đùi nổi tiếng Mẹ nữ hoàng Anh Elizabeth, cựu tổng thống Mĩ Ronald Reagan, và đức giáo hoàng John Paul đệ nhị có cùng một bệnh trạng: loãng xương. Cả ba người cũng kinh qua một biến cố quan trọng trong đời: gãy cổ xương đùi. Mẹ nữ hoàng Elizabeth bị gãy cổ xương đùi năm 1998 (lúc 98 tuổi). Bà qua đời 2002, thọ 102 tuổi. Năm 1992, Giáo hoàng John Paul đệ nhị cũng bị gãy cổ xương đùi do một sự trượt chân nhẹ. Tuy nhiên, ông được điều trị tốt, và may mắn sống đến năm 2005. Ronald Reagan là tổng thống thứ 40 của Mĩ. Ông cũng bị gãy cổ xương đùi vì té ngã vào năm 2001 (lúc đó ông đã 90 tuổi). Sau 3 năm bị gãy xương, ông qua đời năm 2004, thọ 93 tuổi. Box 3. Xét nghiệm và điều trị Xét nghiệm mật độ xương là một phương pháp chuẩn để chẩn đoán loãng xương. Hiện nay, ở Thành phố Hồ Chí Minh, một số bệnh viện lớn có các máy DXA (dual energy X ray absorptiometry) phục vụ cho việc xét nghiệm mật độ xương một cách chính xác. Xét nghiệm mật độ xương hoàn toàn không xâm phạm hay đau đớn gì cả, bệnh nhân nằm trên giường một cách thoải mái để máy scan qua cơ thể và ước tính mật độ xương ở cổ xương đùi, xương đốt sống và xương toàn thân. Ngoài ra, máy DXA còn có thể đo lường lượng mỡ và nạc trong cơ thể để tham khảo trong việc chẩn đoán béo phì. Với những phát triển nhanh chóng của y học trong vòng 20 năm qua, ngày nay chúng ta có khá nhiều thuốc để điều trị loãng xương. Các loại thuốc này đã được phát triển chủ yếu nhằm ức chế các tế bào hủy xương hay kích thích các tế bào tạo xương. Một số thuốc thông dụng trên thị trường hiện nay là alendronate, risedronate, ibandronate, zoledronate, raloxifene, calcitonin, strontium ranelate, teriparatide, v.v… Tất cả các thuốc này đã được thử nghiệm và kết quả cho thấy giảm nguy cơ gãy xương đốt sống. Một số thuốc còn có hiệu quả giảm nguy cơ gãy cổ xương đùi. Tuy nhiên, giá cả các thuốc này có khi rất khác nhau, và việc lựa chọn thuốc tối ưu còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố lâm sàng, khoa học, và nhất là chi phí điều trị.