Glucocorticoid và rối loạn tâm thần

Glucocorticoid và rối loạn tâm thần Mặc dù đem lại những lợi ích lớn lao trong điều trị nhưng các thuốc glucocorticoid này cũng được coi là con dao 2 lưỡi do có khá nhiều tác dụng phụ nguy hiểm như gây viêm loét dạ dày tá tràng, suy giảm miễn dịch, loãng xương, đục thuỷ tinh thể, rối loạn tâm thần… Các biến chứng tâm thần kinh do glucocorticoid xảy ra khá phổ biến trong thực tế với biểu hiện hết sức phức tạp, đa dạng và khó dự đoán. Theo nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, 20 - 63% số người trưởng thành và 50% số trẻ em có sử dụng glucocoticoid đường uống hoặc tiêm truyền gặp phải các bất thường về tâm lý, hành vi hoặc rối loạn tâm thần thực sự, 6% trong đó là các biểu hiện loạn thần mức độ nặng. Khoảng 10 – 30% số bệnh nhân loạn thần do glucocorticoid có ý tưởng tự sát. Hiện nay, cơ chế gây tổn thương não dẫn đến các rối loạn tâm thần kinh của glucocorticoid còn chưa được hiểu một cách đầy đủ mặc dù khá nhiều cơ chế khác nhau đã được đề xuất. Thuốc có thể gây rối loạn tâm thần và rối loạn nhận thức. Các rối loạn tâm thần kinh do glucocorticoid có hai dạng cơ bản là rối loạn tâm thần và rối loạn nhận thức. Các biểu hiện rối loạn tâm thần thường gặp nhất là thay đổi tính tình, lo lắng, sợ hãi, kích thích, cáu bẳn, hưng phấn hoặc lãnh đạm, thờ ơ, mất ngủ, li bì, trầm cảm. Các biểu hiện này có thể xuất hiện đơn lẻ hoặc phối hợp và dễ xảy ra hơn ở những người có nhân cách tiền bệnh lý. Ở trẻ em, biểu hiện thường gặp nhất là các rối loạn hành vi như nói lắp hoặc quấy khóc. Nói chung, những bệnh nhân dùng glucocorticoid ngắn ngày thường có biểu hiện hưng cảm, kích thích, trong khi đó, những bệnh nhân điều trị dài ngày thường có xu hướng bị các triệu chứng trầm cảm. Bên cạnh các rối loạn tâm thần, các rối loạn về nhận thức được ghi nhận trong cả điều trị ngắn hạn và dài hạn với glucocorticoid. Biểu hiện thường gặp nhất là các thiếu hụt trí nhớ về ngôn ngữ hoặc lời nói, có thể xuất hiện chỉ sau dùng thuốc 4 - 5 ngày, phụ thuộc vào liều dùng và thường hồi phục sau khi ngưng thuốc. Các biểu hiện nặng hơn như mất trí nhớ liên tục hoặc cách quãng cũng được ghi nhận trong một số trường hợp. Các rối loạn nhận thức do dùng glucocorticoid được cho là có liên quan đến các tổn thương ở hồi hải mã. Liều dùng của glucocorticoid ảnh hưởng trực tiếp đến tần xuất xuất hiện của các rối loạn tâm thần kinh nhưng không ảnh hưởng đến mức độ nặng và thời gian diễn biến của triệu chứng, liều dùng càng cao (nhất là với đường tiêm truyền) thì tần suất xảy ra các tai biến này cũng càng cao. Tỷ lệ loạn thần do glucocorticoid ở nữ giới cũng cao hơn so với ở nam giới, điều này được lý giải là do những khác biệt về nội tiết giữa hai giới. Các yếu tố khác như tuổi, tiền sử bệnh tật hoặc các rối loạn tâm thần trước đây của người bệnh đều không ảnh hưởng rõ rệt đến sự xuất hiện của loại tai biến này. Năm 1930, dẫn chất đầu tiên của nhóm glucocorticoid là cortisone đã được tổng hợp, nhưng mãi đến năm 1948 mới lần đầu được sử dụng trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp. Từ đó đến nay, nhóm thuốc này đã có sự phát triển nhanh chóng về số lượng với sự ra đời của hàng chục dẫn xuất khác nhau như hydrocortisone, methylprednisolone, prednisolone, prednisone, dexamethasone, betamethasone... Hiện nay, glucocorticoid là một trong những nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trên lâm sàng, với chỉ định trong nhiều loại bệnh lý có cơ chế dị ứng, miễn dịch hoặc ác tính ở hầu hết các hệ cơ quan khác nhau trong cơ thể như thần kinh, hô hấp, tim mạch, tiêu hoá, thận tiết niệu, nội tiết, huyết học, cơ xương khớp, da liễu và mắt. Theo một số nghiên cứu ở các nước phát Về thời điểm xuất hiện, các rối loạn tâm thần kinh có thể xuất hiện ở bất cứ thời điểm nào trong quá trình điều trị glucocorticoid, thậm chí cả sau khi đã ngừng thuốc. Theo nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, 65 – 85% các trường hợp xảy ra tai biến này trong vòng 2 tuần đầu dùng thuốc. Một số loại thuốc đã được thử nghiệm tương đối thành công trong việc dự phòng các tai biến tâm thần kinh do việc sử dụng glucocorticoid kéo dài như chlorpromazine, valproic acid, gabapentin, lamotrigine và muối lithium carbonate. Để hạn chế những biến chứng nặng, thầy thuốc điều trị cần giải thích cho người bệnh và gia đình họ hiểu về các tai biến tâm thần kinh có thể xảy ra trong quá trình sử dụng glucocorticoid và khuyên họ nên thông báo cho thầy thuốc ngay khi có những biểu hiện ban đầu để có thể có những biện pháp can thiệp sớm. Môi trường sống ồn ào, căng thẳng cũng có thể làm tăng nguy cơ và mức độ của các tai biến này nên người bệnh cũng cần tránh. Loạn thần do glucocorticoid thường giảm dần và hết sau khi ngưng dùng glucocorticoid. Những bệnh nhân có sảng cấp thường hồi phục sau vài ngày, trong khi đó những bệnh nhân loạn thần thực sự thường mất một vài tuần. Các biểu hiện nặng như trầm cảm, hoang tưởng hoặc rối loạn cảm xúc hỗn hợp thường mất ít nhất 6 tuần để hồi phục. Biện pháp đầu tiên trong điều trị các rối loạn tâm thần kinh do glucocorticoid là ngưng dùng hoặc giảm liều glucocorticoid đến mức thấp nhất có thể. Cần lưu ý là việc ngưng dùng glucocorticoid đột ngột hoặc giảm liều quá nhanh có thể gây suy tuyến thượng thận cấp tính hoặc làm cho bệnh chính nặng lên, nhất là ở những bệnh nhân đang dùng glucocorticoid liều triển, khoảng 7 - 10% số bệnh nhân điều trị nội trú tại các bệnh viện có sử dụng glucocorticoid trong thời gian nằm viện. cao và kéo dài. Trong những trường hợp bệnh nhân có biểu hiện loạn thần nặng do glucocorticoid nhưng không thể ngưng dùng hoặc giảm liều glucocorticoid cần phối hợp điều trị với các thuốc tâm thần, việc lựa chọn thuốc tuỳ thuộc vào biểu hiện của loạn thần. Ví dụ, nên sử dụng các thuốc an thần không đặc hiệu như risperidone… trong những trường hợp loạn thần cấp có kích động, hưng cảm, thuốc chống trầm cảm trong những trường hợp trầm cảm do dùng glucocorticoid kéo dài…